姚木蘭 林 惠 岑俏丹 馮倩茹

廣東省陽江市人民醫(yī)院顯微外科，廣東陽江 529500

隨著顯微外科的發(fā)展，斷肢再植的成功率越來越高[1]。多肢體離斷患者傷情危重而復雜，手術(shù)難度大，斷肢再植術(shù)應(yīng)在確?；颊呱踩那疤嵯逻M行，最大限度地恢復肢體原有的外形和功能，術(shù)后早期康復尤為重要[2-4]。多學科團隊充分發(fā)揮學科間優(yōu)勢互補作用，對手術(shù)患者進行全面評估后，通過團隊討論，為患者共同制定個體化、科學的早期康復計劃，改善或代償患者受損的機體功能，以提高患者生活質(zhì)量[5-8]。多學科協(xié)作治療中心的建立不僅實現(xiàn)一站式診療服務(wù)，而且能更好地為患者提供優(yōu)質(zhì)診療服務(wù)，使患者得到更好的救治[9]。鑒于此，廣東省陽江市人民醫(yī)院（我院）建立了多學科團隊主導的創(chuàng)傷中心，為多肢體離斷患者提供了更好的治療，加速康復，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018年1月至2019年12月我院收治的多肢體離斷再植術(shù)患者60例。納入標準：年齡≥18歲；愿意參加本研究，并簽署知情同意書者。排除標準：糖尿病患者；心肺肝腎功能異常者。本研究通過醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準同意。

患者致傷原因為：交通事故傷32例；機器傷15例；刀砍傷13例。離斷肢體127側(cè)，其中上肢損傷58例，包括手掌部離斷16例（其中雙腕離斷4例），前臂離斷27例（其中雙前臂離斷2例），上臂離斷15例；下肢損傷59例，包括足部離斷11例，踝部離斷23例（其中雙踝離斷3例），小腿離斷19例（其中雙小腿離斷1例），大腿離斷6例。受傷至入院時間為0.5～6 h，肢體循環(huán)重建時間為5～16 h。應(yīng)用隨機數(shù)字表法分為干預組和對照組，每組各30例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較（±s）

表1 兩組患者一般資料比較（±s）

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1.2 方法

兩組入院后開通綠色通道搶救生命，行急診手術(shù)，在救命的基礎(chǔ)上救肢，采用分組手術(shù)、流程式操作進行斷肢再植術(shù)，以縮短手術(shù)時間。給予急救護理及監(jiān)護，加強術(shù)后護理及康復訓練。干預組給予基于多學科團隊參與的早期康復護理，具體方法如下。

1.2.1 多學科團隊協(xié)作診療 創(chuàng)傷中心多學科團隊包括各個專業(yè)組的醫(yī)師、麻醉師、營養(yǎng)師、康復師、心理咨詢師、護士等。完善相關(guān)規(guī)章制度及工作流程，明確各崗位職責。多學科團隊全面評估患者病情，根據(jù)先保命再保肢的基本原則，為患者制定有針對性的治療方案及早期康復方案，以防止肌腱粘連、關(guān)節(jié)攣縮、肌肉萎縮，更好地恢復再植肢體的功能。

1.2.2 康復方案 多學科團隊參與實施患者康復訓練方案，術(shù)后患肢制動3周，石膏托固定并抬高，減輕腫脹，避免受壓?；贾Ｅo予60～100 W照明燈照射，調(diào)節(jié)燈距為30～50 cm，24 h持續(xù)照射，2周為1個療程。

1.2.2.1 手指康復 術(shù)后1周對再植手指進行輕微的被動運動，避免肌腱粘連。由末節(jié)手指輕微伸屈開始，同時保證關(guān)節(jié)活動度在30 °以下。術(shù)后3周指導患者進行前臂肌肉收縮運動。按摩再植手指離斷處周圍皮膚，動作輕柔，5 min/次，2次/d，逐漸增加次數(shù)。術(shù)后4周繼續(xù)手指按摩，10 min/次，4次/d。在再植指的指骨連接、克氏針拔除后，加大活動量，患者用傷手觸摸不同性質(zhì)的物品，并行捏、握、抓的鍛煉，以鍛煉手部動作的協(xié)調(diào)性和再植指觸覺的靈敏度。

1.2.2.2 上肢康復 術(shù)后對患者的肢體進行輕柔的按摩，5 min/次，2次/d；術(shù)后10 d對患者未被固定的關(guān)節(jié)進行被動運動鍛煉；手術(shù)3周后指導患者進行腕掌關(guān)節(jié)和手指的屈伸活動，由被動功能鍛煉逐漸過渡到主動功能鍛煉，動作由簡單到復雜；活動量及頻次在患者能承受的范圍內(nèi)逐漸增多?；颊吒鶕?jù)自己的愛好選擇抓握橡皮圈、握力器等方法鍛煉肌力，以撿豆子、寫字等方法鍛煉手指靈敏度，并逐步用手進行日常生活活動、家務(wù)工作和模擬職業(yè)訓練，以達到最佳的功能恢復。

1.2.2.3 下肢康復 術(shù)后采用揉捏手法對患者肢體進行按摩，10 min/次，2次/d；手術(shù)3周后協(xié)助患者進行踝關(guān)節(jié)和足趾屈伸活動，10 min/次，2次/d；術(shù)后6周逐漸過渡到主動功能鍛煉，囑其主動跖屈、背伸踝關(guān)節(jié)，屈伸足趾，以防止足下垂。8周后可扶拐下地負重行走，直至棄拐行走。

1.2.3 疼痛管理 及時評估患者的疼痛情況，給予相應(yīng)的疼痛干預，如分散患者注意力，口服止痛藥，使用鎮(zhèn)痛泵等，以有效降低疼痛，提高患者舒適度及功能鍛煉的依從性。

1.2.4 營養(yǎng)支持 營養(yǎng)師參與患者營養(yǎng)膳食的制定，護士協(xié)助營養(yǎng)膳食計劃落實?；颊呤秤酶叩鞍?、高維生素、含鈣高的食物，良好的營養(yǎng)既能保證再植肢體的成活，又能促進骨質(zhì)增長。

1.2.5 心理康復 患者面對肢體傷殘的巨大打擊，會產(chǎn)生悲觀厭世的情緒，心理護理尤其重要。心理咨詢師和護士認真傾聽患者，有針對性地實施心理護理，教會患者心理減壓的方法，必要時給予心理治療。在生活上鼓勵患者，增強患者戰(zhàn)勝疾病的信心。

1.3 評價指標

①對患者上肢功能進行評定 據(jù)上肢斷肢再植功能評定試用標準[10]，評定上肢斷肢再植功能，其中關(guān)節(jié)活動度（30分）、肌力（20分）、感覺（20分）、外形（10分）、遺留癥狀（10分）及工作情況（10分）。其評定標準為：優(yōu)（總分）80～100分；良60～79分；差40～59分；劣39分以下。

表2 兩組患者上肢功能比較（±s，分）

表2 兩組患者上肢功能比較（±s，分）

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②對患者下肢功能進行評定。采用Fugl-Meyer量表下肢部分（Fugl-Meyer motor assessment of lower extremity，F(xiàn)MA-LE）評估下肢運動功能。該量表共17項，每項0～2分，包括有無反射活動、屈肌聯(lián)帶運動、伸肌聯(lián)帶運動、伴聯(lián)帶運動的活動、分離運動、正常反射、協(xié)調(diào)能力/速度等維度，總分0～34分。得分越高，下肢運動功能越好。采用功能性步行分級（functional ambulation category，F(xiàn)AC）評定患者步行功能，從不能行走到能獨立步行分為0～5級，分級越高，功能越好。

③患者日常生活能力（ADL）。應(yīng)用Barthel指數(shù)量表進行評估[6]，該量表包括進食、穿衣、修飾、洗澡、大小便、如廁、床椅轉(zhuǎn)移、平地行走及上下樓梯等項目。總分為0～100分，評分越高代表患者的肢體功能、日常生活能力恢復越好。

患者術(shù)后6個月門診復診，由康復師及護士共同完成上述評估。

1.4 統(tǒng)計學方法

應(yīng)用SPSS 19.0軟件對相關(guān)數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料采用（）表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者上肢功能比較

隨訪6個月時，兩組患者再植肢體全部再植成功。干預組上肢功能各項評分均明顯高于對照組（P均＜0.05）。見表2。干預組上肢功能優(yōu)秀率為96.7%明顯高于對照組60.0%，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

2.2 兩組患者下肢功能比較

隨訪6個月時，干預組下肢功能FMA-LE及FAC評分均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P均＜0.05）。見表3。

2.3 兩組患者ADL評分的比較

隨訪6個月時，干預組患者ADL評分（89.5±7.1）分明顯高于對照組（80.1±8.5）分，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

表3 兩組患者下肢功能比較（±s，分）

表3 兩組患者下肢功能比較（±s，分）

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3 討論

外傷后斷肢致殘程度高，提高手術(shù)的成功率及肢體的功能，對患者今后的生活質(zhì)量具有重要意義。而多肢體離斷患者傷情危重，要在保命的基礎(chǔ)上實施斷肢再植術(shù)[4]。嚴重創(chuàng)傷的救治強調(diào)“黃金一小時”的理念[12]，斷肢再植重建血液循環(huán)越早，術(shù)后早期康復，再植肢體的功能恢復越好。我院成立了創(chuàng)傷中心，整合優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源，優(yōu)化急診流程，開通綠色通道，為創(chuàng)傷患者的急救贏得寶貴時間。我院顯微外科團隊為再植肢體功能恢復提供了技術(shù)保障。

本研究顯示，干預組患者上肢功能評分均明顯高于對照組；干預組患者上肢功能優(yōu)秀率為96.7%明顯高于對照組的60.0%；干預組患者下肢功能FMA-LE及FAC評分均明顯高于對照組；干預組患者ADL評分明顯高于對照組。提示多學科團隊參與多肢體離斷再植術(shù)早期康復能促進多肢體離斷再植肢體的功能恢復，提高患者日常生活能力。多學科團隊由多個相關(guān)學科的專家組成能夠?qū)颊哌M行全面的管理，從而促進康復效果[8]。我院創(chuàng)傷中心優(yōu)化人員配備，各崗人員分工協(xié)作，運用精湛的顯微創(chuàng)傷修復技術(shù)，迅速重建斷肢血運，縮短手術(shù)時間，減少肢體缺血對全身的影響。多肢體離斷保肢治療的關(guān)鍵是手術(shù)修復，我院多學科團隊從患者年齡、生命體征、基礎(chǔ)疾病及斷肢損傷平面、缺血時間、骨軟組織損傷程度等多方面給予專業(yè)評判后，制定個性化手術(shù)治療及康復方案，獲得較好的治療效果。呂文濤等[13]對多發(fā)傷合并踝關(guān)節(jié)離斷患者實施多學科合作，在救命的前提下，在最短時間內(nèi)完成斷肢再植術(shù)，術(shù)后肢體功能和外觀恢復良好，充分體現(xiàn)了多學科協(xié)作的重要臨床意義。朱一飛等[14]研究發(fā)現(xiàn)，多學科的協(xié)作對斷指再植患者進行早期康復治療能更好地促進手部功能的恢復，提高患者日常生活能力。我院創(chuàng)傷中心非常重視肢體再植術(shù)后多學科管理，有效地降低疼痛，提高患者功能鍛煉的依從性，同時良好的營養(yǎng)狀況促進了患者早日康復[4，15-19]。韓偉等[1]采用分組救治的方法，縮短了血管重建時間，使雙腕部離斷傷患者再植成功，與本研究相似。多學科團隊發(fā)揮各科特長，進行整合、集中，能為患者提供個體化、精準化的治療方案，通過集體的智慧和團隊合作的精神更好地為患者提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療護理服務(wù)[20]。

綜上，我院創(chuàng)傷中心多學科團隊參與多肢體離斷再植術(shù)早期康復，包括功能鍛煉、疼痛管理、營養(yǎng)支持及心理康復等，使患者肢體功能更好地恢復，日常生活能力明顯提升，使患者早日回歸家庭和社會。