金建文 劉俊樂 盧 斌

1.福建衛(wèi)生職業(yè)技術(shù)學(xué)院醫(yī)學(xué)系，福建福州 350101；2.福建醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院麻醉科，福建福州 350001；3.西安市長(zhǎng)安區(qū)醫(yī)院麻醉科，陜西西安 710100

術(shù)后加速康復(fù)（enhanced recovery after surgery，ERAS），即對(duì)麻醉手術(shù)患者進(jìn)行圍術(shù)期特別是術(shù)中優(yōu)化處理措施。其目的是減輕患者手術(shù)創(chuàng)傷及應(yīng)激，達(dá)到快速康復(fù)，節(jié)約醫(yī)療成本，提高患者和醫(yī)護(hù)人員的滿意度[1-3]。研究表明，鹽酸右美托咪定能有效減輕麻醉和手術(shù)應(yīng)激[4-6]。然而，右美托咪定是否能加快老年患者胃癌根治術(shù)后康復(fù)，尚未見研究報(bào)道，本研究選取西安市長(zhǎng)安區(qū)醫(yī)院普外科行腹腔鏡胃癌根治術(shù)老年患者，觀察圍術(shù)期給予鹽酸右美托咪定對(duì)其術(shù)后功能恢復(fù)的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取 2014年1月至 2017年12月在西安市長(zhǎng)安區(qū)醫(yī)院普外科收治的行腹腔鏡胃癌根治術(shù)老年患者80例為研究對(duì)象，隨機(jī)分為右美托咪定組（Dex組）及對(duì)照組（Con組）。研究方案經(jīng)西安市長(zhǎng)安區(qū)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。參與研究者與受試者均簽署知情同意書。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡 65～79 歲，ASA I～I(xiàn)I級(jí)；②能用普通話進(jìn)行語言溝通；③受教育年限＞5年。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①長(zhǎng)期應(yīng)用抗抑郁藥、阿片類藥物；②腫瘤有遠(yuǎn)隔轉(zhuǎn)移；③有脊柱側(cè)彎，腰椎外傷或手術(shù)史者；④拒絕行硬膜外鎮(zhèn)痛。⑤視力聽力嚴(yán)重障礙；⑥神經(jīng)精神類病史。

1.3 方法

患者入室后，常規(guī)開放上肢靜脈通路，進(jìn)行血壓、心率、脈搏氧飽和度、腦電雙頻指數(shù)（BIS）等監(jiān)測(cè)。1%利多卡因（山西晉新雙鶴藥業(yè)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H11022295，規(guī)格：50 mg）局麻后行左橈動(dòng)脈穿刺置管監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血壓（Allen試驗(yàn)陰性）。Dex組在靜脈通道建立后給予右美托咪定1 μg/kg（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20133331，規(guī)格：2 ml：0.2 mg），15 min后改為0.4 μg/（kg·h），Con組則給予同等劑量生理鹽水。而后患者取右側(cè)臥位，選擇 T8～T9間隙硬膜外穿刺置管，恢復(fù)平臥位后，單次注入0.4%羅哌卡因(美國(guó)阿斯利康公司,批準(zhǔn)文號(hào)：H20140764, 規(guī)格：100 mg）5～8 ml并檢測(cè)患者感覺麻醉平面。兩組患者均選擇常規(guī)靜脈快誘導(dǎo)麻醉，術(shù)中持續(xù)丙泊酚(美國(guó)阿斯利康公司，批準(zhǔn)文號(hào)：H20130535，規(guī)格：500 mg)全憑靜脈麻醉，維持BIS 40～60。術(shù)后鎮(zhèn)痛采用患者自控硬膜外鎮(zhèn)痛（0.125%羅哌卡因復(fù)合舒芬太尼0.5 μg/ml共100 ml，維持劑量2 ml/h；舒芬太尼規(guī)格: 50 μg，宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20054171）。

1.4 觀察指標(biāo)

觀察兩組患者術(shù)后炎癥反應(yīng)指標(biāo)包括C反應(yīng)蛋白（CRP）, 白 介素-6（IL-6），血沉（ESR），中性粒細(xì)胞百分比（N）等；術(shù)后恢復(fù)觀察指標(biāo)采用PQRS量表[7]，包括患者術(shù)前的生命體征，認(rèn)知功能為基礎(chǔ)值（BL），術(shù)后15 min（T15），40 min（T40），1 d（D1），3 d（D3），7 d（D7），分別監(jiān)測(cè)患者的生命體征、情感、傷害性刺激、日常生活能力、認(rèn)知功能等；記錄麻醉藥用量，住院時(shí)間及費(fèi)用等。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)數(shù)資料采用[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料采用（）表示，采用t檢驗(yàn)。圍術(shù)期炎癥指標(biāo)采用重復(fù)測(cè)量方差分析；PQRS量表術(shù)后功能恢復(fù)模塊采用重復(fù)測(cè)量CMH檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般情況比較

本研究共納入80例患者，其中男性患者占51例（63.8%）；平 均 年 齡 為（71.5±8.1）歲；BMI為（22.3±3.1）kg/m2；ASA I級(jí) 35例（43.8%），兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組患者一般情況比較

2.2 兩組患者圍術(shù)期參數(shù)比較

Dex組患者圍術(shù)期丙泊酚用量、舒芬太尼用量、住院費(fèi)用及住院時(shí)間均少于Con組，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組患者圍術(shù)期參數(shù)比較（±s）

表2 兩組患者圍術(shù)期參數(shù)比較（±s）

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2.3 兩組患者圍術(shù)期炎癥反應(yīng)比較

兩組患者圍術(shù)期CRP與N比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；而兩組ESR、IL-6差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3，圖1。

圖1 兩組患者圍術(shù)期炎癥反應(yīng)變化比較

2.4 兩組術(shù)后功能恢復(fù)（PQRS）比較

隨著術(shù)后時(shí)間的延長(zhǎng)，患者的各項(xiàng)檢測(cè)指標(biāo)逐漸回歸基礎(chǔ)值（BL），但直到術(shù)后第7天，仍有部分患者功能尚未恢復(fù)到基礎(chǔ)值。T15，T40，D1時(shí)間點(diǎn)評(píng)估患者生命體征，Dex組患者拔管時(shí)間稍延長(zhǎng)，有3例患者T15尚未拔除氣管導(dǎo)管，但兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組患者日常生活能力（ADL）差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；情感包括焦慮和抑郁狀態(tài)，傷害性刺激包括惡心嘔吐和疼痛以及認(rèn)知功能，兩組相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；整體術(shù)后功能恢復(fù)情況，兩組之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表4，圖2。

圖2 兩組患者術(shù)后功能恢復(fù)比較

表3 兩組患者圍術(shù)期炎癥反應(yīng)比較（±s）

表3 兩組患者圍術(shù)期炎癥反應(yīng)比較（±s）

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表4 兩組患者術(shù)后功能恢復(fù)比較（%）

3 討論

本研究發(fā)現(xiàn)，圍術(shù)期給予鹽酸右美托咪定能明顯減少圍術(shù)期麻醉藥用量，縮短住院時(shí)間，減少住院費(fèi)用，患者有更快更好的術(shù)后功能恢復(fù)。

快速康復(fù)外科是基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，對(duì)手術(shù)患者進(jìn)行多項(xiàng)圍術(shù)期優(yōu)化處理，其中包括積極完善的術(shù)前準(zhǔn)備、嚴(yán)密謹(jǐn)慎的麻醉管理、精準(zhǔn)的外科操作和全面的術(shù)后康復(fù)綜合治療等[8]。外科腔鏡微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，大大減輕了患者的創(chuàng)傷，減少術(shù)后并發(fā)癥，縮短住院時(shí)間。麻醉藥物及技術(shù)的改進(jìn)，特別是全麻與硬膜外聯(lián)合麻醉，相互補(bǔ)充，可減輕麻醉藥的用量和術(shù)后并發(fā)癥，加快術(shù)后功能恢復(fù)[9]。

右美托咪定作為一種特異性、高選擇性的α2受體激動(dòng)劑，常用于重癥監(jiān)護(hù)室患者的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛，近年逐漸在臨床麻醉中使用[10]。與以前的報(bào)道一致[11]，本研究也發(fā)現(xiàn)Dex組患者麻醉藥的用量明顯少于Con組，這可能與右美托咪定與其協(xié)同作用有關(guān)。Dex組患者術(shù)后住院時(shí)間明顯短于Con組，住院費(fèi)用也相應(yīng)少于Con組。

研究發(fā)現(xiàn)右美托咪定可減輕急性心理應(yīng)激，改善免疫功能[11]，本研究也發(fā)現(xiàn)Dex組患者ESR與IL-6均低于Con組，但CRP與N卻未發(fā)現(xiàn)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，推測(cè)術(shù)中短暫的應(yīng)用右美托咪定，劑量和持續(xù)時(shí)間均較短，減輕炎癥反應(yīng)的效能有限。下步研究中將在術(shù)中及術(shù)后一段時(shí)間持續(xù)輸注右美托咪定來觀察其對(duì)炎癥反應(yīng)的影響。

即使采用腔鏡微創(chuàng)手術(shù)方法，胃癌術(shù)后疼痛仍難以忍受，多模式鎮(zhèn)痛是ERAS的重要環(huán)節(jié)。本研究發(fā)現(xiàn)右美托咪定可明顯減少硬膜外阿片類藥物及羅哌卡因用量，術(shù)后鎮(zhèn)痛效果完善。研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后發(fā)生惡心嘔吐的患者應(yīng)用右美托咪定后能緩解改善嘔吐癥狀。研究發(fā)現(xiàn)，育齡婦女行婦科腹腔鏡手術(shù)，術(shù)中持續(xù)輸注小劑量右美托咪定可明顯減輕術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生率。與其研究結(jié)果一致，本研究Dex 組惡心嘔吐的發(fā)生率也低于Con組，推測(cè)可能除外右美托咪定藥理作用外，與圍術(shù)期阿片類麻醉藥用量較少也有一定關(guān)系。

情感恢復(fù)包括術(shù)后抑郁與焦慮，我們發(fā)現(xiàn)右美托咪定可明顯減輕老年患者術(shù)后抑郁和焦慮的發(fā)生率。然而本研究對(duì)象是惡性腫瘤患者，手術(shù)創(chuàng)傷大，歷時(shí)長(zhǎng)，預(yù)后不佳，同時(shí)患者精神壓力大，不少患者術(shù)前就出現(xiàn)抑郁與焦慮癥狀。

術(shù)后認(rèn)知功能的恢復(fù)也是ERAS的重難點(diǎn)環(huán)節(jié)，部分患者術(shù)后7 d認(rèn)知功能尚未恢復(fù)到術(shù)前基礎(chǔ)值，但也不能簡(jiǎn)單地將其定義為術(shù)后神經(jīng)認(rèn)知障礙[7,11]。術(shù)后神經(jīng)認(rèn)知功能恢復(fù)指標(biāo)與術(shù)后認(rèn)知功能障礙的診斷指標(biāo)尚不完全一致。本研究發(fā)現(xiàn)，圍術(shù)期應(yīng)用鹽酸右美托咪定可改善患者術(shù)后認(rèn)知功能恢復(fù)。推測(cè)可能的原因包括：①鹽酸右美托咪定本身的藥理作用；②其協(xié)同作用致阿片藥的用量明顯減少，術(shù)后炎癥反應(yīng)顯著降低有關(guān)[12-16]。

總之，本研究發(fā)現(xiàn)圍術(shù)期給予鹽酸右美托咪定能明顯減少麻醉藥物用量，縮短住院時(shí)間，減少住院費(fèi)用，患者術(shù)后功能恢復(fù)又快又好。