王榮霞 尹會(huì)文 王秋菊 劉文霞

隨著人們生活水平的提高，鼾癥、慢性鼻炎、鼻竇炎成為一種常見病，并且患者越來(lái)越多[1,2]。藥物治療雖短期療效佳，但是長(zhǎng)期使用后容易引起藥物依賴性、藥物性鼻炎。此類疾病影響了人們的睡眠質(zhì)量，影響人們的生活及工作，甚至引起交通事故、工傷事故的發(fā)生，心腦疾病的發(fā)病率也增加，嚴(yán)重時(shí)引起猝死，給社會(huì)帶來(lái)負(fù)面影響，嚴(yán)重影響了患者的身心健康和生活質(zhì)量，并給家庭及社會(huì)帶來(lái)嚴(yán)重危害[3,4]。盡可能提高患者的生活質(zhì)量，減輕患者痛苦，減低社會(huì)危害，從而對(duì)于此類疾病進(jìn)行如何干預(yù)及治療的研究越來(lái)越予以重視[5]。傳統(tǒng)下鼻甲切除手術(shù)治療疼痛多，出血更多，術(shù)后鼻腔粘連風(fēng)險(xiǎn)較高，恢復(fù)較慢等缺點(diǎn)。低溫等離子下鼻甲射頻消融術(shù)是一種微創(chuàng)手術(shù)，手術(shù)創(chuàng)面小，能保留鼻腔黏膜完整性，保留鼻腔黏膜的正常功能，并能減少術(shù)中出血，甚至可以做到術(shù)中無(wú)出血，安全痛苦小，并且使用一次性探頭，防止醫(yī)源性交叉感染，手術(shù)時(shí)間短，非常適合事務(wù)繁忙、白領(lǐng)、學(xué)生和對(duì)疼痛敏感的人士?；诖?，本研究選取近期收治住院鼾癥及慢性鼻炎、鼻竇炎患者病例臨床資料分別使用傳統(tǒng)手術(shù)方法與低溫等離子下鼻甲射頻消融術(shù)治療，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將2019年3月至2020年3月收治我院住院的鼾癥及慢性鼻炎、鼻竇炎患者200例，隨機(jī)分為2組。對(duì)照組，男61例，女39例；患病時(shí)間0.4～7.1年，平均(3.2±0.3)年；年齡23～71歲，平均(42.3±2.7)歲；疾病類型：鼾癥26例、慢性鼻炎45例、鼻竇炎29例；病情嚴(yán)重程度：1型2期12例，1型3期16例，2型2期27例，2型3期38例，3型7例。試驗(yàn)組，男63例，女37例；患病時(shí)間0.8～7.5年，平均(3.4±0.4)年；年齡23～69歲，平均(41.6±2.8)歲；疾病類型：鼾癥27例、慢性鼻炎46例、鼻竇炎26例；病情嚴(yán)重程度：1型2期11例，1型3期18例，2型2期26例，2型3期35例，3型10例。2組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)[6]具有臨床癥狀，符合鼾癥及慢性鼻炎、鼻竇炎診斷；可接受手術(shù)治療；知情同意。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)[7]既往鼻部手術(shù)史；合并其他疾病；手術(shù)禁忌癥；無(wú)法配合隨訪；依從性較差者。

1.4 方法 對(duì)照組傳統(tǒng)手術(shù)：全身麻醉氣管插管，對(duì)雙鼻腔內(nèi)黏膜使用1%利多卡因棉片實(shí)施麻醉，對(duì)雙側(cè)鼻腔進(jìn)行10 ml利多卡因中+2滴1∶1 000腎上腺素，局部浸潤(rùn)麻醉，剪除肥厚下鼻甲下緣、修整后端以及切緣，切除1/3～1/4下鼻甲，止血海綿控制鼻腔出血。試驗(yàn)組鼻內(nèi)鏡下低溫等離子下雙下甲射頻消融術(shù)治療，麻醉方法同對(duì)照組，在鼻內(nèi)鏡輔助下清除鼻腔內(nèi)的分泌物；查看具體情況，使用美國(guó)杰西公司System2000等離子手術(shù)操作系統(tǒng)，選擇進(jìn)針點(diǎn)，控制射頻消融針頭插入深度，實(shí)施雙下甲射頻消融，預(yù)防損傷骨質(zhì)或黏膜。術(shù)后7 d 呋麻滴鼻液點(diǎn)鼻，術(shù)后3～10 d 內(nèi)需要清除鼻腔分泌物。

1.5 觀察指標(biāo)

1.5.1 圍術(shù)期情況：比較2組患者圍手術(shù)期情況(手術(shù)時(shí)間的長(zhǎng)短，術(shù)中出血情況；術(shù)后鼻腔是否填塞)。術(shù)中患者手術(shù)出血情況以紗布稱重法判斷出血量。

1.5.2 患者疼痛：術(shù)中術(shù)后疼痛情況以VAS評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)判斷[8,9]：0分即代表患者未感受到任何疼痛，而10分即代表患者感受到及其嚴(yán)重而強(qiáng)烈的疼痛感。

1.5.3 住院天數(shù)及費(fèi)用。

1.5.4 記錄2組患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生情況。

1.5.5 鼻腔鼻竇結(jié)局測(cè)試量表(SNOT-20)及生活質(zhì)量評(píng)價(jià)(WHOQOL-BREF)。

1.6 療效判定標(biāo)準(zhǔn)[10]經(jīng)治后癥狀消失，鼻腔通氣及嗅覺均恢復(fù)正常為顯效；經(jīng)治后癥狀減輕，不適有所改善為有效；除外以上情況為無(wú)效。總有效=有效+顯效。觀察術(shù)后1、3、5年的治療效果。SNOT-20包含 20 個(gè)條目，每條目 0～3 分，0 為無(wú)任何困擾，1 為輕度困擾，2 為中度困擾，3 為重度困擾。得分越高問題越嚴(yán)重。此評(píng)分表需要由患者自己打分。世界衛(wèi)生組織生存質(zhì)量簡(jiǎn)表(WHOQOL-BREF)從6個(gè)領(lǐng)域，評(píng)價(jià)患者的感知或體會(huì)：1分消極，5分積極，分?jǐn)?shù)越高，生存質(zhì)量越好。

2 結(jié)果

2.1 2組患者圍手術(shù)期情況比較 試驗(yàn)組患者手術(shù)時(shí)間明顯短于對(duì)照組患者，術(shù)中出血量明顯少于對(duì)照組患者，且試驗(yàn)組鼻腔填塞率明顯少于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0．001)。見表1。

表1 2組患者圍手術(shù)期情況對(duì)照

2.2 2組術(shù)后術(shù)中患者疼痛情況、住院天數(shù)、住院費(fèi)用比較 試驗(yàn)組術(shù)后術(shù)中患者疼痛VAS評(píng)分明顯少于對(duì)照組，住院天數(shù)短于對(duì)照組患者，且住院費(fèi)用低于對(duì)照組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0．001)。見表2。

表2 2組術(shù)后術(shù)中患者疼痛情況，住院天數(shù)、住院費(fèi)用對(duì)照

2.3 2組患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率比較 試驗(yàn)組患者圍術(shù)期及術(shù)后的并發(fā)癥發(fā)生率為4.00%，對(duì)照組為17.00%，試驗(yàn)組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率比較 n=100,例(%)

2.4 2組患者治療前、后WHOQOL-BREF評(píng)分比較 2組患者治療前WHOQOL-BREF評(píng)分(P>0.05)可比。治療后2組患者WHOQOL-BREF評(píng)分明顯升高，其中試驗(yàn)組患者的WHOQOL-BREF各項(xiàng)評(píng)分明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0．0)。見表4。

表4 2組患者治療前、后WHOQOL-BREF評(píng)分 n=100,分,

2.5 術(shù)后及隨訪期間鼻腔功能恢復(fù)情況比較 術(shù)后1年試驗(yàn)組患者鼻腔功能恢復(fù)總有效率為75.00%明顯高于對(duì)照組的53.00%，術(shù)后3年試驗(yàn)組患者鼻腔功能恢復(fù)總有效率為89.00%明顯高于對(duì)照組的62.00%，術(shù)后5年患者鼻腔功能恢復(fù)總有效率為92.00%明顯高于對(duì)照組的77.00%(P<0.01)。見表5。

表5 術(shù)后及隨訪期間鼻腔功能恢復(fù)情況比較 n=100,例(%)

3 討論

慢性鼻炎是耳鼻喉科常見病，多由慢性單純性鼻炎發(fā)展而來(lái)。以粘膜、粘膜下、甚至骨質(zhì)的局限性或彌漫性增生肥厚為特點(diǎn)的鼻腔長(zhǎng)期慢性炎癥，鼻甲的增生肥厚常與變態(tài)反應(yīng)關(guān)系密切，可伴有息肉樣改變，尤以下鼻甲前端和后端游離緣為甚[11]。癥狀以鼻塞為主要，嚴(yán)重時(shí)可能引發(fā)通氣困難，憋悶造成頭痛癥狀，影響患者正常的生活與工作。下鼻甲粘膜中含有豐富的粘液腺、漿液腺、混合型腺體及杯狀細(xì)胞，是維系正常生理功能的主要基礎(chǔ)，因此其生理功能甚至整個(gè)呼吸系統(tǒng)中，起著非常重要作用，維持雙側(cè)鼻阻力，同時(shí)具有加溫、加濕功能，還具有一定的免疫功能[12,13]。當(dāng)下鼻甲肥大會(huì)影響鼻呼吸功能，引起單側(cè)或雙側(cè)持續(xù)性鼻塞，無(wú)交替性。進(jìn)而引起頭痛、頭昏、咽干、咽痛，嚴(yán)重影響睡眠、生活質(zhì)量[14]。

現(xiàn)階段，臨床治療方案多種，包括藥物、手術(shù)等方法，雖然目前臨床對(duì)于急性期的患者可以使用激素類噴霧劑進(jìn)行鼻腔噴霧治療，藥物治療痛苦少、無(wú)創(chuàng)，但是雖短期療效顯著，臨床療效卻不理想[15]。隨著用藥周期的延長(zhǎng)，造成藥物依賴，后期再使用藥物大部分患者已經(jīng)無(wú)明顯的癥狀改善，因此臨床對(duì)保守治療無(wú)效的患者，多建議手術(shù)的治療手段。常規(guī)手術(shù)需切除患者部分下鼻甲，促進(jìn)鼻通氣功能的恢復(fù)。而對(duì)于急于改善鼻腔通氣、改善臨床癥狀，減輕鼻塞帶的不適癥狀，減少患者因?yàn)榭謶謱?duì)手術(shù)效果造成的不良的影響。鑒于鼻腔黏膜的重要性，因此在任何治療下不破壞其功能的完整性，是手術(shù)的重點(diǎn)之重。但手術(shù)的效果絕大多數(shù)由施術(shù)者決定，鼻甲切除的多與少并無(wú)明顯的分界線與標(biāo)準(zhǔn)，如果切除過(guò)多，會(huì)損壞鼻黏膜，導(dǎo)致出血量增加，同時(shí)會(huì)導(dǎo)致各種呼吸疾病的發(fā)生。因此，找到一種并發(fā)癥少、效果理想的治療方法對(duì)疾病治療具有重要意義[16,17]。

臨床傳統(tǒng)早期較為常用的方法為下鼻甲部分切除術(shù)，但應(yīng)用中發(fā)現(xiàn)手術(shù)創(chuàng)傷大、并發(fā)癥較多、患者反應(yīng)重，雖然可配合先進(jìn)的鼻內(nèi)鏡治療，避免了術(shù)者能力不同造成的手術(shù)效果不同的問題，但其創(chuàng)面仍然較大。低溫等離子消融術(shù)臨床報(bào)道其并發(fā)癥少，而低溫等離子可打斷鼻甲粘膜細(xì)胞的有機(jī)分子鏈，使細(xì)胞分解為碳水化合物及分子量氣體，鼻甲體積縮小。低溫等離子技術(shù)的使用基礎(chǔ)為在鼻內(nèi)窺鏡實(shí)施下，運(yùn)用等離子低溫消融系統(tǒng)，選擇鼻甲內(nèi)準(zhǔn)確的位置，在一瞬間消融引起鼻炎的增生組織，因不受人為的干擾，減少了風(fēng)險(xiǎn)性，因此可保持局部粘膜組織結(jié)構(gòu)的相對(duì)安全性，因術(shù)中操作在一瞬間，對(duì)鼻甲內(nèi)部影響較小，因此并能有效減輕術(shù)后水腫與疼痛[18]。整體的消融時(shí)間為15～20 min，時(shí)間很短，術(shù)后癥狀即得到緩解，一般術(shù)后不會(huì)再?gòu)?fù)發(fā)，其治療的適應(yīng)癥較為廣泛，可有效治療過(guò)敏性鼻炎、慢性鼻炎、鼾癥、咽炎等。與傳統(tǒng)手術(shù)相比，減少的人為的不穩(wěn)定性，保障了術(shù)后的治療效果。而該技術(shù)與微波相比，消融技術(shù)為無(wú)輻射操作技術(shù)，其不受位置影響，可在血液中工作，在消融過(guò)程中，所產(chǎn)生溫度更低，治療效果更好。與射頻治療相比，頻率、溫度更低，工作更穩(wěn)定，有離子液化效果；與電刀相比，冷刀切割效果，無(wú)熱源損傷；與激光相比，能弧形切割，無(wú)光反射，周邊損傷小，切割強(qiáng)，是目前國(guó)際最具領(lǐng)先的治療耳鼻喉疾病的高科技設(shè)備。逐漸代替了開刀、激光、微波等傳統(tǒng)治療。其基本工作原理是低溫消融，及利用低溫等離子射頻的能量，以較低的溫度(40～70℃)來(lái)進(jìn)行組織的切除，從而避免組織對(duì)組織損傷，并且能夠大大減輕患者的痛苦和縮短康復(fù)周期，即達(dá)到治療耳鼻咽喉疾病的目的[19]。由于本研究采取的低溫等離子消融術(shù)，可以使下鼻甲黏膜內(nèi)部分靜脈血管閉塞，進(jìn)而降低鼻阻力引起鼻腔通氣功能障礙。術(shù)后，患者要比接受過(guò)傳統(tǒng)耳鼻咽喉手術(shù)的患者恢復(fù)更加良好。但是本研究?jī)H對(duì)患者進(jìn)行了5年的隨訪，時(shí)間較短，希望臨床對(duì)此類患者進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪研究，獲得更佳的遠(yuǎn)期療效。

本研究中，試驗(yàn)組患者手術(shù)時(shí)間明顯短于對(duì)照組患者，術(shù)中出血量明顯少于對(duì)照組患者，且試驗(yàn)組鼻腔填塞率為明顯少于對(duì)照組的46.00%(P<0．001)。術(shù)后術(shù)中患者疼痛VAS評(píng)分明顯少于對(duì)照組(P<0.05)，住院天數(shù)短于對(duì)照組患者(P<0.05)，且住院費(fèi)用低于對(duì)照組患者(P<0．001)。試驗(yàn)組患者圍術(shù)期及術(shù)后的并發(fā)癥發(fā)生率為4.00%，對(duì)照組為17.00%，試驗(yàn)組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.05)。2組患者治療前WHOQOL-BREF評(píng)分無(wú)差異(P>0.05)。治療后2組患者WHOQOL-BREF評(píng)分明顯升高，其中試驗(yàn)組患者的WHOQOL-BREF各項(xiàng)評(píng)分明顯高于對(duì)照組(P<0．05)。術(shù)后1年試驗(yàn)組患者鼻腔功能恢復(fù)總有效率為75.00%明顯高于對(duì)照組的53.00%，術(shù)后3年試驗(yàn)組患者鼻腔功能恢復(fù)總有效率為89.00%明顯高于對(duì)照組的62.00%(P<0.05)，術(shù)后5年患者鼻腔功能恢復(fù)總有效率為92.00%明顯高于對(duì)照組的77.00%(P<0.01)。本研究運(yùn)用VAS 評(píng)價(jià)患者療效的基礎(chǔ)上，再輔以SNOT-20 評(píng)分再進(jìn)行進(jìn)一步生活質(zhì)量分析，可以獲得更佳客觀的療效，較其他臨床常見的研究，更具有特點(diǎn)。本組研究結(jié)果與喬國(guó)梁，郭斂容，方黎研究結(jié)果相近[20]。

綜上所述在鼾癥及慢性鼻炎、鼻竇炎患者的治療中，采取低溫等離子下雙下甲射頻消融術(shù)治療，較傳統(tǒng)手術(shù)而言，可明顯的縮短患者手術(shù)時(shí)間，減少術(shù)中出血量，降低術(shù)后鼻腔填塞造成的不適感，減輕術(shù)中術(shù)后疼痛，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，縮短住院天數(shù)，減少住院費(fèi)用，有效的改善生活質(zhì)量，并提升患者術(shù)后及隨訪期間的臨床治療效果。