劉 帥 蔡群娣 唐杰龍▲

1.南方醫(yī)科大學附屬南海醫(yī)院內分泌科，廣東佛山 528200；2.南方醫(yī)科大學附屬南海醫(yī)院科教科，廣東佛山 528200

臨床操作技能培訓是醫(yī)學教育重要組成部分，目前教學醫(yī)院普遍采用傳統(tǒng)授課形式。醫(yī)學生在傳統(tǒng)模式課堂的平均注意力只維持在前15～20 min，之后注意力逐漸降低[1]。因此，教學醫(yī)院不斷探索教學改革以提高實習醫(yī)生培養(yǎng)質量。近年來反轉課堂（flipped classroom，FC）得到越來越多的關注。國外研究顯示反轉課堂可較好調動醫(yī)學生自主學習積極性，培養(yǎng)臨床思維模式，提高考試成績。國內將反轉課堂應用于醫(yī)學教育起步較晚，證實反轉課堂在部分學習科目中具有一定有效性[2-3]。然而也有研究認為不是所有科目都適合使用反轉課堂[4]。本研究以2018年6月至2020年1月在南方醫(yī)科大學附屬南海醫(yī)院的實習醫(yī)生為研究對象，評估反轉課堂的可行性和有效性，為教學醫(yī)院開展教學改革提供參考，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年6月1日至2020年1月18日在南方醫(yī)科大學附屬南海醫(yī)院進行臨床實踐的實習醫(yī)生。納入標準：實習大綱要求掌握相關臨床技能操作的實習醫(yī)生。研究對象共110人，男、女生各55人，本科學歷81人、大專學歷29人，平均年齡（22.3±1.1）歲，臨床實踐時長（15.9±9.6）周。

將110名研究對象隨機分為反轉課堂組（FC）和傳統(tǒng)課堂組（traditional classroom， TC），每組各55人。兩組的年齡、性別、學歷、培訓前在臨床實踐時長比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 方法

每組研究對象接受內科、外科、婦產科、兒科、心肺復蘇術等系統(tǒng)臨床技能操作培訓，包括：胸腔穿刺術、腰椎穿刺術、骨髓穿刺術、腹腔穿刺術、手術區(qū)消毒、鋪單、換藥、切開縫合、拆線、陰道分泌物檢查、宮頸細胞學檢查、妊娠腹部四步觸診檢查法、小兒體格生長指標測量、小兒骨髓穿刺術（脛骨）、小兒腰椎穿刺術、成人單人心肺復蘇術（cardiopulmonary resuscitation，CPR）。FC組與TC組的師資相同。教學方式具體如下。

1.2.1 FC組教學方式 課前由教師提前一周發(fā)給學生教學視頻，視頻出自《中國醫(yī)學生臨床技能操作指南》[5]內DVD光盤內容。學生自主學習視頻內技能操作及查閱相關資料。課中抽取2名學生在教學模型上進行操作（用時15 min）；學生自主提出問題，并分組討論及發(fā)言（用時20 min）；教師引導、總結、布置課后作業(yè)（用時10 min）。課后學生完成作業(yè)、填寫調查問卷。

1.2.2 TC組教學方式 課前由教師不提供教學視頻，由學生自主預習。課中教師授課（用時20 min）；教師進行操作演示（用時10 min）；教師提問及學生回答（用時10 min）；教師總結、布置課后作業(yè)（用時5 min）。課后學生完成作業(yè)、填寫調查問卷。

1.3 觀察指標與評價標準

采用Tang等[2]開發(fā)的問卷調查表，包括課程評價和自我能力評價，共計14項指標，評分標準為：不同意計-1分；中立計0分；同意計1分。研究對象于培訓當年末參加臨床技能操作考核，采用《湘雅臨床技能培訓教程》[6]中各項臨床技能操作評分標準。

1.4 統(tǒng)計學方法

應用SPSS 20.0統(tǒng)計學軟件進行數據分析。計量資料以（）表示，采用t檢驗，計數資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗，調查問卷采用Mann-Whitney U檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組學生課程評價比較

所有研究對象均參與問卷調查，排除所有指標都選相同選項的問卷，共計收集到有效問卷601份（有 效 率78.1 %），其 中FC組325份（有 效 率84.4%），TC組276份（有效率71.7%）。課程評價指標共有9項，其中指標①～⑥為正面評價，⑦～⑨為負面評價。課程正面評價上，FC組較TC組更認同指標①、⑤、⑥，評價差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.001）。而兩組在指標②～④評價比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），但各組內絕大多數持認同態(tài)度。課程負面評價上，FC組較TC組更認同指標⑦～⑨，評價差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），但兩組不認同或持中立態(tài)度的占絕大多數，見表2。

2.2 兩組學生自我能力評價比較

自我能力評價指標共有5項，其中關于指標①～④，兩組間評價差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），且FC組更認同上述觀點，分別為72.6%、80.3%、80.9%、62.8%。在提高科研思維能力上，雖然兩組間評價差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），但FC組（46.2%）較TC組（40.6%）認同該項觀點的比例更高，見表3。

表2 兩組學生課程評價比較[n（%）]

表3 兩組學生自我能力評價比較[n（%）]

2.3 兩組學生技能考核成績比較

兩組研究對象在臨床技能操作年度考核中，內科、外科、婦產科、兒科、CPR等項目的成績差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表4，圖1。

表4 兩組學生臨床技能操作年度考核成績（±s，分）

表4 兩組學生臨床技能操作年度考核成績（±s，分）

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圖1 兩組臨床技能操作年度考核成績

3 討論

反轉課堂最初被稱為classroom flip，后因美國教師喬納森·伯爾曼、亞倫·薩姆斯等成為領軍人物后[7]，受其慣用fliped classroom影響，此后研究者多用該術語。國內引入后將其翻譯為反轉課堂、翻轉課堂、反轉教學、反轉式教學模式等。反轉課堂結合了行為學與建構學理論，課堂以學生為中心，強調學生自主學習與交流。隨著互聯(lián)網技術的飛速發(fā)展，各類教學視頻的可實現化，近幾年將反轉課堂與醫(yī)學教育相融合的研究和實踐在國內外醫(yī)學教育領域中受到越來越多的重視[8-9]。在國家鼓勵進行教學改革的推動下，本研究應用反轉課堂對實習醫(yī)生進行系統(tǒng)臨床技能操作培訓。通過分析研究對象對課程評價結果發(fā)現，與傳統(tǒng)教學模式相比，實習醫(yī)生認為反轉課堂更能激發(fā)學習動力，且沒有太多負面效應，如太多壓力、占用太多業(yè)余時間等，并希望可以用于其他課程教學上。這與目前國外運用反轉課堂在基礎醫(yī)學如藥學[10]、生理學[11]、流行病學[12]等科目的研究結果一致，證實反轉課堂更能激發(fā)學生主動學習，增強對知識的掌握程度。

在自我能力的評價上，本研究中反轉課堂組的結果與其應用于臨床醫(yī)學科目，如風濕病學[13]、神經外科學[14]、口腔醫(yī)學[15]、麻醉學[16]、乳腺外科[17]、婦產科[18]、急診醫(yī)學[19]、護理學[20]教學的研究結果一致，反轉課堂能更好培養(yǎng)實習醫(yī)生臨床思維能力、提高實習醫(yī)生展示自我、表達觀點以及交流的能力，這與本研究預期結果相符。因為傳統(tǒng)教學模式在課堂上是以教師為中心，學生通過教師的講解獲取知識，是被動的輸入，學生參與度不高。然而反轉課堂是以學生為中心，學生通過自我展示與表達來完成教學任務，是主動的輸出，學生不僅參與感強，更能通過組間討論來發(fā)現問題，這有利于學生完成知識內化，構建知識體系。顯然，這對實施反轉課堂的教師教學能力就有了較高的要求，教師既要在規(guī)定時間內完成教學任務，又要對學生出現的問題進行正確引導和糾正。建立健全師資培養(yǎng)體系也是今后需要深入研究的問題。

本研究將年度臨床操作考核成績作為評價兩組教學模式的客觀指標，但結果顯示反轉課堂的作用并不優(yōu)于傳統(tǒng)教學，這可能與影響考試成績的不僅是培訓方式，還與學生后期復訓等因素有關。因此，選擇何種或如何制定評價反轉課堂實施效果的客觀指標尚需進一步研究。

綜上所述，在教學醫(yī)院系統(tǒng)臨床技能操作培訓中，反轉課堂因其以實習醫(yī)生為中心的教學特點，在增強學生自主學習、臨床思維和交流能力上優(yōu)于傳統(tǒng)課堂，建議在教學醫(yī)院深入開展。