李 蕾

山東省沂水縣人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科，山東沂水 276400

慢性阻塞性肺疾?。╟hronic obstructive pulmonary disease，COPD）簡(jiǎn)稱“慢阻肺”，其特征為持續(xù)性呼吸癥狀和氣流受限，通常由有毒顆?；驓怏w暴露引起氣道和/或肺泡異常所致[1]。2018年中國(guó)成人肺部健康研究（CPHS）[2]顯示，中國(guó)40歲以上人群慢阻肺患病率達(dá)13.7%，全國(guó)總患病人數(shù)接近1億人，慢阻肺患者大多數(shù)首次就診在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)完善的隨訪分級(jí)管理體系目前還不完善[3]。本研究旨在探討醫(yī)院-社區(qū)-自我管理模式對(duì)慢阻肺患者生活質(zhì)量評(píng)分、肺功能檢查、急性加重風(fēng)險(xiǎn)的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者均符合2018年《慢性阻塞性肺疾病全球策略解讀》[1]的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②患者本人或家屬知情并簽署同意書；③患者在理解、溝通方面正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有認(rèn)知障礙，不能正確的表達(dá)交流；②合并其他重要臟器疾病。

選取2017年10月至2018年3月沂水縣人民醫(yī)院（我院）收治的106例慢阻肺患者，符合納入標(biāo)準(zhǔn)并能完成問(wèn)卷及肺通氣功能檢查。按照隨機(jī)數(shù)字表法分成觀察組與對(duì)照組，每組各53例，對(duì)照組給予常規(guī)管理模式，觀察組采用醫(yī)院-社區(qū)-自我管理模式，記錄患者管理前及管理后第12個(gè)月的臨床資料。觀察組男30例，女23例，年齡42～80歲，平均（63.57±6.75）歲；對(duì)照組男31例，女22例，年齡40～82歲，平均（62.65±8.55）歲；兩組患者年齡、性別等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 兩組患者均給予常規(guī)治療，包括氧療、抗菌藥物控制感染；多索茶堿、霧化吸入治療擴(kuò)張氣道；化痰等治療方法。

1.2.2 管理方法 對(duì)照組給予科室一般管理，包括建立檔案、入科宣教、出院1周電話隨訪。觀察組采用醫(yī)院-社區(qū)-自我的管理模式。①醫(yī)院管理。成立?？乒芾硇〗M，包括?？漆t(yī)師、護(hù)士各2名，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)人員6名，住院期間?？漆t(yī)師制訂詳細(xì)的管理方案：完成管理前CAT評(píng)分和mMRC 評(píng)分問(wèn)卷，病情穩(wěn)定后完善第一次肺功能檢查，并建立個(gè)人檔案；?？谱o(hù)士采用床邊宣教、幻燈片授課等形式，對(duì)患者及其家屬講解慢阻肺知識(shí)、急性加重期識(shí)別、穩(wěn)定期的治療等；患者或其家屬加入科室微信群進(jìn)行互聯(lián)網(wǎng)管理，及時(shí)推送宣教內(nèi)容、科普知識(shí)、在線答疑、預(yù)約復(fù)診等。②社區(qū)管理。根據(jù)患者長(zhǎng)期居住地地址，由就近的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心人員對(duì)患者提供社區(qū)管理，并由?？漆t(yī)師對(duì)社區(qū)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行培訓(xùn)，以《慢性阻塞性肺疾病基層診療指南（2018年）》[4]為指導(dǎo)，社區(qū)醫(yī)師在患者出院1周內(nèi)開始上門隨訪，并督促患者出院2周時(shí)第1次社區(qū)復(fù)診，病情穩(wěn)定者至少每月上門隨訪1次，包括規(guī)范用藥、飲食保健、肺康復(fù)訓(xùn)練等指導(dǎo)，每3個(gè)月到我院呼吸科門診復(fù)診，給予用藥指導(dǎo)及問(wèn)卷調(diào)查，12個(gè)月時(shí)完善肺功能檢查，未按時(shí)復(fù)診的，電話督促。③自我管理。住院期間對(duì)患者及家屬一對(duì)一當(dāng)面授課，并發(fā)放健康教育資料，患者應(yīng)遵醫(yī)囑戒煙、規(guī)范藥物治療、疫苗接種、肺康復(fù)訓(xùn)練、營(yíng)養(yǎng)支持、定期門診隨訪等，患者或家屬可通過(guò)微信、慢阻肺管家APP、電話進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)咨詢，以便使治療連續(xù)化。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

記錄兩組患者管理前及管理后第12個(gè)月的臨床資料，CAT評(píng)分[5]、mMRC評(píng)分[6]評(píng)價(jià)生活質(zhì)量；FVC、FEV1%預(yù)計(jì)值評(píng)價(jià)肺功能[7]；急性發(fā)作次數(shù)、急性加重住院率兩方面評(píng)價(jià)未來(lái)急性風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。CAT量表總分值范圍為0～40分，根據(jù)分值進(jìn)行疾病嚴(yán)重程度分級(jí)： 0～10分為輕度，11～20分為中度，21～30分為重度，31～40分為極重度；mMRC量表總分值范圍為0～4 分，得分越高，呼吸困難的程度越重；肺通氣功能檢查使用德國(guó)JAGER（MasterScreenPFT），重復(fù)檢測(cè)3次，取最佳值。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以（）表示，比較分別應(yīng)用獨(dú)立樣本及配對(duì)樣本t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者管理前后生活質(zhì)量評(píng)分比較

兩組患者管理前CAT評(píng)分、mMRC評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），管理后觀察組CAT評(píng)分、mMRC評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），觀察組管理后CAT評(píng)分、mMRC評(píng)分低于管理前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者生活質(zhì)量評(píng)分比較（±s，分）

表1 兩組患者生活質(zhì)量評(píng)分比較（±s，分）

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表2 兩組患者肺通氣功能指標(biāo)比較（±s）

表2 兩組患者肺通氣功能指標(biāo)比較（±s）

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2.2 兩組患者管理前后肺通氣功能的比較

兩組患者管理前FVC、FEV1%預(yù)計(jì)值比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），管理后觀察組FVC、FEV1%預(yù)計(jì)值高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），觀察組患者管理后FVC、FEV1%預(yù)計(jì)值高于管理前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

2.3 兩組患者管理后急性加重風(fēng)險(xiǎn)比較

兩組患者管理后觀察組急性發(fā)作次數(shù)、急性加重住院率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組患者急性加重風(fēng)險(xiǎn)比較

3 討論

2018年中國(guó)成人肺部健康研究顯示[2]，慢阻肺患病率在農(nóng)村為9.6%，顯著高于城市的7.4%，大多數(shù)慢阻肺患者首次就診在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)。慢阻肺是一個(gè)世界性的公共衛(wèi)生問(wèn)題，成為全球第三大致死性疾病[8]。世界經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的第5位[9]。國(guó)內(nèi)研究發(fā)現(xiàn)慢阻肺急性加重住院的人均費(fèi)用約為1.1萬(wàn)元[10]。

雖然慢阻肺已成為與高血壓、糖尿病“等量齊觀”的常見(jiàn)的慢性病，但是孫永昌[3]提出中國(guó)基層醫(yī)院慢阻肺診治存在的問(wèn)題主要是醫(yī)師對(duì)疾病認(rèn)識(shí)不足和治療不規(guī)范，導(dǎo)致我國(guó)整體慢阻肺患者疾病嚴(yán)重程度更重以及急性加重更頻繁。本地區(qū)90%慢阻肺患者居住在農(nóng)村，可能存在對(duì)疾病認(rèn)識(shí)不足、社區(qū)管理不到位、信息不發(fā)達(dá)、交通不便利等因素，導(dǎo)致治療依從性差，自我管理不規(guī)范，疾病反復(fù)急性加重。由于慢阻肺患者無(wú)法在醫(yī)院接受長(zhǎng)期的治療和護(hù)理，因此社區(qū)和家庭成為防治的主要場(chǎng)所，制訂并實(shí)施有效的醫(yī)院-社區(qū)-自我的長(zhǎng)期管理模式，可以提升社區(qū)醫(yī)護(hù)人員對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)及管理，改善慢阻肺患者肺功能、提高生活質(zhì)量，減少急性加重。

慢阻肺病情綜合全面的評(píng)估包括：①氣流受限嚴(yán)重程度評(píng)估，采用慢阻肺全球倡議（GOLD）指南[11]推薦的應(yīng)用支氣管舒張劑后FEV1%預(yù)計(jì)值為分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，評(píng)估氣流受限嚴(yán)重程度。②癥狀評(píng)估，常采用CAT問(wèn)卷和mMRC問(wèn)卷，CAT≥10分或mMRC 2級(jí)或以上提示患者癥狀多，生活質(zhì)量明顯下降。③急性加重風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，根據(jù)過(guò)去1年內(nèi)急性加重史預(yù)測(cè)未來(lái)急性加重風(fēng)險(xiǎn)。患者過(guò)去一年中急性加重≥2次或重度急性加重≥1次為急性加重高風(fēng)險(xiǎn)人群。本研究通過(guò)醫(yī)院-社區(qū)-自我管理模式管理患者12個(gè)月后，表1資料顯示，兩組患者管理后觀察組CAT評(píng)分、mMRC評(píng)分低于對(duì)照組，其中觀察組患者管理后CAT評(píng)分、mMRC評(píng)分低于管理前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），與國(guó)內(nèi)研究結(jié)果基本一致[12-13]。Benzo等[14]對(duì)125例慢阻肺急性加重后隨訪的患者進(jìn)行了為期12個(gè)月的健康教育干預(yù)，干預(yù)組55%的患者慢性呼吸系統(tǒng)疾病問(wèn)卷自我管理能力平分增加了0.5分以上。說(shuō)明本研究在慢性呼吸道疾病的綜合管理方面，如規(guī)范的檔案建立及共享，利用健康教育講座、微信平臺(tái)，APP軟件來(lái)進(jìn)行科普知識(shí)的宣教，答疑，通過(guò)電話、微信、門診、登門隨訪的方式提高了患者治療的依從性，從而達(dá)到長(zhǎng)期管理的模式，提高了生活質(zhì)量。表2的資料顯示，管理后觀察組FVC、FEV1%預(yù)計(jì)值高于對(duì)照組，觀察組管理后FVC、FEV1%預(yù)計(jì)值高于管理前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。本研究給予患者回歸社區(qū)或家庭后的持續(xù)隨訪和指導(dǎo)，專科醫(yī)師或社區(qū)醫(yī)務(wù)人員為患者或家屬提供針對(duì)性的健康教育培訓(xùn)，如減少危險(xiǎn)因素的暴露、疫苗的接種、藥物治療、正確使用吸入裝置、呼吸操鍛煉、按時(shí)復(fù)診、營(yíng)養(yǎng)支持等自我管理，從而使醫(yī)院、社區(qū)及患者家庭間建立良性互動(dòng)，提高了治療依從性，改善了肺功能及活動(dòng)耐力，與傅賢芳等[15]研究一致。吳艷梅等[16-17]研究發(fā)現(xiàn)，通過(guò)對(duì)慢阻肺患者制訂家庭優(yōu)化隨訪方案，由全科醫(yī)師團(tuán)隊(duì)定期對(duì)患者進(jìn)行家庭隨訪并給予家庭指導(dǎo)后，使患者的肺功能分級(jí)顯著下降。另外本研究還顯示管理后觀察組急性發(fā)作次數(shù)、急性加重住院率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），慢阻肺穩(wěn)定期的管理主要是預(yù)防及減少急性加重，從而達(dá)到減輕癥狀，減少病死率。何權(quán)瀛等[18]研究發(fā)現(xiàn)，慢阻肺的防控重點(diǎn)在基層，綜合醫(yī)院醫(yī)生應(yīng)當(dāng)與社區(qū)醫(yī)生聯(lián)手做好慢阻肺的防控工作，構(gòu)建覆蓋城鄉(xiāng)居民的慢病防控體系。

綜上所述，在醫(yī)院-社區(qū)-自我管理模式下，呼吸?？漆t(yī)護(hù)人員、衛(wèi)生院社區(qū)醫(yī)師更好的實(shí)現(xiàn)了三級(jí)醫(yī)院與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)協(xié)作的慢阻肺管理模式，對(duì)建設(shè)慢阻肺的三級(jí)防控網(wǎng)絡(luò)具有重要意義，通過(guò)此管理模式可以提高患者對(duì)慢阻肺疾病的認(rèn)識(shí)，形成良好的自我管理，改善治療依從性，減少急性加重，減輕癥狀，提高生活質(zhì)量，減少經(jīng)濟(jì)支出。