許志揚 關 軍 許建新 張 洋 謝曉威 涂家華 鄭茂華

福建醫(yī)科大學教學醫(yī)院莆田市第一醫(yī)院胸心外科，福建莆田 351100

胸部損傷是造成創(chuàng)傷相關死亡的第二大原因，占比25%，肋骨骨折是胸部創(chuàng)傷中最常見的損傷[1]。骨折部位穩(wěn)定性差，可導致疼痛、潮氣量減少、反常呼吸、呼吸衰竭、肺炎，急性呼吸窘迫綜合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS）、肺內(nèi)分流增加、通氣/血流（ventilation/blood flow，V/Q）改變，并可能遺留患側(cè)胸廓塌陷、畸形等[2]。近年來，隨著生物材料及技術(shù)水平的提高，以及患者對微創(chuàng)及快速康復的要求，對于多發(fā)性肋骨骨折的診療理念及手段也在不斷更新和完善。在入院階段，肋骨骨折患者應首先判斷是否有其他重大損傷，以及是否應將損傷控制原則應用于這些情況，肋骨骨折內(nèi)固定治療應以疼痛管理為中心[3]。我科較為熟練的掌握了胸腔鏡輔助下鎳鈦記憶合金環(huán)抱器肋骨骨折內(nèi)固定術(shù)。為比較胸腔鏡輔助鎳鈦記憶合金環(huán)抱器內(nèi)固定手術(shù)和傳統(tǒng)保守治療的效果，本研究對2018年6月至2019年9月福建醫(yī)科大學教學醫(yī)院莆田市第一醫(yī)院（我院）收治的58例多發(fā)性肋骨骨折患者的臨床資料進行回顧性分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2018年6月至2019年9月就診于我院，經(jīng)X光片或CT等輔助檢查手段確診為多發(fā)性肋骨骨折患者的臨床資料。納入標準：鈍性損傷導致多發(fā)性肋骨骨折、連枷胸患者無ARDS、肋骨骨折移位引起嚴重疼痛、早期肺挫傷伴肺功能進行性惡化。排除標準：嚴重的顱腦損傷（格拉斯哥昏迷指數(shù)評分＜13分）、脊柱損傷、未成年患者、嚴重基礎疾病、受傷至手術(shù)時間＞3周。依據(jù)治療方式的不同分為兩組，手術(shù)組28例，非手術(shù)組30例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。該研究經(jīng)我院倫理委員會同意，參與研究者知情并同意。

1.2 治療方法

1.2.1 手術(shù)組 采取胸腔鏡輔助下多發(fā)肋骨骨折切開復位環(huán)抱器內(nèi)固定手術(shù)治療。取健側(cè)90°臥位，術(shù)側(cè)墊高30°，氣管插管麻醉，觀察口位于患側(cè)腋中線第7肋間，置入戳卡胸腔鏡探查，根據(jù)術(shù)中探查情況，準確定位，行縱行切口，暴露骨折斷端，注意勿損傷肋間神經(jīng)和肋間血管，無需過多剝離骨膜，復位后選擇較肋骨直徑稍小或相同的記憶合金環(huán)抱器（圖1），置于0～4℃消毒冰水，緩慢將環(huán)抱器臂部張開，迅速置于骨折端上方，檢查環(huán)抱器位置正確后，熱鹽水濕敷，將環(huán)抱器收緊，使其緊緊環(huán)抱骨折端。術(shù)后觀察胸腔閉式引流管引流液情況，結(jié)合胸部CT拔取引流管。

1.2.2 非手術(shù)組 采用臥床休息、肋骨固定帶外固定、加壓包扎、胸部護板外固定等方法治療。根據(jù)患者情況給予氣管內(nèi)插管、機械正壓通氣、胸腔閉式引流、吸氧、止血、鎮(zhèn)痛、抗炎及防治并發(fā)癥等。

圖1 鎳鈦記憶合金環(huán)抱器

1.3 觀察指標及評價標準

包括住院時間、治療費用、胸腔閉式引流管拔除時間及治療前、治療后第7天時的疼痛程度，記錄兩組并發(fā)癥發(fā)生情況。疼痛程度采取視覺模擬評分法（VAS）進行評分，0分為無痛，10分為疼痛最重，評分越高疼痛越強烈[4]。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 21.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料用（）表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料用[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后VAS評分比較

兩組患者治療前VAS評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），手術(shù)組患者治療7 d后VAS評分低于非手術(shù)組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者治療前后VAS評分比較（±s，分）

表2 兩組患者治療前后VAS評分比較（±s，分）

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表1 兩組術(shù)前一般資料比較

2.2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較

手術(shù)組出現(xiàn)肺部感染4例，肺部感染發(fā)生率為14.3%（4/28），非手術(shù)組出現(xiàn)肺部感染13例，肺部感染發(fā)生率為43.3%（13/30），兩組并發(fā)癥比較，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=5.898，P=0.015＜0.05）。

2.3 兩組患者治療后臨床指標比較

兩組患者住院時間、拔管時間比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；手術(shù)組治療費用高于非手術(shù)組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。58例患者均好轉(zhuǎn)出院。

表3 兩組患者治療后臨床指標比較（±s）

表3 兩組患者治療后臨床指標比較（±s）

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3 討論

3.1 胸腔鏡應用的優(yōu)勢

與傳統(tǒng)的單純開胸肋骨內(nèi)固定治療相比，胸腔鏡輔助肋骨骨折復位內(nèi)固定術(shù)作為一種微創(chuàng)手術(shù)，對于手術(shù)切口位置高、暴露不足、視野差的患者，可提供良好的視野和輔助胸部探查[5]。胸腔鏡下肋骨骨折內(nèi)固定具有以下優(yōu)點：①內(nèi)鏡下骨折定位直觀準確，減少盲區(qū)，擴大骨折固定范圍；②內(nèi)鏡下肋骨骨折復位固定可避免肋間血管、神經(jīng)損傷、以及傳統(tǒng)開胸術(shù)所引起的臟器損傷，減少并發(fā)癥發(fā)生，符合外科快速康復理念；③可在同期對胸內(nèi)損傷，特別是一些隱匿性損傷進行綜合性的探查和治療，較為徹底的清除血塊、積液等，減少術(shù)后引流量。我院2018年發(fā)生1例經(jīng)單純開胸肋骨內(nèi)固定治療的患者，術(shù)后出血1800 ml，進行二次手術(shù)，胸腔鏡的使用可完全避免這種并發(fā)癥。Chou等[6]也認為肋骨固定治療胸部創(chuàng)傷有一定的發(fā)展趨勢，由于可視胸腔鏡手術(shù)的進展，更多的患者可以從手術(shù)中獲益，改善疼痛，降低急性呼吸衰竭的發(fā)生率，降低死亡率。

3.2 手術(shù)適應證

以往多發(fā)性肋骨骨折常采用保守治療，具有操作簡單、創(chuàng)傷小等優(yōu)勢，但保守治療骨折斷端難以完全復位，胸廓畸形持續(xù)時間長，不利于患者快速康復[7-9]。肋骨骨折的手術(shù)固定（SSRF）的迅速發(fā)展已經(jīng)得到越來越多的胸外科醫(yī)生和創(chuàng)傷醫(yī)生的認可，微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)和可吸收內(nèi)固定材料是未來醫(yī)學創(chuàng)新的主要途徑。所以，手術(shù)治療的指征須嚴格把握，筆者總結(jié)出以下幾個肋骨內(nèi)固定適應證：①多發(fā)肋骨骨折導致胸壁不穩(wěn)定、胸廓塌陷，致通氣功能受限；②骨折斷端錯位明顯，斷端數(shù)量＞3個；③合并血氣胸；④斷端損傷或有損傷重要血管、臟器的危險；⑤疼痛明顯，無法忍受者；⑥經(jīng)濟能力能負擔起手術(shù)費用者。Pieracci等[10]還認為所有多發(fā)性肋骨骨折患者均應接受肋骨內(nèi)固定，并提出合并創(chuàng)傷性腦損傷的多發(fā)性肋骨骨折患者不應被認為是內(nèi)固定手術(shù)治療的絕對禁忌證，應進行個例評估。Kane等[11]提出盡管有較高的手術(shù)風險，高齡不應成為肋骨內(nèi)固定的絕對禁忌證。

3.3 手術(shù)時機的選擇

手術(shù)時機的選擇應對患者整體情況進行評估后確定，蘭綱等[12]認為多發(fā)性肋骨骨折在72 h內(nèi)行內(nèi)固定手術(shù)能明顯減少肺部感染及肺不張的發(fā)生率。嚴重連枷胸患者，胸廓穩(wěn)定性不能得到支持，出現(xiàn)反常呼吸運動，伴有肺挫傷，評估患者生命體征穩(wěn)定后應立即進行手術(shù)。創(chuàng)傷后24～72 h多為機體應激持續(xù)加重期，但早期進行內(nèi)固定手術(shù)，復位固定骨折斷端，可以極大的減少疼痛，更有效的進行自主呼吸，增加有效通氣，避免大量使用鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥物，利于快速恢復。

3.4 鎳鈦記憶合金環(huán)抱器治療肋骨骨折的優(yōu)點

新型內(nèi)固定材料的進步使骨折患者的手術(shù)變得更容易、更安全，如鎳鈦記憶合金，具有良好的組織相容性、彈性模量低、固定牢固等特點，可以在低溫下變形展開，在體溫下自動恢復原來的形狀，可塑性強，術(shù)中可根據(jù)環(huán)抱器與肋骨貼合情況反復固定，對方便固定、縮短手術(shù)時間、減少骨折周圍的損傷、維持有效的血液循環(huán)等有很大的幫助，并且可以根據(jù)不同的比例選擇不同的弧形環(huán)抱裝置，將肋骨多點固定，共同圍繞肋骨產(chǎn)生抱力，使骨折端更難旋轉(zhuǎn)、移位，對人體無明顯不良反應，滿足人體植入材料的要求[7]。有研究[8]認為記憶合金環(huán)抱器具有良好的抗彎性和抗扭性，其抗壓強度遠低于鋼板，這些特點有利于促進骨折愈合，減少術(shù)后骨質(zhì)疏松癥的發(fā)生。鎳鈦記憶合金環(huán)抱器的這些特點，說明其是治療多發(fā)性肋骨骨折的一種比較理想的方法。

疼痛是由一種適宜的傷害性刺激作用于外周傷害性感受器，轉(zhuǎn)變?yōu)樯窠?jīng)沖動，進入中樞神經(jīng)系統(tǒng)，整合加工后產(chǎn)生的疼痛感覺和疼痛反應[13]。本研究中，手術(shù)組治療后第7天VAS評分（2.71±0.85）分，高于非手術(shù)組的（4.50±1.01）分，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；胡智等[14]研究中也表明內(nèi)固定組疼痛感覺明顯少于非內(nèi)固定組。在胸腔鏡輔助下，手術(shù)切口小，避免損傷了神經(jīng)及血管，內(nèi)固定后骨折斷端達到解剖復位，相對于保守治療而言，減少了斷端摩擦引起的疼痛，療效顯著，可有效緩解患者術(shù)后胸痛。

肋骨骨折斷端經(jīng)過內(nèi)固定后穩(wěn)定了胸廓的穩(wěn)定性，患者咳嗽、咳痰較非手術(shù)組不受限制，有利于維持氣道通暢。本研究中，手術(shù)組肺部感染發(fā)生率為14.3%（4/28），低于非手術(shù)組的43.3%（13/30），差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。Majeed等[15]研究證明，接受手術(shù)治療的肋骨骨折患者的肺部感染發(fā)生率比非手術(shù)治療患者顯著降低，這與本研究結(jié)果一致。

3.5 鎳鈦記憶合金環(huán)抱器治療肋骨骨折的局限

本研究中，手術(shù)組住院費用（3.58±0.71）萬元，非手術(shù)組住院費用（1.33±0.63）萬元，手術(shù)組住院費用明顯高于非手術(shù)組（P＜0.05），這與手術(shù)組使用鎳鈦記憶合金環(huán)抱器等高資耗材有關，選擇治療方式時需考慮患者經(jīng)濟條件。

綜上所述，針對多發(fā)肋骨骨折患者應用胸腔鏡輔助鎳鈦記憶合金內(nèi)固定術(shù)治療可明顯減少疼痛，降低肺部感染發(fā)生率，臨床應用效果較好。