余 暉 宋 哲

1.湖北省咸寧市中醫(yī)醫(yī)院腦病科，湖北咸寧 437100；

2.湖北科技學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)院腫瘤學(xué)與核醫(yī)學(xué)教研室，湖北咸寧 437100

腦卒中是目前導(dǎo)致我國(guó)人民死亡的首要病因[1]，隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷進(jìn)步，該病致死率有下降趨勢(shì)，然而大部分患者多會(huì)有后遺癥殘留。不同于偏癱、吞咽障礙等，臨床醫(yī)師對(duì)卒中后認(rèn)知障礙關(guān)注度較低。由于認(rèn)知障礙并不是獨(dú)立表現(xiàn)的，其會(huì)對(duì)運(yùn)動(dòng)、日常生活功能等造成一定影響，有學(xué)者指出，認(rèn)知障礙是制約腦卒中患者全面康復(fù)的重要原因[2-3]。因此，及早予以腦卒中后認(rèn)知障礙有效的治療是非常有必要的。本研究針對(duì)此類(lèi)患者嘗試聯(lián)合應(yīng)用重復(fù)經(jīng)顱磁刺激、認(rèn)知康復(fù)訓(xùn)練，并觀察聯(lián)合治療的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1月至2019年12月咸寧市中醫(yī)醫(yī)院收治的70例腦卒中后認(rèn)知障礙患者為研究對(duì)象，以隨機(jī)對(duì)照法進(jìn)行分組，對(duì)照組35例患者中，男21例，女14例；年齡48～76歲，平均（52.6±10.5）歲；病程32～98 d，平均（64.3±21.7）d；腦出血者13例，腦梗死者22例。試驗(yàn)組35例患者中，男20例，女15例；年齡49～77歲，平均（53.3±10.7）歲；病程34～101 d，平均（66.5±22.3）d；腦出血者14例，腦梗死者21例。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《中國(guó)卒中后認(rèn)知障礙管理專(zhuān)家共識(shí)》[4]中認(rèn)知障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)者；②腦卒中經(jīng)顱腦影像學(xué)檢查確診者；③首次發(fā)生認(rèn)知障礙，且蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估（Montreal cognitive assessment，MoCA）評(píng)分低于26分者；④認(rèn)知障礙病程超過(guò)1個(gè)月者；⑤病情穩(wěn)定，可配合臨床治療者；⑥患者或家屬知情同意；⑦經(jīng)過(guò)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并顱腦損傷、顱腦出血等疾病者；②既往存在精神疾病者；③認(rèn)知障礙因帕金森、阿爾茨海默等疾病所致者；④合并心、肝、腎等嚴(yán)重器質(zhì)性疾病者；⑤既往存在顱腦手術(shù)史者；⑥近期使用過(guò)精神類(lèi)藥物者。

1.2 方法

對(duì)照組患者予以30 mg/次尼莫地平（石藥集團(tuán)河北永豐藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H13021882，規(guī)格：20 mg）口服，每日3次；同時(shí)，指導(dǎo)患者進(jìn)行坐位訓(xùn)練、平衡訓(xùn)練、上下肢訓(xùn)練、步態(tài)訓(xùn)練等。

試驗(yàn)組患者采用渡康NK-IA04J經(jīng)顱磁刺激治療儀（石家莊渡康醫(yī)療器械有限公司，注冊(cè)證號(hào)：冀械注準(zhǔn)20192090277號(hào)）予以重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療，操作如下：指導(dǎo)患者取仰臥位或坐位，選用8字型線圈，采用單脈沖模式，刺激強(qiáng)度設(shè)置為80%～120% MT，刺激頻率設(shè)置為10 Hz，選擇左側(cè)前額葉皮質(zhì)及前額葉背外側(cè)皮質(zhì)為刺激點(diǎn)，20 min/次，每日1次。同時(shí)，指導(dǎo)患者進(jìn)行認(rèn)知康復(fù)訓(xùn)練，主要內(nèi)容如下。①注意力訓(xùn)練：如尋找兩幅圖畫(huà)中的相同部分及不同部分，或在圖畫(huà)中找出目標(biāo)圖形，或在隨機(jī)排列數(shù)字中找出特定數(shù)字，等等。在訓(xùn)練期間，注意與患者進(jìn)行互動(dòng)，與患者溝通時(shí)應(yīng)注重眼神交流，若有注意力分散情況（如發(fā)呆、眼神迷茫等），可通過(guò)增加說(shuō)話音量或輕拍患者等方法，吸引其注意力。②定向力訓(xùn)練：在日常生活中融入訓(xùn)練內(nèi)容，盡可能選擇患者感興趣的事物進(jìn)行訓(xùn)練，如讓患者觀看從前旅游的照片，讓其回憶旅游地點(diǎn)；或讓患者反復(fù)辨認(rèn)熟人照片，并進(jìn)行真人辨認(rèn)。③記憶力訓(xùn)練：通過(guò)重復(fù)話語(yǔ)、敘述日期等，訓(xùn)練其瞬時(shí)記憶力；陪同患者瀏覽老照片，鼓勵(lì)患者回憶往事，維持其遠(yuǎn)期記憶；列出日常生活中常見(jiàn)的水果，如蘋(píng)果、香蕉、橘子等，3～5 min后讓患者回憶水果名稱(chēng)，增強(qiáng)其延遲記憶力。④計(jì)算力訓(xùn)練：讓患者通過(guò)識(shí)數(shù)、數(shù)字計(jì)算游戲等訓(xùn)練計(jì)算能力，逐步增加訓(xùn)練難度，若患者出現(xiàn)錯(cuò)誤，應(yīng)避免呵斥、苛責(zé)，應(yīng)正確示教，鼓勵(lì)其繼續(xù)訓(xùn)練，避免患者產(chǎn)生自卑、煩躁等情緒。⑤執(zhí)行、解決能力訓(xùn)練：早期可讓患者進(jìn)行簡(jiǎn)單的活動(dòng)計(jì)劃訓(xùn)練，如刷牙，與患者共同討論刷牙的步驟、方法，直至其能夠完全掌握各流程，且能順利實(shí)施后，可指導(dǎo)其進(jìn)行購(gòu)物等復(fù)雜問(wèn)題解決能力的訓(xùn)練。2周為1個(gè)療程，兩組患者共治療6個(gè)療程。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 認(rèn)知功能觀察 采用Addenbrooke改良認(rèn)知評(píng)估量表（Addenbrooke cognitive examination-revised，ACE-R）[5]評(píng)估，該量表包括記憶力（0～26分）、注意/定向力（0～18分）、語(yǔ)言能力（0～26分）、語(yǔ)言流利性（0～14分）、視空間（0～16分），總分為0～100分，得分越高，則認(rèn)知能力越好。

1.3.2 日常生活能力觀察 采用日常生活能力量表（activity of daily living scale，ADL）[6]評(píng)估，該量表包括兩部分，即軀體生活自理量表（physical self-maintenance scale，PSMS，6個(gè)條目）和工具性生活活動(dòng)量表（instrumental activities of daily living scale，IADL，8個(gè)條目），各條目評(píng)分為1～4分，1分表示在合理時(shí)間內(nèi)能獨(dú)立完成，4分表示完全不能獨(dú)立完成，總分為14～56分，得分越高，則日常生活能力越差。

1.3.3 療效觀察 根據(jù)治療后ACE-R、ADL評(píng)分變化情況評(píng)估治療效果，治療后ACE-R評(píng)分上升80%以上，ADL評(píng)分下降70%以上或下降至16分以下，表示基本康復(fù)；治療后ACE-R評(píng)分上升60%以上，ADL評(píng)分下降50%以上或下降至22分以下，表示改善；治療后ADL評(píng)分上升30%以上，ADL評(píng)分下降20%以上，表示減輕；未達(dá)到減輕標(biāo)準(zhǔn)，表示無(wú)效。治療總有效率=基本康復(fù)率+改善率+減輕率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后認(rèn)知功能評(píng)分比較

治療前，兩組ACE-R單項(xiàng)指標(biāo)評(píng)分及總評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組ACE-R單項(xiàng)指標(biāo)評(píng)分及總評(píng)分均較治療前升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；試驗(yàn)組治療后ACE-R單項(xiàng)指標(biāo)評(píng)分及總評(píng)分均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

2.2 兩組患者治療前后日常生活能力評(píng)分比較

治療前，兩組PSMS、IADL評(píng)分及總評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組PSMS、IADL評(píng)分及總評(píng)分均較治療前下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；試驗(yàn)組治療后PSMS、IADL評(píng)分及總評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

2.3 兩組患者治療效果比較

試驗(yàn)組治療總有效率（94.29%）顯著高于對(duì)照組（77.14%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組患者治療效果比較[n（%）]

3 討論

流行病學(xué)統(tǒng)計(jì)顯示，腦卒中后約有42.5%的患者會(huì)發(fā)生不同程度的認(rèn)知功能障礙[7]。目前，臨床醫(yī)師治療腦卒中多以糾正原發(fā)性疾病及優(yōu)化軀體功能為主，往往忽視了認(rèn)知康復(fù)的治療。然而，認(rèn)知障礙的危害不容小覷，其會(huì)導(dǎo)致患者反應(yīng)遲鈍，記憶力、注意力、定向力下降，難以完成涉及決策、推理等任務(wù)，給患者日常生活、工作造成嚴(yán)重影響，甚至病情嚴(yán)重者會(huì)逐步發(fā)展成為癡呆[8-9]。

認(rèn)知康復(fù)訓(xùn)練是治療認(rèn)知障礙最常用的方法。陳霞霞等[10]研究顯示，認(rèn)知康復(fù)訓(xùn)練能有效促進(jìn)腦卒中患者神經(jīng)功能和認(rèn)知功能的恢復(fù)，提高其生活質(zhì)量。還有學(xué)者指出，認(rèn)知訓(xùn)練效果與康復(fù)醫(yī)師技術(shù)密切相關(guān)，存在主觀偏差性[11]。而且筆者認(rèn)為，該方法需要不斷重復(fù)訓(xùn)練，強(qiáng)調(diào)主觀能動(dòng)性，患者興趣不足、情緒不佳等均會(huì)影響訓(xùn)練進(jìn)程，為保證治療效果，建議聯(lián)合應(yīng)用其他方法。大量報(bào)道證實(shí)，重復(fù)經(jīng)顱磁刺激對(duì)認(rèn)知功能有明顯的改善作用[12-13]。陳爭(zhēng)一等[14]對(duì)比了單純認(rèn)知康復(fù)訓(xùn)練（對(duì)照組，70例）和重復(fù)經(jīng)顱磁刺激+認(rèn)知康復(fù)訓(xùn)練（觀察組，70例）在腦卒中后認(rèn)知障礙患者治療中的應(yīng)用效果，結(jié)果顯示，觀察組經(jīng)干預(yù)后MoCA總分由（17.47±1.75）分上 升 至（24.65±1.82）分，明 顯 高 于 對(duì) 照 組 的（20.04±1.83）分（P＜0.05），且行為記憶能力評(píng)分[（14.65±4.63）分]及日常生活活動(dòng)能力評(píng)分[（64.4±14.6分）]顯著高于對(duì)照組[（11.43±4.05）分、（53.0±13.4）分]（P＜0.05）。提示經(jīng)顱磁刺激產(chǎn)生的生物學(xué)效應(yīng)能夠持續(xù)刺激大腦皮質(zhì)，有利于重建皮質(zhì)網(wǎng)絡(luò)功能，而且其還能調(diào)節(jié)神經(jīng)遞質(zhì)如多巴胺等水平，重塑神經(jīng)功能，是改善認(rèn)知功能的關(guān)鍵。本研究亦聯(lián)合應(yīng)用上述兩種方法治療，結(jié)果顯示患者治療后認(rèn)知功能、日常生活能力明顯改善，治療總有效率達(dá)到94.29%，顯著優(yōu)于行常規(guī)藥物治療聯(lián)合常規(guī)訓(xùn)練的對(duì)照組。究其原因，一方面，循序漸進(jìn)的認(rèn)知訓(xùn)練能啟動(dòng)閑置神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)，逐步提高腦神經(jīng)的可塑性；另一方面，重復(fù)經(jīng)顱磁刺激通過(guò)應(yīng)用電磁脈沖刺激大腦皮質(zhì)，可增強(qiáng)神經(jīng)元細(xì)胞的興奮性，提高突觸的可塑性，促進(jìn)新的傳導(dǎo)通路建立，逐步修復(fù)神經(jīng)系統(tǒng)功能，而且該技術(shù)能增加腦血流速度，改善腦代謝，挽救缺血半暗帶瀕死細(xì)胞，減輕腦損害，調(diào)節(jié)腦組織內(nèi)神經(jīng)因子表達(dá)，保護(hù)神經(jīng)細(xì)胞[15]。有研究表明，不同頻率經(jīng)顱磁刺激對(duì)認(rèn)知功能障礙的作用效果存在一定的差異性[16]，本研究由于樣本數(shù)量有限，未對(duì)其進(jìn)行探討，未來(lái)需增加樣本量，進(jìn)一步探討低頻率、高頻率經(jīng)顱磁刺激對(duì)認(rèn)知障礙的影響以及不同頻率的作用機(jī)制，為最佳治療頻率的選擇提供參考。

表1 兩組患者治療前后ACE-R評(píng)分比較（±s，分）

表1 兩組患者治療前后ACE-R評(píng)分比較（±s，分）

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表2 兩組患者治療前后ADL評(píng)分比較（±s，分）

表2 兩組患者治療前后ADL評(píng)分比較（±s，分）

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綜上所述，重復(fù)經(jīng)顱磁刺激聯(lián)合認(rèn)知康復(fù)訓(xùn)練是治療腦卒中后認(rèn)知障礙的有效方案，可促進(jìn)患者認(rèn)知功能及日常生活能力的恢復(fù)，值得臨床借鑒。