李秀芬 劉暢 劉濟遠 曲濤 潘韋霖 潘劍 華成舸

1.浙江省立同德醫(yī)院口腔科，杭州310012；2.口腔疾病研究國家重點實驗室 國家口腔疾病臨床醫(yī)學研究中心四川大學華西口腔醫(yī)院口腔頜面外科，成都610041

在大多數(shù)解剖學和口腔頜面外科的專著中，認為上頜骨腭部黏骨膜的支配神經(jīng)為鼻腭神經(jīng)（nasopalatine nerve，NPN） 與腭大神經(jīng)（greater palatine nerve，GPN）[1-2]。其中硬腭前份（anteriorhardpalatine，AHP）（雙側(cè)上頜尖牙以前的區(qū)域）的神經(jīng)支配來自鼻腭神經(jīng)[3]。鼻腭神經(jīng)受損后會出現(xiàn)前腭部麻木不適，影響患者生活[4]。因此，行硬腭前份手術(shù)時應(yīng)盡量保護鼻腭神經(jīng)。這會給手術(shù)帶來一定的困難和限制。如有報道前牙區(qū)牙種植手術(shù)中，若種植釘進入鼻腭管或損傷鼻腭神經(jīng)，會出現(xiàn)硬腭前份的麻木不適[5]。但在應(yīng)用解剖學研究中也有不同的意見，有研究者觀察到部分患者的前腭部神經(jīng)支配來自于腭大神經(jīng)，Alibhai[6]報道有20%的人，整個硬腭的神經(jīng)支配均來自腭大神經(jīng)。Fillippi 等[7]和Magennis[8]則報道鼻腭神經(jīng)損傷后，硬腭前份感覺障礙者可在術(shù)后4 周恢復(fù)正常。Langford[9]的研究結(jié)果認為鼻腭神經(jīng)損傷后硬腭前份感覺無明顯改變。在臨床實踐中，也發(fā)現(xiàn)部分兒童患者術(shù)中離斷鼻腭神經(jīng)后硬腭前份并未出現(xiàn)麻木不適，患者年齡越大硬腭前份麻木的概率越大、范圍越廣、恢復(fù)時間越長[10]。由此推理，硬腭前份的支配神經(jīng)可能與患者年齡相關(guān)，隨著上頜骨的生長發(fā)育和上頜前牙的萌出，該部位的支配神經(jīng)可能逐漸由腭大神經(jīng)轉(zhuǎn)換為鼻腭神經(jīng)。

本研究觀察了替牙列期及恒牙列期患者采取不同神經(jīng)麻醉下硬腭前份黏骨膜的麻醉效果，以此來研究硬腭前份的支配神經(jīng)及與年齡和發(fā)育階段的關(guān)系，為臨床治療和神經(jīng)發(fā)育研究提供參考。

1 材料和方法

1.1 病例選擇

選擇2013 年9 月—2015 年9 月于四川大學華西口腔醫(yī)院口腔頜面外科門診就診的患者，納入標準：1）年齡8～38 歲；2）要求拔除上頜牙齒；3）可以清晰表達自身感受，配合麻醉及手術(shù)；4）無口腔感覺異常史。排除標準：1）對局麻藥物過敏；2）長期口服止痛藥、激素、抗生素；3）上頜骨有先天發(fā)育畸形、腫瘤、手術(shù)外傷史。

該研究經(jīng)四川大學華西口腔醫(yī)院倫理委員會批準?；谘芯勘尘?，腭部神經(jīng)支配并不完全明確，所以在該研究的知情同意中，對患者進行了說明，即先根據(jù)隨機原則進行切牙孔或腭大孔阻滯麻醉，麻醉后用Von Frey 探針測試麻醉效果，若不能保證拔牙區(qū)域的麻醉再在拔牙前補充麻醉，所有患者操作前均簽署知情同意書。

研究最終納入替牙列期（A 組）患者182 名，隨機分為鼻腭組[A1 組患者91 名，男∶女=43∶48，平均年齡（10.1±1.6 歲）]和腭大組[A2 組患者91名，男∶女=46∶45，平均年齡（10.0±1.4歲）]；恒牙列期患者219 名，按年齡分為青少年組[B 組患者100 名，男∶女=52∶48，年齡13～18 歲，平均年齡（15.7±1.3 歲）]和成人組[C 組患者119 名，男∶女=56∶63，年齡19歲以上，平均年齡（22.8±5.1歲）]。

1.2 方法

1.2.1 麻醉方式 鼻腭組患者接受鼻腭神經(jīng)阻滯麻醉（nasopalatine nerve block，NPNB），腭大組、青少年組和成人組行雙側(cè)腭大神經(jīng)阻滯麻醉（greater palatine nerve block，GPNB）。所用局麻藥物為含1/100 000 腎上腺素的2%利多卡因注射液。腭大孔阻滯麻醉注射劑量為每側(cè)0.5 mL，切牙孔為0.2 mL。

1.2.2 檢測位點 檢測位點為距離雙側(cè)上頜尖牙及切牙牙齦緣5 mm 處的腭側(cè)黏膜（圖1），包括切牙乳頭（IP），即11 區(qū)、12 區(qū)、13 區(qū)、IP 區(qū)、21 區(qū)、22區(qū)、23區(qū)。

圖1 前腭部探測位點（紅點所示）Fig 1 Areas of the hard palate under investigation(red points)

1.2.3 試驗器械 Von Frey 測痛儀（Von Frey Kits，Hairs）由深圳市瑞沃德生命科技有限公司提供，痛覺測試觸絲由力度為0.02～15 g的尼龍纖維組成，是臨床和研究中常用的半定量痛覺測試儀。

1.2.4 試驗流程 實施麻醉前，測試者將測量絲放置在檢測位點上，緩慢加力，使測量絲呈90°彎曲，持續(xù)1.5 s。詢問患者感覺，記錄引發(fā)患者疼痛的力值，作為基線。進行NPNB或GPNB 5 min后，測試者再次用記錄的基線力值檢測患者感覺，若仍有痛感表明麻醉無效，需要補充GPNB或NPNB。若患者無痛感，測試者依次增加力值，直到引起疼痛或測試力值增加至15 g。此時，患者無痛表示檢測位點麻醉完全；否則，麻醉不足或無效。測試時硬腭前部雙側(cè)相同檢測位點作為一個統(tǒng)計單元，若雙側(cè)檢查結(jié)果有差異，以麻醉無效計。

1.3 統(tǒng)計分析

采用SPSS 20.0 軟件對結(jié)果進行統(tǒng)計分析。定量資料和定性資料分別采用t檢驗和卡方檢驗，包括基線資料和結(jié)果。顯著性水平設(shè)為0.05（雙側(cè)）。此外，如果定性數(shù)據(jù)在組間存在顯著差異，則計算95%置信區(qū)間（confidence interval，CI）的比值比（OR）和相對危險度（RR）。

2 結(jié)果

鼻腭組、腭大組、青少年組和成人組間男女比例（Pearson卡方檢驗，P=0.865）及鼻腭組、腭大組間男女比例（t檢驗，P=0.554）差異無統(tǒng)計學意義。替牙列期患者接受不同的麻醉方式后各檢測位點的麻醉效果見表1。鼻腭組和腭大組各檢測位點麻醉效果差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。除切牙乳頭區(qū)外，硬腭前份雙側(cè)腭大神經(jīng)阻滯麻醉效果明顯優(yōu)于鼻腭神經(jīng)阻滯麻醉（P＜0.05）。在切牙乳頭區(qū)，鼻腭神經(jīng)阻滯麻醉效果更佳（P＜0.05）。

替牙列期腭大組、青少年組和成人組患者均接受雙側(cè)腭大神經(jīng)阻滯麻醉，3組各檢測位點麻醉效果差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）（表2）。兒童組患者硬腭前份麻醉效果明顯優(yōu)于青少年組和成人組（P＜0.05）；青少年組與成人組硬腭前份麻醉效果差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）（表3）。對麻醉無效患者追加雙側(cè)腭大神經(jīng)阻滯麻醉（鼻腭組）或鼻腭神經(jīng)阻滯麻醉（腭大組、青少年組和成人組），均獲得滿意的麻醉效果。

表1 鼻腭組和腭大組患者各檢測位點麻醉效果比較Tab 1 Comparisons of anaesthesia efficacy at each tested site between nasopalatine nerve block group and greater palatine nerve block group

表2 不同年齡段患者接受腭大神經(jīng)阻滯麻醉后各檢測位點麻醉效果比較Tab 2 Comparisons of anaesthesia efficacy at each tested site among different age groups undergoing GPNB

表3 不同組間各檢測位點麻醉效果比較Tab 3 Pairwise comparisons of groups to determine the effects of the different nerve blocks on each tested site

3 討論

鼻腭神經(jīng)阻滯麻醉是上頜前牙區(qū)腭側(cè)軟硬組織手術(shù)中常用的麻醉方法[11]，但在許多情況下，其麻醉效果并不理想。麻醉不佳的可能原因包括解剖變異、局部炎癥、操作和藥理等原因。關(guān)于解剖因素，不同文獻或解剖學論著多數(shù)報道前腭部的神經(jīng)支配來自于鼻腭神經(jīng)，但在不同文獻中硬腭前份的神經(jīng)支配和鼻腭神經(jīng)的支配范圍有不同的報道。多數(shù)研究[1-3,12]認為鼻腭神經(jīng)支配范圍是雙側(cè)尖牙到中切牙之間的黏骨膜，而另一些研究者[6-9]則認為鼻腭神經(jīng)支配范圍因人而異，可以支配到第一前磨牙的腭側(cè)牙齦或更靠后的軟硬組織，也可能僅限于切牙乳頭區(qū)，部分人群中整個硬腭組織完全由腭大神經(jīng)支配。

但是所有關(guān)于腭部神經(jīng)支配的臨床研究均未報告不同年齡段之間的差異，或局限在某個年齡段內(nèi)或未考慮年齡對神經(jīng)支配的影響。本研究以替牙列期與恒牙列期患者為研究對象，通過麻醉不同的神經(jīng)，來探討硬腭前份的神經(jīng)分布。在13歲以下的患者中，通過切牙孔阻滯麻醉（鼻腭組）僅27.6%（176/637）的患者麻醉成功，而通過雙側(cè)腭大孔注射（腭大組）獲得了滿意麻醉的患者高達71.7%（457/637）（P＜0.01）。單獨考查每個檢測位點，鼻腭組和腭大組之間仍然存在顯著差異。在切牙乳頭區(qū)，切牙孔麻醉的效果優(yōu)于雙側(cè)腭大神經(jīng)阻滯麻醉；而除切牙乳頭以外的檢測位點，腭大神經(jīng)麻醉比切牙孔麻醉更有效。這一結(jié)果提示這些兒童硬腭前份的感覺主要來源于腭大神經(jīng)的支配，鼻腭神經(jīng)只支配了腭黏膜的一小部分。由此可以推斷，硬腭前部神經(jīng)支配向鼻腭神經(jīng)轉(zhuǎn)換可能是一個漸進性過程，可能與患者前腭部的發(fā)育程度有關(guān)，更精確的分組將可能證實這一猜測。本研究中，由于越年幼的患者，在門診行局麻手術(shù)的機會越小，13 歲以下患者按年齡或牙齡分組，由于組間不均衡，無法滿足足夠的統(tǒng)計效能，故未再分組。

本研究還比較了雙側(cè)腭大神經(jīng)阻滯麻醉對更大年齡跨度患者硬腭前份感覺的影響，結(jié)果發(fā)現(xiàn)青少年組雙側(cè)腭大神經(jīng)麻醉有效率為32.4%（227/700），成人組雙側(cè)腭大神經(jīng)麻醉有效率為26.9%（224/833），均低于腭大組（71.7%）（P＜0.05），但青少年組和成人組之間差異則無統(tǒng)計學意義。這提示，硬腭前份的神經(jīng)支配的轉(zhuǎn)換（由腭大神經(jīng)轉(zhuǎn)向鼻腭神經(jīng)）是在替牙列期完成的，在隨后的個體發(fā)育過程中，繼續(xù)變化的程度極少。而成年人中，26.9%的患者硬腭前份感覺是部分或全部由腭大神經(jīng)支配的，這一比例與Alibhai[6]報道的20%接近，提示在部分人群中腭前份感覺神經(jīng)并未發(fā)生轉(zhuǎn)換或轉(zhuǎn)換不完全。

在前期研究[10]中，通過觀察不同年齡患者切斷鼻腭神經(jīng)后硬腭前份的感覺變化及恢復(fù)情況，發(fā)現(xiàn)一些兒童患者術(shù)后并未出現(xiàn)術(shù)區(qū)感覺障礙。理論上講，鼻腭神經(jīng)被切斷后神經(jīng)殘端會立即回縮到神經(jīng)管中，即使行神經(jīng)吻合術(shù)，短時間內(nèi)神經(jīng)再生的可能性也很小，因此，合理的解釋是，這些年輕患者硬腭前份感覺可能在很大程度上受到腭大神經(jīng)支配。有趣的是，在年長患者（青少年/成人）中硬腭前份感覺的恢復(fù)是延遲的，但比正常情況下神經(jīng)再生速度快，這一現(xiàn)象提示鼻腭神經(jīng)損傷后出現(xiàn)的硬腭前份感覺恢復(fù)可能歸因于腭大神經(jīng)的代償性支配。

另外，有文獻[5,13]報道，種植手術(shù)中種植釘進入鼻腭神經(jīng)管可能導(dǎo)致硬腭前份感覺的長期異常，似乎與本研究相矛盾。這可能與神經(jīng)受損方式的差異和修復(fù)機制有關(guān)。

綜上所述，硬腭前份的感覺在青春期前主要由腭大神經(jīng)支配，在替牙列期逐漸向鼻腭神經(jīng)轉(zhuǎn)換，這一轉(zhuǎn)換與牙齒替換和上頜骨發(fā)育同步。并在部分人群中，這一轉(zhuǎn)換并不完全，導(dǎo)致部分成人硬腭前份的感覺仍由腭大神經(jīng)支配。而在鼻腭神經(jīng)發(fā)生斷離性損傷后，硬腭前份的感覺可由腭大神經(jīng)進行代償，而由于腭大神經(jīng)與鼻腭神經(jīng)的交通支的存在，這一代償性恢復(fù)可能在較短的時間內(nèi)完成。在臨床實踐中，當對兒童進行硬腭前份手術(shù)時，建議行雙側(cè)腭大神經(jīng)阻滯麻醉以獲得更為滿意的麻醉效果，而傳統(tǒng)的切牙孔阻滯麻醉對成人仍可能有效。本研究中，由于病例數(shù)量及年齡構(gòu)成的限制，未按年齡進行分層細化分析，為明確年齡與硬腭前份支配神經(jīng)的變化，今后可根據(jù)年齡或牙齡進一步分層進行更為深入的研究。此外，口腔頜面部的其他神經(jīng)是否經(jīng)歷了類似的二次發(fā)育過程，目前尚不清楚。而周圍感覺神經(jīng)損傷后，局部感覺的恢復(fù)機制也待進一步的研究。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。