柳博文 王寶劍 李建國 高春雨△ 高景華△ 馮敏山 李建 劉廣偉

踝關(guān)節(jié)扭傷是一種生活中最常見的損傷[1]，據(jù)文獻(xiàn)統(tǒng)計，踝關(guān)節(jié)損傷約占臨床運(yùn)動損傷的10%～30%[2]，居關(guān)節(jié)韌帶損傷的首位[3]。搖拔戳手法是清宮正骨流派手法之一，該手法通過搖晃、拔伸以及戳按三個動作起到松解肌肉韌帶痙攣、恢復(fù)踝關(guān)節(jié)的正常對位的療效且已經(jīng)過臨床試驗的驗證[4-6]。對手法進(jìn)行量化以及生物力學(xué)研究可使手法走向標(biāo)準(zhǔn)化及規(guī)范化，這既有助于手法的傳承，也有助于手法成果轉(zhuǎn)化[7]。本試驗采用自制的力學(xué)數(shù)據(jù)測量手套，研究搖拔戳手法過程中的在體力學(xué)指標(biāo)，以及受試者的個體因素對于該指標(biāo)的影響，現(xiàn)報告如下。

1 研究對象與方法

1.1 研究對象

本研究納入外側(cè)踝關(guān)節(jié)扭傷且無手法禁忌的患者60例，均來自2017年6月至2018年6月在中國中醫(yī)科學(xué)院望京醫(yī)院骨科門診就診患者。其中男45例，女15例，年齡(26.4±4.74)歲?；颊邊⑴c試驗前，需了解試驗?zāi)康?、試驗流程、注意事項及可能出現(xiàn)的風(fēng)險，并簽署知情同意書。本試驗選取具有30 a臨床手法操作經(jīng)驗的全國老中醫(yī)藥專家(孫樹椿)學(xué)術(shù)繼承人高景華主任醫(yī)師作為手法操作者。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[8]為標(biāo)準(zhǔn)：1)有明確的踝部外傷史；2)局部有明顯壓痛，足內(nèi)翻時外踝前下方有疼痛加?。?)扭傷后踝關(guān)節(jié)外側(cè)即出現(xiàn)局部疼痛、腫脹、瘀斑，關(guān)節(jié)活動受限；4)X線未見骨折、脫位等異常。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

1)符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；2)年齡在15～60歲；3)MRI顯示踝關(guān)節(jié)韌帶未完全斷裂。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

1)不符合納入標(biāo)準(zhǔn)者；2)施術(shù)部位有皮膚破損或皮膚病者；3)脊柱感染、強(qiáng)直性脊柱炎、創(chuàng)傷骨折、骨質(zhì)疏松、腫瘤、結(jié)核等；4)合并嚴(yán)重心腦循環(huán)、消化、內(nèi)分泌、造血系統(tǒng)、內(nèi)分泌及神經(jīng)系統(tǒng)疾病等內(nèi)科疾??；5)妊娠或哺乳期婦女。

1.5 方法

1.5.1搖拔戳手法操作規(guī)范[9]1)患者側(cè)臥位，傷肢在上，助手握住傷側(cè)小腿近端，勿使搖動；2)醫(yī)生兩虎口相對，雙手拇指按住外踝縫，其余四指拿住傷足，將足環(huán)轉(zhuǎn)搖晃6次；3)醫(yī)生與助手相對拔伸，并將足跖屈內(nèi)翻；4)再將足背伸外翻，雙手拇指同時向下戳按；5)最后用揉捻法，按摩舒筋(見圖1)。

圖1 搖拔戳手法操作

1.5.2主要試驗設(shè)備與軟件 硬件設(shè)備：手法力學(xué)測量手套(由中國中醫(yī)科學(xué)院中醫(yī)正骨技術(shù)實驗室與北京理工大學(xué)共同研制，見圖2)、視頻控制器、PC電腦兩臺、身高體重測量儀、皮卷尺、數(shù)據(jù)連接線。

軟件平臺：力學(xué)數(shù)據(jù)采集軟件、數(shù)據(jù)同步采集系統(tǒng)，保證了力學(xué)數(shù)據(jù)手套對搖拔戳手法操作的同步采集。

圖2 手法力學(xué)測量手套

1.5.3試驗方法 施術(shù)者佩戴手法力學(xué)測量手套，完成系統(tǒng)校準(zhǔn)后，對患者進(jìn)行3遍搖拔戳手法操作(見圖3)，每次操作均需嚴(yán)格按照搖拔戳手法操作規(guī)范進(jìn)行。操作結(jié)束后，通過試驗設(shè)備的相關(guān)記錄，選出過程完整、力學(xué)同步最為接近、數(shù)據(jù)無丟失的一組操作，將其作為最終的有效數(shù)據(jù)。

圖3 佩戴手法力學(xué)測量手套操作

1.5.4試驗觀察指標(biāo) 1)操作者觀察指標(biāo)——在體測量力學(xué)指標(biāo)：拇指、示指、中指搖法操作最大作用力，拇指、示指、中指拔伸操作最大作用力，拇指、示指、中指戳按操作最大作用力。

2)患者觀察指標(biāo)——搖拔戳手法操作影響因素：包括身高、體質(zhì)量、體質(zhì)量指數(shù)、足周徑、踝周徑。

1.5.5搖拔戳手法影響因素指標(biāo)的測量與計算方法 選取符合納入標(biāo)準(zhǔn)的踝關(guān)節(jié)扭傷患者60例，測量影響因素指標(biāo)并進(jìn)行計算，具體測量及計算流程方法如下：1)身高、體質(zhì)量的測量：采用身高體質(zhì)量測量儀現(xiàn)場測量患者的身高(cm)、體質(zhì)量(kg)，需測量2次，取平均值。2)足周徑、踝周徑的測量：測量時，患者取坐位，足部放松。用皮卷尺水平繞跟骨結(jié)節(jié)前10 cm處測量足周徑(cm)，用皮卷尺繞過內(nèi)外踝前下緣及跟骨結(jié)節(jié)上端測量踝周徑(cm)[10]，足周徑和踝周徑均需測量2次，取平均值。3)體質(zhì)量指數(shù)計算公式：體質(zhì)量指數(shù)(BMI)=m(體質(zhì)量,kg)/h2(身高2,m2)。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 一般資料

納入外側(cè)踝關(guān)節(jié)扭傷的患者60例，其中男45例，女15例，最大年齡47歲，最小年齡18歲，平均年齡(26.4±4.74)歲；最大體質(zhì)量93 kg，最小體質(zhì)量44 kg，平均體質(zhì)量(70.56±12.78)kg；最大身高189 cm，最小身高156 cm，平均(174.68±9.34)cm；患病時間1個月～5 a不等。

2.2 搖拔戳手法操作各手指作用力特點及比較

如圖4及表1所示：1)搖法過程為ab段及cd段，圖形類似正弦波，富有節(jié)奏性、均勻性，且每次搖法操作的圖形形態(tài)基本一致。拔伸戳按過程為bc段及cd段，第一條代表曲線拔伸過程，第二條代表戳按過程，兩次拔伸戳按過程圖形形態(tài)基本一致。2)手法操作過程中拇指的作用力最大，示指及中指作用力次之，無名指及小指作用力極其微小。此外，在代表搖法的作用力曲線上，當(dāng)代表拇指搖法的作用力曲線處于波峰時，代表示指、中指搖法的作用力曲線處于波谷，代表示指、中指搖法的作用力曲線處于波峰時，代表拇指搖法的作用力曲線處于波谷。從代表拔伸戳按的作用力曲線上可以看出，拇指代表拔伸的曲線波峰低于戳按，而示指代表拔伸的曲線波峰高于戳按，中指代表拔伸的曲線和代表戳按的曲線無明顯差別。

2.3 在體測量力學(xué)指標(biāo)與患者個體特征的相關(guān)性

如表2所示，經(jīng)全回歸enter分析，拇指、示指、中指搖法最大作用力與患者個體特征的相關(guān)系數(shù)R值分別為0.475、0.516、0.406，因此具有相關(guān)性。然后對患者個體特征進(jìn)行逐步stepwise分析，拇指、示指、中指搖法最大作用力中體質(zhì)量P值分別為0.012、0.006、0.005，均小于0.05，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，而身高、BMI、足周徑、踝周徑在拇指、示指、中指搖法最大作用力中的P值均>0.05。因此，拇指、示指、中指在搖轉(zhuǎn)踝部時的最大作用力均與患者體質(zhì)量有相關(guān)性，說明體質(zhì)量是搖拔戳手法操作中搖法作用力大小的重要影響因素。

圖4 兩次搖拔戳手法操作的手指作用力-時間曲線圖

表1 搖拔戳手法操作過程中各手指最大作用力

表2 搖拔戳手法在體力學(xué)參數(shù)的多元回歸分析

2.4 其他參數(shù)與患者個體特征相關(guān)性

其他參數(shù)(拇指、示指、中指拔伸操作最大作用力，拇指、示指、中指戳按操作最大作用力)經(jīng)多元線性回歸分析，回歸方程結(jié)果均不成立，表明本試驗選取的患者個體特征指標(biāo)與拇指、示指、中指在拔伸和戳按過程中的最大作用力均無顯著相關(guān)性。

3 討論

3.1 搖拔戳手法在體力學(xué)研究的意義

作為一種復(fù)合整復(fù)手法，搖拔戳手法學(xué)習(xí)難度較大，初學(xué)者需要花費(fèi)大量時間探索，臨床推廣應(yīng)用存在難度。李正言等[11]對4名高年資和4名低年資的男性醫(yī)師進(jìn)行頸部定點定向扳法的力學(xué)參數(shù)研究，發(fā)現(xiàn)高年資醫(yī)師在預(yù)加載力、峰值力和扳動力上均高于低年資醫(yī)師，低年資醫(yī)師手法操作的扳動時間長于高年資醫(yī)師。可見手法力學(xué)量化研究可以對年輕醫(yī)生和高年資醫(yī)生的差異性進(jìn)行客觀性評價，發(fā)現(xiàn)年輕醫(yī)生手法操作的不足，縮短手法掌握的時間。另外，熟練者在評價自我手法優(yōu)劣時多是以患者的臨床療效進(jìn)行判斷，缺乏客觀的評價指標(biāo)。手法力學(xué)特點的研究也提供了手法的參數(shù)范圍，可以避免因手法力量不夠而達(dá)不到治療效果[12]。因此，將手法操作轉(zhuǎn)化為一系列具備標(biāo)準(zhǔn)化、數(shù)量化特點的力學(xué)指標(biāo)，可以對手法優(yōu)劣進(jìn)行客觀評價，這對于搖拔戳手法的經(jīng)驗傳承、應(yīng)用推廣及療效的提高具有極為重要的意義。

3.2 搖拔戳手法操作影響因素研究的意義

在臨床中有經(jīng)驗的醫(yī)師會根據(jù)患者自身情況調(diào)整手法操作，以取得理想的治療效果。因此，施術(shù)者在量化手法操作的基礎(chǔ)上再把患者自身相關(guān)影響因素納入研究，將使得手法的研究結(jié)果更貼近臨床實際[13]。王寬等[14]認(rèn)為研究同一臨床醫(yī)師的發(fā)力大小與不同受試者的關(guān)系有助于總結(jié)該手法的發(fā)力特點，有利于臨床教學(xué)及手法的安全性控制，故本研究將固定手法操作者因素作為實驗中的重要環(huán)節(jié)。結(jié)合試驗設(shè)備及研究指標(biāo)，本研究選取了易于量化且相對穩(wěn)定的影響因素(患者的身高、體質(zhì)量、體質(zhì)量指數(shù)、踝周徑、足周徑)進(jìn)行研究。

3.3 本次試驗的數(shù)據(jù)分析

本試驗清晰呈現(xiàn)了搖拔戳手法操作手指作用力-時間曲線圖，結(jié)合該曲線圖的特征可知，手法操作過程中拇指為主要施力者，示指、中指為次要施力者，且大小相當(dāng)，無名指及小指僅是輔助托起踝部。結(jié)合搖法曲線正弦波的特點，可知搖法需要拇指與示指、中指交替用力，使腳踝均勻搖動。根據(jù)拔伸到戳按的特點，即拇指施力的總體趨勢為由小變大，而示指則為由大變小，中指的變化趨勢不明顯。故在拔伸時，拇指、示指、中指均需充分發(fā)力，增加踝關(guān)節(jié)間隙；戳按時，則需要保證拇指戳按時的力度，這有利于促進(jìn)踝關(guān)節(jié)錯縫筋的歸位，示指、中指位于拇指對側(cè)，可以起到類似杠桿的作用，輔助拇指戳按。綜上所述，搖拔戳手法在具體操作過程中拇指、示指、中指協(xié)同用力，并有規(guī)律性的變化。

通過多元線性回歸分析發(fā)現(xiàn)，體質(zhì)量可作為搖拔戳手法操作中搖法作用力大小的影響因素，該結(jié)論表明施術(shù)者在進(jìn)行搖拔戳手法操作時，要根據(jù)患者的體質(zhì)量適時調(diào)整搖法時各手指的作用力大小，保證對于不同病人均能達(dá)到錯縫筋歸位的效果。

本試驗存在影響因素與在體力學(xué)參數(shù)間的相關(guān)系數(shù)較低的問題，考慮有如下原因：1)本試驗樣本含量較小，對統(tǒng)計分析造成一定影響。2)基于試驗設(shè)備、軟件建立起來的搖拔戳手法模型不能完全模擬真實操作，可能導(dǎo)致相關(guān)系數(shù)偏低。3)由于僅選取了易于量化且相對穩(wěn)定的影響因素，可能存在未納入的其他影響因素，因而無法建立更有意義的回歸方程。

因此，今后的研究中應(yīng)對其他患者因素(性別、踝關(guān)節(jié)扭傷的程度、病程、患者足踝部的軟組織張力等)及非患者因素(同一操作者的個體特征、操作習(xí)慣，不同操作者等)進(jìn)一步研究，改進(jìn)相關(guān)的試驗設(shè)備，擴(kuò)大樣本量，從而真正地、完整地挖掘出搖拔戳手法操作的影響因素，為搖拔戳手法的經(jīng)驗傳承、應(yīng)用推廣及療效的提高奠定堅實基礎(chǔ)。