倪福文 李成穎 陳水洪 黃金波

1.廣東省茂名市電白區(qū)人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，廣東茂名 525400；2.廣東省茂名市人民醫(yī)院兒科，廣東茂名 525000；3.廣東省茂名市人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，廣東茂名 525000

急性顱內(nèi)大動(dòng)脈閉塞是缺血性腦卒中的一種，是由多種原因引起的腦血液循環(huán)障礙性疾病，其致殘率和致死率高[1-2]。機(jī)械取栓已成為急性顱內(nèi)大動(dòng)脈閉塞的首選治療方案，可以在短時(shí)間內(nèi)清除栓子，恢復(fù)血管的通暢，保證腦部血液的供應(yīng)，及時(shí)阻止了缺血面積的擴(kuò)大，降低患者的致殘率及死亡率[3-4]。盡管機(jī)械取栓可以使得血管再通，但相關(guān)研究顯示機(jī)械取栓后患者預(yù)后不良的比例仍高達(dá)40.0%～67.4%[5-6]。為改善患者的預(yù)后，需要明確影響患者預(yù)后因素，但目前對(duì)急性顱內(nèi)大動(dòng)脈閉塞患者經(jīng)機(jī)械取栓后不良結(jié)局的影響因素的研究文獻(xiàn)仍較少，本研究探討分析急性顱內(nèi)大動(dòng)脈閉塞患者經(jīng)機(jī)械取栓后不良結(jié)局的影響因素，為臨床治療提供科學(xué)的參考?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2019年1月至2020年4月在我院行介入取栓治療急性顱內(nèi)大動(dòng)脈閉塞的患者76例，術(shù)后90 d采 用（modified Rankin Scale，mRS）量表評(píng)估患者的預(yù)后情況進(jìn)行分組，使用mRS量表評(píng)價(jià)患者的預(yù)后，mRS評(píng)分≤2分為預(yù)后良好，mRS評(píng)分≥3分為預(yù)后不良[7]。mRS評(píng)分≤2分的42例患者列入預(yù)后良好組，mRS評(píng)分≥3分的34例患者列入預(yù)后不良組。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18歲；②入院時(shí)美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生院卒中量表（NIH styoke scale，NIHSS）評(píng)分≥7分；③符合急性缺血性腦卒中的診斷標(biāo)準(zhǔn)；④經(jīng)影像學(xué)診斷缺血性腦卒中。排除標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)影像學(xué)診斷顱內(nèi)出血或患有腫瘤者；②臨床資料不完整；③軀體合并心肺功能障礙者；④有活動(dòng)性出血傾向；⑤對(duì)造影劑過(guò)敏。

1.2 方法

收集患者治療前的一般資料（性別、年齡、基礎(chǔ)疾病、吸煙史、飲酒史、入院時(shí)NIHSS評(píng)分、閉塞的部位）和治療時(shí)及治療后的資料（術(shù)后NIHSS評(píng)分、側(cè)支循環(huán)情況、取栓次數(shù)、手術(shù)時(shí)長(zhǎng)、血管再通情況及發(fā)病至血管再通時(shí)間）。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

NIHSS評(píng)分評(píng)定內(nèi)容共有11個(gè)項(xiàng)目，包括意識(shí)水平、凝視、視野、面癱、上肢運(yùn)動(dòng)、下肢運(yùn)動(dòng)、肢體共濟(jì)運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)、語(yǔ)言、構(gòu)音障礙及忽視，共42分，分?jǐn)?shù)＜7分為輕度中風(fēng)，7～15分為中度卒中，＞15分為重度卒中，分?jǐn)?shù)越高神經(jīng)受損越嚴(yán)重[8]。側(cè)支循環(huán)評(píng)價(jià)參考（ASITN/SIR）標(biāo)準(zhǔn)，ASITN/SIR共分為5級(jí)，0級(jí)表示缺血處無(wú)側(cè)支血管，1級(jí)表示缺血出周圍有緩慢側(cè)支血流，但部分區(qū)域持續(xù)無(wú)血流；2級(jí)表示缺血出周圍有快速側(cè)支血流，有部分側(cè)支無(wú)持續(xù)血流，缺血灶僅有部分血流；3級(jí)表示靜脈晚期階段缺血灶有緩慢但完全的血流；4級(jí)表示通過(guò)側(cè)支血流逆向灌注完全且迅速地供應(yīng)整個(gè)血管區(qū)；0～2級(jí)為不良，3～4級(jí)為良好[9]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 24.0軟件處理研究數(shù)據(jù)，計(jì)量資料用（）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用百分?jǐn)?shù)表示，采用χ2檢驗(yàn)；單因素分析高血壓高危人群的危險(xiǎn)因素，進(jìn)一步采用多因素Logistic回歸分析影響高血壓高危人群的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 急性顱內(nèi)大動(dòng)脈閉塞取栓不良結(jié)局危險(xiǎn)因素的單因素分析

兩組在年齡、高血壓、糖尿病、入院時(shí)NIHSS評(píng)分、術(shù)后NIHSS評(píng)分、閉塞的部位、側(cè)支循環(huán)、取栓次數(shù)、血管再通例數(shù)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者的一般資料比較

表3 急性顱內(nèi)大動(dòng)脈閉塞取栓不良結(jié)局因素Logistic回歸分析

2.2 急性顱內(nèi)大動(dòng)脈閉塞取栓不良結(jié)局因素Logistic回歸分析

根據(jù)表2進(jìn)行賦值，使用Logistic回歸分析結(jié)果表明年齡、術(shù)后NIHSS評(píng)分≥5分、閉塞的部位、側(cè)支循環(huán)不良、取栓次數(shù)＞3次、血管再通不良是急性顱內(nèi)大動(dòng)脈閉塞取栓不良結(jié)局發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜0.05）。見(jiàn)表2～3。

表2 賦值表

3 討論

急性缺血性腦卒中發(fā)生后，如不迅速治療，功能獨(dú)立性的幾率會(huì)下降，血管再通時(shí)間延長(zhǎng)，血管的再通率也會(huì)下降[10]。早期治療急性缺血性腦卒中是通過(guò)靜脈溶栓治療，但靜脈溶栓治療時(shí)間窗窄，禁忌證相對(duì)較多且血管再通率低。隨著介入手術(shù)的不斷發(fā)展，機(jī)械取栓成為治療急性缺血性腦卒中最快速且最有效的方法，通過(guò)取出栓子，恢復(fù)血流，減少腦缺血的面積，最大限度挽救腦細(xì)胞，提高患者預(yù)后的生存質(zhì)量[11-12]。

本研究結(jié)果顯示，預(yù)后良好組與預(yù)后不良組在年齡、高血壓、糖尿病、入院時(shí)NIHSS評(píng)分、術(shù)后NIHSS評(píng)分、閉塞的部位、側(cè)支循環(huán)、取栓次數(shù)、血管再通比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），對(duì)有差異的因素行Logistic回歸分析后，發(fā)現(xiàn)年齡、術(shù)后NIHSS評(píng)分、閉塞的部位、側(cè)支循環(huán)、取栓次數(shù)、血管再通是急性顱內(nèi)大動(dòng)脈閉塞取栓不良結(jié)局發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。預(yù)后不良組的平均年齡大于預(yù)后良好組，可能原因是高齡人群的基礎(chǔ)疾病較多，血管硬化且管腔狹窄，手術(shù)難度增加，術(shù)后并發(fā)癥較多，預(yù)后差[13-14]。NIHSS評(píng)分可反映患者神經(jīng)功能受損情況，患者入院或術(shù)后NIHSS評(píng)分越高，提示梗死區(qū)域面積大，神經(jīng)功能受損嚴(yán)重。術(shù)后7 d患者的NIHSS評(píng)分達(dá)到相對(duì)穩(wěn)定的狀態(tài)，可參考術(shù)后7 d的NIHSS評(píng)分用以評(píng)估患者的預(yù)后，本研究結(jié)果表明，術(shù)后NIHSS評(píng)分≥5分是急性顱內(nèi)大動(dòng)脈閉塞取栓不良結(jié)局獨(dú)立危險(xiǎn)因素，研究結(jié)果與黃德波等[15]研究結(jié)果一致，提示了NIHSS評(píng)分高的患者即使恢復(fù)血管再通，但患者的受益程度還是十分有限的。嚴(yán)志忠等[16]的研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，取栓次數(shù)＞3次，患者預(yù)后情況不佳甚至死亡，與本研究結(jié)果一致，提示了取栓術(shù)前應(yīng)做好術(shù)前準(zhǔn)備，選擇合適的支架及聯(lián)合抽吸導(dǎo)管等，減少取栓的次數(shù)，有助于改善患者預(yù)后。研究數(shù)據(jù)顯示大腦中動(dòng)脈預(yù)后良好，頸內(nèi)+大腦中動(dòng)脈閉塞的患者預(yù)后往往不良，其他閉塞部位無(wú)明顯差異?？赡芘c臨床常用的取栓器材主要以大腦中動(dòng)脈為主有關(guān)，所以大腦中動(dòng)脈的取栓成功率高，患者的預(yù)后情況好。頸內(nèi)+大腦中動(dòng)脈閉塞的患者預(yù)后不良，可能是閉塞血管較多，缺血范圍大，大腦損傷嚴(yán)重。側(cè)支代償是指某區(qū)域血管發(fā)生閉塞或嚴(yán)重狹窄，側(cè)支或新生血管吻合為供血區(qū)域提供血流。相關(guān)研究[17]表明，高ASPECTS評(píng)分、側(cè)支循環(huán)情況良好及血管再通良好是急性顱內(nèi)大動(dòng)脈閉塞取栓的保護(hù)性因素，ASPECTS評(píng)分可以有效反映血運(yùn)的重建結(jié)局與腦部梗死灶的體積ASPECTS評(píng)分越高代表血運(yùn)構(gòu)建情況好，腦部梗死的面積小，患者的預(yù)后良好。側(cè)支循環(huán)及血管再通良好，腦部的供血充足，減少腦部細(xì)胞受損，促進(jìn)患者的恢復(fù)。

綜上所述，年齡、術(shù)后NIHSS評(píng)分≥5分、閉塞的部位、取栓次數(shù)＞3次，血管再通不良是急性顱內(nèi)大動(dòng)脈閉塞患者預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。本研究存在一定的局限性，樣本量較小，觀察指標(biāo)不充分，尚待大樣本、多中心、前瞻性研究證實(shí)，篩選更適宜的治療方案讓更多患者受益。