程曉午

江蘇省江陰市中醫(yī)院腦外科，江蘇江陰 214400

顱腦創(chuàng)傷對患者的健康及生活質(zhì)量造成了嚴(yán)重的威脅，具有較高的死亡率和致殘率[1]。近些年來，隨著臨床醫(yī)療水平的不斷提高，患者的死亡率呈下降的趨勢，但是一些患者仍處于昏迷狀態(tài)中，治療較為困難。昏迷屬于一種顱腦損傷的并發(fā)癥，較為嚴(yán)重。如果患者長時(shí)間處于昏迷狀態(tài)，容易出現(xiàn)多種并發(fā)癥，導(dǎo)致病死率升高[2]。因此在早期階段對患者采取有效的治療措施十分重要。右正中神經(jīng)電刺激技術(shù)是一種高效、安全的治療方法，因?yàn)槠湫Ч@著得到了臨床的廣泛應(yīng)用。并且相關(guān)研究顯示電刺激能夠有效改善昏迷患者腦功能部位的血流灌注，促進(jìn)患者蘇醒[3]?；诖耍瑸檫M(jìn)一步探討右正中神經(jīng)電刺激對于顱腦損傷昏迷患者促醒的效果，本研究選擇江蘇省江陰市中醫(yī)院（我院）接受治療的60例顱腦損傷昏迷患者，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選 擇2016年1月 至2020年1月 于 我 院 接受治療的顱腦損傷昏迷患者60例，采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為對照組（30例）和觀察組（30例），對照組男18例，女12例，年齡22～75 歲，平均（52.03±8.93） 歲，受傷到入院時(shí)間0.6～21.4 h，平均（4.3±1.5） h。疾病分型：腦內(nèi)血腫9例，腦挫裂傷4例，硬膜下血腫2例，硬膜外血腫12例。腦干損傷3例。觀察組男19例，女11例，年齡34～73 歲，平均（52.11±8.56）歲，受傷到入院時(shí)間0.6～21.5 h，平均（4.3±1.6） h。疾病分型：腦內(nèi)血腫8例，腦挫裂傷5例，硬膜下血腫2例，硬膜外血腫13例。腦干損傷2例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①全部患者均經(jīng)臨床確診為顱腦損傷昏迷；②入院時(shí)格拉斯哥昏迷評分（GCS）分?jǐn)?shù)＜8分；③對自身環(huán)境及周圍缺乏認(rèn)識，無法與他人進(jìn)行交流；④不具有對語言的理解和表達(dá)能力；⑤下丘腦及腦干自主神經(jīng)功能良好；⑥患者親屬及監(jiān)護(hù)人均同意參與本次研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①孕婦；②存在癲癇癥狀患者；③嚴(yán)重心律失?；颊?；④中途退出本次研究者。

1.2 方法

對照組采取常規(guī)治療方法，主要內(nèi)容包括藥物治療、語言刺激、物理治療、高壓氧治療及運(yùn)動(dòng)治療等。根據(jù)手術(shù)指征將血腫清除，對患者行去骨瓣檢查，進(jìn)行降溫、止血、補(bǔ)液等處理，服用西藥進(jìn)行降壓處理。

觀察組在對照組的基礎(chǔ)上采取右正中神經(jīng)電刺激治療方法。使用儀器為右正中神經(jīng)電磁極易，在患者右前臂面腕橫紋位置上2 cm貼敷皮膚電極，使用直流電進(jìn)行刺激，使用不對稱光波，光波的寬度為300 ms，刺激強(qiáng)度區(qū)間為10～20 mA，將頻率設(shè)置為40 Hz。1 min工作20 s，靜息40 s。每日進(jìn)行8 h電刺激[4]。治療周期為兩周。

1.3 觀察指標(biāo)及評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

使用GCS分別于治療前、治療14 d、治療21 d評估兩組患者意識情況，通過睜眼反應(yīng)、言語反應(yīng)和運(yùn)動(dòng)反應(yīng)三個(gè)指標(biāo)進(jìn)行評分，分?jǐn)?shù)越高則表示患者意識越好。臨床療效判定標(biāo)準(zhǔn)：共分為痊愈（意識清晰，語言流暢，癥狀消失，能夠正常生活，CT檢查無陽性）；顯效（意識清晰，癥狀明顯改善，但存在一定的神經(jīng)及精神障礙癥狀，具備一定的生活自理能力，CT檢查正常）；有效（意識有所恢復(fù)，癥狀得到一定緩解，但存在神經(jīng)損害及神經(jīng)癥狀，生活尚且無法自理。CT檢查顯示有所好轉(zhuǎn)）；無效（癥狀沒有緩解，意識未清醒，甚至病情惡化）。治療總有效率=（痊愈+顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%[5]。記錄兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況，并進(jìn)行比較，常見的不良反應(yīng)包括癲癇、消化道出血、肺炎、間腦發(fā)作等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

使用SPSS 22.0對本研究所得數(shù)據(jù)進(jìn)行處理和分析，計(jì)量資料以（）表示，采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以[n（%）]，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床療效比較

觀察組治療總有效率明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者臨床療效比較

2.2 兩組患者GCS評分比較

經(jīng)過治療后兩組患者的GCS評分均有所提高，觀察組明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者GCS評分比較（±s，分）

表2 兩組患者GCS評分比較（±s，分）

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2.3 兩組患者清醒率及清醒時(shí)間比較

觀察組恢復(fù)清醒率明顯高于對照組，且觀察組清醒時(shí)間明顯短于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者清醒率及清醒時(shí)間比較

2.4 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較

兩組患者不良反應(yīng)總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表4。

表4 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較

3 討論

昏迷是顱腦損傷較為嚴(yán)重的并發(fā)癥，目前臨床上所采用的昏迷促蘇醒方法主要包括保持患者生命體征穩(wěn)定，減少患者顱內(nèi)刺激，加強(qiáng)營養(yǎng)，對患者進(jìn)行催眠藥、中醫(yī)針灸、神經(jīng)電刺激治療等[6]。目前，臨床上應(yīng)用最為廣泛的便是神經(jīng)電刺激方法，主要包括頸部脊髓硬膜外刺激、深部腦刺激、周圍刺激及頸脊硬膜外刺激等[7]。目前臨床使用最為廣泛的治療方法為右正中神經(jīng)電刺激法，該方法屬于周圍電刺激方法的一種，操作簡便，創(chuàng)傷性低，并發(fā)癥發(fā)生率低，費(fèi)用成本較低，得到了臨床的廣泛應(yīng)用[8]。

相關(guān)臨床研究顯示右正中神經(jīng)電刺激對創(chuàng)傷昏迷患者具有促蘇醒的效果[9]，當(dāng)下有關(guān)促蘇醒的機(jī)制可以歸納為下述幾點(diǎn)：①增加腦血流量，血流量的提高能夠使患者病變位置血液供應(yīng)得到明顯改善，進(jìn)而促進(jìn)受損腦組織的自我恢復(fù)，有助于患者早日蘇醒[10]；②將腦干上行網(wǎng)狀系統(tǒng)激活，使大腦皮質(zhì)趨于興奮，強(qiáng)化腦電活動(dòng)，使腦功能得到改善；③提高腦脊液中多巴胺和乙酰膽堿含量，使患者體內(nèi)神經(jīng)遞質(zhì)的含量得到明顯改善，進(jìn)而達(dá)到促蘇醒的效果[11]。對顱腦損傷昏迷救治目前存在下述幾個(gè)問題。第一，對創(chuàng)傷性昏迷產(chǎn)生的機(jī)制來說，特別是同昏迷關(guān)系密切的遞質(zhì)改變及其上游分子及基因?qū)W變化特點(diǎn)，還無法把握其關(guān)鍵[12]。第二，對早期顱腦損傷來說，治療的關(guān)鍵在于通過藥物治療及手術(shù)治療的方法時(shí)患者顱內(nèi)增高，但是缺乏早期對于昏迷的干預(yù)理念[12]。電刺激治療方法涵蓋了諸多技術(shù)內(nèi)容。如丘腦核團(tuán)側(cè)記、脊髓電刺激以及經(jīng)皮電刺激，對部分患者來說，使用丘腦刺激方法效果確切。近些年來，右正中神經(jīng)電刺激技術(shù)逐漸在臨床上的到時(shí)使用?，F(xiàn)如今循證理念得到了醫(yī)院的廣泛關(guān)注，循證醫(yī)學(xué)也是醫(yī)學(xué)發(fā)展的必經(jīng)之路。右正中神經(jīng)電刺激主要是對中樞神經(jīng)系統(tǒng)進(jìn)行刺激，依靠正中神經(jīng)在體表淺層位置、定位較為簡單，并且可實(shí)現(xiàn)電信號的方法，能夠有效投射于大腦皮質(zhì)，將神經(jīng)細(xì)胞的抑制狀態(tài)得以接觸，促進(jìn)其各項(xiàng)功能快速恢復(fù)，對于意識、精神障礙患者來說充分發(fā)揮其喚醒的作用[13]。人類大腦的優(yōu)勢半球多為左半腦，所以在左半腦電刺激的效果更佳，有助于神經(jīng)功能的恢復(fù)。本研究結(jié)果顯示，通過CT檢查可知觀察組病灶局部腦血流量明顯增加。主要原因?yàn)椴捎谜猩窠?jīng)電刺激治療方法，能夠明顯提高患者腦血流關(guān)注，減少缺血區(qū)域，加快腦血流速度，同時(shí)促使軸突形成新側(cè)肢，能夠建立新的突觸聯(lián)系[14]。同時(shí)右正中神經(jīng)電刺激能夠?qū)Ζ?EP的釋放起到一定的抑制作用，影響多巴胺和乙酰膽堿的含量，使患者的意識狀態(tài)得到明顯改善[15]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組治療總有效率明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。經(jīng)過治療后兩組患者的GCS評分均有所提高，觀察組明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。該結(jié)果也提示右正中神經(jīng)電刺激能夠有效改善顱腦損傷昏迷患者癥狀，具有一定的促醒作用。并且觀察組患者的清醒率及清醒時(shí)間均明顯優(yōu)于對照組（P＜0.05）。除此之外，在對患者行右正中神經(jīng)電刺激前應(yīng)對患者癥狀進(jìn)行分析，選擇科學(xué)合理的治療時(shí)機(jī)及操作位置，在治療過程中加強(qiáng)對患者各項(xiàng)生命體征的監(jiān)測，進(jìn)而有效防止電極下電解產(chǎn)物堆積對患者造成不良反應(yīng)。

綜上所述，對顱腦損傷昏迷患者行右正中神經(jīng)電刺激可有效促醒，增加患者病灶局部腦血流量，效果確切，值得臨床采納。