唐俊華 金國棟 曾永文 楊賀 謝仁鵬

取第二趾移植再造手指是一種較早且較經典的術式，但由于手和足生物力學、運動學特性有所區(qū)別，跖趾關節(jié)的解剖結構也不一樣，足趾的運動主要是背伸，其中屈曲30°～40°，背伸50°～60°。手指的功能是需要屈曲活動范圍大而背伸小，為解決這一難題，研究者提出了不同的手術方式，如跖骨頭旋轉90°法[1]、跖骨頭截骨法[2]、跖骨頭軟骨下弧形截骨法[3]、跖趾關節(jié)倒置[4]等。2014年6月至2019年6月本院對16例18指拇手指缺損病例取第二趾移植再造，術中采取跖骨頭楔形合頁截骨及處理相應關節(jié)附件，術后取得較滿意療效。

1 臨床資料

本組共16例18指，其中男12例14指，女4例4指；年齡19～45歲，平均32歲；拇指Ⅳ度缺損7指、Ⅴ度缺損6指，示指Ⅴ度缺損2指、Ⅵ度缺損2指，中指Ⅵ度缺損1指；16例18指均急診手術；隨訪6～36個月，平均10.2個月。

2 方法

2.1 手術方法

手部受區(qū)徹底清創(chuàng)，反復沖洗，標記出主要血管神經，分辨出肌腱、大魚際肌、手部蚓狀肌，評估骨質及肌腱皮膚缺損情況。供區(qū)按受區(qū)情況設計切取第二趾(拇指取對側，示中指取同側)攜帶跖趾關節(jié)，若皮膚軟組織缺損較多，可同時攜帶足背皮瓣。切取時分辨出跖背動脈、跖底動脈、趾底神經、皮下靜脈并標記。常規(guī)切下第二趾后于跖骨頭跖側面剝離跖板，使跖趾關節(jié)背側脫位，暴露跖骨頭跖面及側面，用微型鋸片在跖側做一倒V楔形合頁截骨(見圖1a，d，e)，截骨角度30°～45°，注意保護好側副韌帶，背側骨皮質不要鋸斷，移除所截的三角形骨塊后將跖骨頭遠端屈曲翻轉30°～45°與近端對合，1.0 mm克氏針交叉內固定(見圖1b)。在保留完整關節(jié)囊面的情況下削薄跖板，必要時可切除部分屈肌腱鞘管，調整張力使跖趾關節(jié)屈曲可達90°(見圖1c)，將跖板近端止點重建(穿骨固定)在跖骨底相應位置。再按再造手術常規(guī)固定骨質、肌腱、血管、神經。其中拇指應將大魚際肌各止點縫合于關節(jié)相應附件處，示、中指應重建蚓狀肌功能[6]。術后常規(guī)抗炎、抗凝、抗痙攣治療，術后2周開始適當被動功能鍛煉，術后6周拍片復查骨折愈合后取出內固定，在康復師的指導下進一步功能鍛煉。

圖1 手術示意圖1

2.2 典型病例

患者1，男，34歲，沖床壓傷左拇指，左拇指Ⅴ度缺損，急診行攜帶跖趾關節(jié)的右側第二趾游離移植再造拇指術，術中采取跖骨頭楔形合頁截骨，跖板部分切除(修薄處理)，再將跖板近端止點重建，使跖趾關節(jié)屈曲達90°，術后功能恢復良好，見圖2。

圖2 手術示意圖2

患者2，男，41歲，沖床壓傷左拇指，左拇指Ⅴ度缺損，急診行攜帶跖趾關節(jié)的右側第二趾游離移植節(jié)段性再造拇指術(保留原拇指末節(jié)指體的節(jié)段性再造)。術中跖趾關節(jié)移植行節(jié)段性再造時，按本文手術方法處理，取得良好功能，見圖3。

3 結果

16例18指中有1指出現靜脈危象，指背少許水泡，予換藥拆除部分縫線處理后好轉，最終18指均成活。按中華醫(yī)學會手外科學會上肢部分功能評定試用標準進行評定[7]，優(yōu)12指，良5指，差1指。

4 討論

4.1 應用解剖

第二跖趾關節(jié)是一杵臼關節(jié)，跖骨頭呈類似橢圓性，關節(jié)面分前上、前方、前下三部分，關節(jié)附件主要有跖板、側副韌帶、關節(jié)囊。跖板是由纖維軟骨、Ⅰ型膠原組成，類似膝關節(jié)半月板[8]，跖板近端源于跖骨頸跖面松弛和脆弱的滑膜，引起跖趾關節(jié)背伸角度明顯增大[8]，跖板質地硬，跖屈時有部分阻擋作用，側副韌帶呈扇形，結合跖骨頭背側小跖側大的特點也限制關節(jié)跖屈，最終跖趾關節(jié)活動范圍跖屈30°～40°，背伸50°～60°。雖跖趾關節(jié)的總活動度約90°(類同于掌指間關節(jié))，但在直接移植再造手指術中，明顯呈現出跖屈不足、背伸多余的現象。

4.2 手術注意事項

1)設計截骨約30°～45°，過小可能關節(jié)跖屈改善不明顯，過大則可能損傷側副韌帶或關節(jié)面。2)背側骨皮質不能截斷，只作合頁截骨，不破壞背側骨膜軟組織，保證跖骨頭血供，避免跖骨頭壞死、骨關節(jié)炎。3)為避免術后關節(jié)僵硬，可予1.0 mm克氏針交叉內固定或鋼絲內固定(不固定跖趾關節(jié))，傾向于克氏針交叉內固定(固定可靠[9])。4)切除部分跖板時，應切其跖面及部分趾屈肌腱鞘管，避免切除關節(jié)囊側，因為關節(jié)囊側伴有部分滑膜組織[10]，可保證關節(jié)囊的完整性。5)跖板近端應固定在跖骨跖面，調整好跖趾關節(jié)的活動度，使其能屈曲90°且背伸小于20°。6)跖骨頭合頁截骨固定后，側副韌帶相對松弛，可不必緊縮，術后瘢痕愈合及側副韌帶相對攣縮最終會使關節(jié)穩(wěn)定。7)掌指關節(jié)屈曲原動力是內在肌，故最后應將手內在肌(大魚際肌、蚓狀肌)與移植趾的相應結構縫合，重建蚓狀肌恢復跖趾關節(jié)屈曲動力[11]。

圖3 手術示意圖3

4.3 該術式的優(yōu)缺點

優(yōu)點：1)有效的將跖趾關節(jié)活動范圍向跖側旋轉了40°～50°，可明顯改善跖趾關節(jié)的有效屈曲活動度，移植再造后功能良好。2)楔形合頁截骨保留跖骨頭部分血供，利于骨愈合，避免跖骨頭壞死，避免骨關節(jié)炎。3)可不過關節(jié)內固定，利于早期功能鍛煉避免關節(jié)僵硬。4)重建跖板，使得移植再造后的指體關節(jié)更穩(wěn)定。

缺點：對術中器械及操作要求高，截骨需精細，易切斷背側骨皮質，易損傷側副韌帶，同時要求術者有較扎實的顯微外科技術。

綜上所述，在游離第二趾移植再造手指術中楔形合頁截骨能明顯改善再造手指關節(jié)活動度，是提高再造手指功能的一種好方法。