馬杰 趙曙光 張文立 高偉年 于丁 陳子英

心臟瓣膜疾病尤其是二尖瓣病變，往往繼發(fā)心房顫動、左心房血栓形成、栓子脫落可導(dǎo)致栓塞等并發(fā)癥[1,2]，有研究報道在二尖瓣手術(shù)中有40%～60%的患者可以合并心房顫動[3]。對于心房顫動的外科治療，人們從未停止過對其探索，手術(shù)方式也經(jīng)歷了不斷改進(jìn)和完善。迷宮手術(shù)(Cox maze)是外科治療心房顫動的公認(rèn)術(shù)式[4]，目前Cox maze術(shù)式經(jīng)歷了Ⅰ～Ⅳ型的不斷改良， 其中以“切+縫”為基礎(chǔ)的 Cox maze Ⅲ型手術(shù)治療心房顫動的治愈率高達(dá) 90%以上，是公認(rèn)的治療心房顫動的金標(biāo)準(zhǔn)[5]。然而針對Cox maze Ⅲ型手術(shù)的耗時長及潛在心肌損傷以及因此誘發(fā)的炎癥“風(fēng)暴”研究甚少，目前射頻消融Cox maze Ⅳ型手術(shù)已在國內(nèi)外絕大部分心臟中心常規(guī)開展[6]。鑒于近年微創(chuàng)瓣膜手術(shù)下簡化左側(cè)射頻消融(mini maze)治療房顫取得了良好效果[7]，本研究采用“切+縫”為主的方式開展簡化左側(cè)maze Ⅲ (SLM Ⅲ)型手術(shù)與射頻Cox maze Ⅳ(CM Ⅳ) 型手術(shù)進(jìn)行比較，重新評估SLM Ⅲ型手術(shù)的安全性及心肌損傷和炎性因子水平，為外科提供更多的治療選擇。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年1月至2018年7月我院風(fēng)濕性二尖瓣病變合并房顫的患者21例，術(shù)中二尖瓣置換手術(shù)同時實施了SLMⅢ型手術(shù)，同期1∶1篩選出臨床資料較匹配23例患者行CMⅣ型手術(shù)，2組患者均經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)并簽署患者知情同意書。入組標(biāo)準(zhǔn)：風(fēng)濕性二尖瓣病變合并心房顫動，手術(shù)由同一術(shù)者完成。出組標(biāo)準(zhǔn)：聯(lián)合瓣膜病變，合并冠心病，合并先天心心臟畸形，合并感染心內(nèi)膜炎。依據(jù) 24 h動態(tài)心電圖確診心房顫動。陣發(fā)性心房顫動與持續(xù)性房顫的時間界限為7 d，心房顫動持續(xù)時間超過1年者定義為慢性持續(xù)性房顫。超聲心動圖檢測二尖瓣狹窄或關(guān)閉不全程度、左心房內(nèi)徑(LAD)、左心室舒張末期內(nèi)徑(LVEDD)、左心室收縮末期內(nèi)徑(LVESD)、左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)。冠脈CTA及冠脈造影排除冠心病。見表1。

表1 2組患者臨床資料一般資料

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 SLM Ⅲ型手術(shù):患者靜吸復(fù)合麻醉，雙腔氣管插管。胸部正中切口。采用淺低溫(32～34℃)體外循環(huán)下上下腔及升主動脈引流與灌注。20 min冷血順行灌注行心肌保護(hù)1次。充分房間溝、上下腔靜脈心包反折，上下腔及橫竇套帶便于牽拉顯露。SLM Ⅲ型手術(shù)線路如下：于房間溝后方約1～2 cm切開左心房側(cè)壁，向下延伸至距二尖瓣環(huán)2～3 cm，向上延伸切口至上腔靜脈后方(線路1)。于距離二尖瓣環(huán)2～3 cm延伸做杯狀切口至左心耳部(線路2)。濕紗布包裹牽拉心臟暴露并切除左心耳，切斷mashall韌帶，帶氈片3-0prolene線褥式縫合對齊并固定切口位置(線路3)，牽拉橫竇套帶做左心房頂至上腔靜脈后方切口(線路4)。至此完成了包括雙側(cè)肺靜脈及左心房后壁的左心房大部環(huán)形隔離，采用單極射頻消融線路2至二尖瓣環(huán)之間的左心房峽部(線路5)，應(yīng)用3-0 prolene在牽拉暴露下連續(xù)縫合各切口，要求縫合均勻、抽緊縫線以防切口滲血。術(shù)畢常規(guī)于右心室表面安置心臟起搏導(dǎo)線。見圖1。

圖1 SLM Ⅲ型手術(shù)示意圖及操作步驟；LAA=左心耳；Mitral valve=二尖瓣；LSPV=左上肺靜脈；LLPV=左下肺靜脈；RSPV=右上肺靜脈；RLPV=右下肺靜脈；A SLM Ⅲ型手術(shù)示意圖；B 心臟游離暴露； C 左心耳切除；D 縫閉切口

1.2.2 CM Ⅳ型手術(shù):患者平臥位正中開胸，建立體外循環(huán)后阻斷上下腔靜脈，CM Ⅳ型手術(shù)分左右雙側(cè)心房操作，右側(cè)心房消融及切口路線包括，垂直于右側(cè)房室溝三尖瓣前葉瓣環(huán)2～3點位置做一斜切口，該切口距離瓣環(huán)約1.5 cm, 采用單極消融筆進(jìn)行補(bǔ)充消融，該切口下端越過界嵴。應(yīng)用雙極射頻消融鉗分別消融上下腔靜脈，切除右心耳，經(jīng)心耳向斜切口的游離壁消融，距離切口約2 cm。經(jīng)右心耳底部向三尖瓣環(huán)9∶00～10∶00雙極消融，單極補(bǔ)充消融。左側(cè)消融路線包括，游離并切開房間溝，游離下腔靜脈心包反折，雙極射頻分別消融右側(cè)及左側(cè)肺靜脈，消融左心耳基底部，經(jīng)房間溝入路經(jīng)左房峽部向二尖瓣后瓣環(huán)(p2-p3交界)消融，經(jīng)房間溝入路向左側(cè)做左心房峽部消融，與左側(cè)肺靜脈消融路線融合。經(jīng)房間溝入路經(jīng)左心房頂向左側(cè)消融，與左側(cè)左心耳消融路線融合[8]。

1.3 術(shù)后觀察指標(biāo)及隨訪

1.3.1 術(shù)后處理:術(shù)后常規(guī)重癥監(jiān)護(hù)及人工呼吸機(jī)輔助呼吸，持續(xù)監(jiān)測心率，根據(jù)需要行心室起搏。根據(jù)血流動力學(xué)監(jiān)測適當(dāng)應(yīng)用血管活性藥物及膠體，所有患者術(shù)后均胺碘酮口服或靜脈泵入控制心率及心律，如出現(xiàn)快速房性心律，微量泵靜脈泵入胺碘酮 300～600 mg/d，進(jìn)食后改口服200 mg，1～3次/d，口服3個月。此后根據(jù)復(fù)查心電圖結(jié)果，對于轉(zhuǎn)為正常竇性心律患者使用胺碘酮計量逐漸減少?；謴?fù)竇性心律或心率<60次/min時，停用胺碘酮；如出現(xiàn)嚴(yán)重心律過緩或結(jié)性心律時啟用臨時起搏器起搏，恢復(fù)竇性心律后停用。對于瓣膜修復(fù)或生物假體置換的患者，術(shù)后使用華法林抗凝6個月;對于機(jī)械瓣膜置換的患者， 終生使用華法林抗凝治療。INR目標(biāo)范圍為2.0～2.5。

1.3.2 術(shù)后監(jiān)測指標(biāo)：術(shù)中體外循環(huán)(CPB)時間、主動脈阻斷時間、心臟復(fù)跳及ICU監(jiān)護(hù)期間心律情況，術(shù)后24 h心包縱膈引流量，開胸探查止血等并發(fā)癥，呼吸機(jī)輔助時間，ICU停留時間，臨時起搏情況，、胺碘酮應(yīng)用情況、總住院時間。術(shù)后1～3個月分別對患者進(jìn)行隨訪。隨訪內(nèi)容包括體格檢查、超聲心動圖和24 h Holter 監(jiān)測。心房顫動復(fù)發(fā)定義為任何持續(xù)超過30 s的心房顫動或房性快速性心律失常發(fā)作，出現(xiàn)癥狀和(或)24 h Holter記錄檢測到。術(shù)后的不同時期采用放射免疫法測定血清IL-6及cTnI含量，由雅培AEROSET全自動生化分析儀測定。

2 結(jié)果

2.1 總體圍術(shù)期情況 SLM Ⅲ組與CM Ⅳ組比較，CPB時間和主動脈阻斷時間均明顯增加，有統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.01)。術(shù)后24 h引流液量、人工呼吸機(jī)輔助時間、ICU 監(jiān)護(hù)時間、臨時起搏及胺碘酮應(yīng)用比例、并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。44例患者均接受了二尖瓣置換同期行SLM Ⅲ或CM Ⅳ術(shù)，其中38例機(jī)械瓣置換，6例生物瓣置換。術(shù)后3例患者(6.9%)行二次開胸止血手術(shù)，出血原因均非迷宮切口所致。43例患者無術(shù)后死亡，發(fā)生低心排血量綜合征5例(11.6%)，發(fā)生肺炎4例(9.3%)。術(shù)后無患者早期卒中發(fā)生。27例患者(62.8%)在術(shù)后1周內(nèi)需要臨時起搏，出院時不需使用永久起搏器。見表2。

表2 圍朮期及隨訪結(jié)果對比

2.2 2組竇性心律恢復(fù)率情況比較 竇性心律恢復(fù)率：SLM Ⅲ 組術(shù)后24 h為 61.9%，出院時竇性心律分別為 76.2%,3個月隨訪為81%。CM Ⅳ 組術(shù)后24 h為60.9%，出院時竇性心律分別為65.2%,3個月隨訪為73.9%。2組術(shù)后24 h竇性心律恢復(fù)率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，出院時及術(shù)后3個月2組竇性心律恢復(fù)率差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)后24 h未恢復(fù)竇性心律的患者中SLM Ⅲ組1例為陣發(fā)性房顫，4例為持續(xù)性房顫，3例為結(jié)性心律，CM Ⅳ組1例為陣發(fā)性房顫，3例為持續(xù)性房顫，5例為結(jié)性心律。3個月隨訪時SLM Ⅲ組有4例恢復(fù)竇性心律，CM Ⅳ組有3例恢復(fù)竇性心律。術(shù)后房顫患者均口服胺碘酮治療，術(shù)后3個月內(nèi)均無死亡病例。

2.3 2組術(shù)后cTnI含量比較 SLM Ⅲ組患者術(shù)后血清cTnI快速增長，術(shù)后24 h達(dá)到高峰，考慮與SLM Ⅲ術(shù)中大量左房壁心肌組織被切割有關(guān)，24 h后cTnI含量逐漸下降，至術(shù)后1周左右基本恢復(fù)正常。CM Ⅳ組患者術(shù)中采用射頻熱能消融心房壁組織，心房肌肉熱損傷達(dá)到隔離效果，熱損傷也造成了血清cTnI的升高，但明顯低于SLM Ⅲ組血清cTnI含量，2組患者cTnI差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。見圖2，表3。

圖2 2組患者術(shù)后血清cTnI變化圖

表3 2組患者術(shù)后不同時間點血清cTnI含量

2.4 2組術(shù)后血清IL-6含量對比 IL-6是反映機(jī)體炎癥水平的重要因子，SLM Ⅲ較CM Ⅳ型手術(shù)需要較長的體外循環(huán)時間，SLM Ⅲ組主動脈平均阻斷97.6 min,心肌及組織的灌注不良導(dǎo)致IL-6等炎性因子釋放，術(shù)后早期(24 h)SLM Ⅲ組患者IL-6含量快速增長并達(dá)到高峰，隨后逐步下降，術(shù)后1周SLM Ⅲ組患者血清IL-6含量依然維持在較高水平。CM Ⅳ組患者血清IL-6峰值濃度明顯低于SLM Ⅲ組，在術(shù)后1周基本恢復(fù)正常水平，2組患者術(shù)后血清IL-6含量差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見圖3，表4。

圖3 2組患者術(shù)后血清IL-6變化圖

表4 2組患者術(shù)后血清IL-6變化圖

3 討論

據(jù)統(tǒng)計外科收治的風(fēng)濕性二尖瓣病變患者中合并房顫者占半數(shù)以上，風(fēng)濕性病變是反復(fù)的風(fēng)濕性炎癥導(dǎo)致瓣膜增厚、鈣化、交界黏連，從而導(dǎo)致瓣膜狹窄，進(jìn)一步引起壓力-容量超負(fù)荷相關(guān)的心房結(jié)構(gòu)改變，產(chǎn)生異位起搏點和單向傳導(dǎo)阻滯，并產(chǎn)生折返回路，從而導(dǎo)致心房顫動。如房顫未能有效治療，可增加死亡率和并影響遠(yuǎn)期預(yù)后[9]。但目前外科醫(yī)生實施的房顫治療比例不容樂觀，CM Ⅳ型手術(shù)繁雜的手術(shù)線路及低成功率伴高額費用成為推廣外科房顫治療的障礙，甚至有學(xué)者對無差別化采用CM Ⅳ的手術(shù)治療房顫提出質(zhì)疑[10]。對于以二尖瓣病變?yōu)榛A(chǔ)的房顫，多合并左房的擴(kuò)大及心房肌電生理的重構(gòu)，及房顫維持最關(guān)鍵的折返性徑路多存在于左肺靜脈及左心房后壁[11]。鑒于此本研究采用SLM Ⅲ型手術(shù)來代替復(fù)雜的傳統(tǒng)迷宮Ⅲ型手術(shù)，大幅減少手術(shù)操作難度及風(fēng)險，以CM Ⅳ 型手術(shù)病例作為對照，探究SLM Ⅲ型手術(shù)的安全性、有效性及臨床推廣價值。

研究發(fā)現(xiàn)SLM Ⅲ較CM Ⅳ組在體外循環(huán)時間和主動脈阻斷時間明顯增加，主動脈阻斷時間平均延長27 min,CPB時間平均延長44 min,然而在在現(xiàn)有體外循環(huán)轉(zhuǎn)流水平和充分的心肌保護(hù)下，這一事件對患者術(shù)后并發(fā)癥、呼吸機(jī)輔助時間、ICU 停留時間、24 h心包縱隔引流量、總住院時間等圍朮期指標(biāo)均無明顯差異，說明SLM Ⅲ采用切+縫的方式來代替射頻消融所付出的代價是可以接受的。CM Ⅳ手術(shù)中在消融鉗鉗夾時，常需鉗夾6～8次，每次2 min，同樣也消耗了較多的主動脈阻斷時間。然而在房顫發(fā)生的最關(guān)鍵部位的左房部位CM Ⅳ的線路透壁性不及SLM Ⅲ手術(shù)。隨著手術(shù)經(jīng)驗的積累，手術(shù)技巧的不斷提高，這一術(shù)式對外科醫(yī)生將不再具有難度，傳統(tǒng)的認(rèn)為“切+縫”的房顫迷宮手術(shù)“危險”的觀點需改變。

通常認(rèn)為SLM Ⅲ型手術(shù)切口多，加之體外循環(huán)時間長，造成機(jī)體炎癥因子大量釋放，本研究SLM Ⅲ組患者術(shù)后IL-6含量明顯高于CM Ⅳ 組，而左側(cè)心房組織的廣泛切割，造成心房肌組織損傷，cTnI大量釋放入血，因此SLM Ⅲ型手術(shù)較CM Ⅳ型手術(shù)損傷更重，對患者術(shù)后早期康復(fù)有一定影響，對凝血纖溶系統(tǒng)消耗大，24 h引流量必然大幅增加[12]。但研究發(fā)現(xiàn)2組24 h引流液量和二次止血發(fā)生率無統(tǒng)計學(xué)差異。我們認(rèn)為術(shù)中嚴(yán)格的縫合技術(shù)是預(yù)防出血的關(guān)鍵。SLM Ⅲ的核心技術(shù)是心房的切開與縫合，本組的經(jīng)驗是充分游離上、下腔及橫竇等部位的心包反折來牽拉暴露，左房壁切開部位解剖關(guān)系的準(zhǔn)確對位及均勻嚴(yán)密的房壁全層縫合，薄弱處可墊以心包條加固。2組術(shù)后發(fā)生結(jié)性心律或各種形式的房室傳導(dǎo)阻滯，甚至安裝永久起搏器方面統(tǒng)計并無明顯差異，但也有學(xué)者認(rèn)為CM Ⅳ在右心房的操作經(jīng)線過多導(dǎo)致其發(fā)生Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯及安裝永久起搏器的概率高于單側(cè)左心房消融[13-15]。

SLM Ⅲ組和CM Ⅳ 組術(shù)后竇性心律恢復(fù)率均超過60%， 且差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，在出院時及術(shù)后3個月隨訪發(fā)現(xiàn)，SLM Ⅲ組竇性恢復(fù)率高于和CM Ⅳ組，術(shù)后3個月，SLM Ⅲ組竇性恢復(fù)率可高達(dá)81%。分析SLM Ⅲ手術(shù)失敗比例發(fā)現(xiàn)，4例患者均合并右心房明顯增大，2例行三尖瓣成型手術(shù)，1例合并左房血栓，考慮風(fēng)濕性二尖瓣病變隨著疾病的病程發(fā)展，由單純左心房擴(kuò)大受損發(fā)展為雙側(cè)心房增大，進(jìn)而右心房心肌電生理的重構(gòu)形成右房折返性徑路而參與房性心律失常的形成[16,17]，因此對于該類患者單純的左側(cè)心房隔離已不能完全阻斷房顫的發(fā)生。臨床上對于實施SLM Ⅲ型手術(shù)在手術(shù)適應(yīng)癥和患者選擇方面需嚴(yán)格把關(guān)。

迷宮手術(shù)以恢復(fù)正常竇性心律和左心房收縮功能為主要目標(biāo)，本研究發(fā)現(xiàn)SLM Ⅲ組和CM Ⅳ 組患者均獲得了超過80%的轉(zhuǎn)竇律，這一結(jié)果與其他文獻(xiàn)報道的70%～95%[18,19]相似，雖然竇性心律回復(fù)率尚令人滿意，但并不是所有的竇性心律都可以伴隨有效的左心房收縮，，本研究發(fā)現(xiàn)術(shù)后患者左心房收縮功能恢復(fù)并不理想，出院時2組患者經(jīng)超聲心動圖判斷具有左心房收縮功能的不足10%， 術(shù)后3個月隨訪該結(jié)果有所提升。有研究認(rèn)為迷宮術(shù)后左心房收縮功能為一個動態(tài)提高的過程，直到術(shù)后1年后，竇性心律和左心房收縮共存的一致性才較好，這可能與心房壁肌肉重構(gòu)過程有關(guān)[20,21]。需要注意的是本研究隨訪時間尚短，SLM Ⅲ型手術(shù)對左心房進(jìn)行大量切割必然形成心房瘢痕組織，大量的瘢痕組織是否對左心房遠(yuǎn)期的射血功能形成影響仍待觀察。

總之，SLM Ⅲ型手術(shù)與 CM Ⅳ 型手術(shù)比較，近期增加了體外循環(huán)時間和主動脈阻斷時間，造成了機(jī)體炎性內(nèi)環(huán)境的形成，但尚未發(fā)現(xiàn)圍朮期不良事件，且竇性心律恢復(fù)率更高。因此，在嚴(yán)格把握適應(yīng)癥的前提下，SLM Ⅲ型手術(shù)是治療風(fēng)濕性二尖瓣病變伴發(fā)心房顫動的安全、經(jīng)濟(jì)且有效的方法。