蘇小燕， 陳運旺， 徐 莉， 陳秋霞， 呂華龍

海南醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院 兒科，海南 海口 570000

肺炎是小兒高發(fā)的呼吸道感染性疾病，兒童呼吸道黏膜抵抗力低下，免疫系統(tǒng)發(fā)育尚未完全成熟，若不及時治療，易快速進展為重癥肺炎，發(fā)展中國家重癥肺炎患兒的病死率高達7.6%～20.0%，積極有效的診治是改善患兒預后、降低病死率的關(guān)鍵[1]。阿奇霉素是新一代大環(huán)內(nèi)脂類抗生素，可抑制革蘭陽性菌、革蘭陰性桿菌、衣原體、支原體等病菌[2]。乙酰半胱氨酸可液化痰液，使痰液黏滯性降低而易咳出[3]。纖支鏡可快速去除病灶，并將藥物直接送達病灶局部，發(fā)揮顯著的治療作用[4]。本研究旨在探討通過纖支鏡肺泡灌洗術(shù)(bronohoalveolar lavage，BAL)局部應用阿奇霉素聯(lián)合乙酰半胱氨酸治療小兒重癥肺炎的臨床療效及安全性。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取自2018年9月至2020年6月海南醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院收治的144例重癥肺炎患兒為研究對象，采用隨機數(shù)字表法將患兒分為常規(guī)組與觀察組，每組各72例。納入標準：符合重癥肺炎診斷標準[5]；符合BAL指征[6]。排除標準：伴先天性免疫功能缺陷、重要臟器先天畸形或遺傳性疾病的患兒；曾使用過抗菌藥物或免疫調(diào)節(jié)劑治療的患兒。常規(guī)組男性38例，女性34例；年齡9個月至8歲，平均年齡(4.52±0.63)歲；病程14～65 h，平均病程(37.35±6.14)h；簡化臨床肺部感染評分(6.74±1.25)分。觀察組男性39例，女性33例；年齡10個月至9歲，平均年齡(4.57±0.61)歲；病程13～66 h，平均病程(37.42±6.17)h；簡化臨床肺部感染評分平均(6.82±1.33)分。兩組患兒性別、年齡、病程、簡化臨床肺部感染評分比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究通過醫(yī)院倫理委員會審核，患兒監(jiān)護人簽署知情同意書。

1.2 治療方法 兩組患兒入院后均給予鎮(zhèn)咳、營養(yǎng)支持、糾正水電解質(zhì)平衡等常規(guī)基礎(chǔ)治療。常規(guī)組給予10 mg/kg阿奇霉素注射液(浙江亞太藥業(yè)股份有限公司)靜滴，每日1次，靜滴3 d后改用20 mg/kg阿奇霉素片(美國輝瑞制藥有限公司)口服，每日2次，連續(xù)4 d；0.3 g乙酰半胱氨酸注射液(杭州民生藥業(yè)有限公司)溶于3 ml生理鹽水霧化吸入，每日1次,持續(xù)7 d。觀察組在常規(guī)組治療基礎(chǔ)上給予BAL治療，患兒局部麻醉后，置入纖維支氣管鏡，對病變部位肺泡進行灌洗，37℃生理鹽水灌洗液含100 mg/ml乙酰半胱氨酸、150 mg/ml阿奇霉素，每次灌洗6 ml，根據(jù)患兒耐受情況灌洗每日2～3次，3 d后再次行BAL治療。兩組患兒的總療程均為7 d。

1.3 觀察指標 記錄患兒體溫恢復正常時間、呼吸困難消失時間、肺部濕啰音消失時間及不良反應發(fā)生情況。記錄并比較兩組患兒治療前、療程結(jié)束后動脈血氧分壓、血氧飽和度、二氧化碳分壓。兩組患兒治療前、療程結(jié)束后分別抽取靜脈血2 ml，1 500 r/min離心15 min，取上層血清送檢，使用酶聯(lián)免疫吸附法檢測外周血中腫瘤壞死因子α(tumor necrosis factor α，TNF-α)、白細胞介素6(interleukin 6，IL-6)表達水平，檢測試劑盒購自深圳晶美生物工程公司，嚴格按照試劑盒說明書操作。臨床療效評估標準[6]：顯效，臨床癥狀、體征恢復正常，二氧化碳分壓<50 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，動脈血氧分壓>80 mmHg；有效，臨床癥狀、體征顯著改善，肺部陰影吸收>50%；無效，臨床癥狀、體征無改善，甚至加重。

總有效率=(顯效+有效)例數(shù)/總例數(shù)×100%

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒臨床指標比較 觀察組患兒體溫恢復正常時間、呼吸困難消失時間、肺部濕啰音消失時間均顯著短于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。見表1。

表1 兩組患兒臨床指標比較時間/d)

2.2 兩組患兒治療前、后血氣分析指標比較 治療前,兩組患兒動脈血氧分壓、血氧飽和度、二氧化碳分壓比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。治療后，兩組患兒動脈血氧分壓、血氧飽和度均較治療前升高，二氧化碳分壓較治療前降低，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。治療后，觀察組患兒動脈血氧分壓、血氧飽和度高于常規(guī)組，二氧化碳分壓低于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患兒治療前、后血氣分析指標比較

2.3 兩組患兒治療前、后TNF-α、IL-6比較 治療前，兩組患兒TNF-α、IL-6比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。治療后，兩組患兒TNF-α、IL-6均較治療前顯著降低，且觀察組低于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患兒治療前、后TNF-α、IL-6比較濃度/μmol·L-1)

2.4 兩組患兒臨床療效比較 觀察組總有效率為91.7%(66/72)，顯著高于常規(guī)組的77.8%(56/72)，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患兒臨床療效比較/例(百分率/%)

2.5 兩組患兒臨床不良反應發(fā)生情況 常規(guī)組出現(xiàn)嘔吐1例，腹瀉1例，稀便2例，頭痛1例，不良反應發(fā)生率為6.9%(5/72)；觀察組出現(xiàn)嘔吐2例，腹瀉1例，稀便1例，頭痛2例，不良反應發(fā)生率為8.3%(6/72)。兩組患兒不良反應發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

3 討論

重癥肺炎患兒在病原微生物刺激下，肺泡滲出增加，有效氣體交換面積顯著縮小，積極糾正患兒缺氧及呼吸困難癥狀是治療的關(guān)鍵[7-8]。BAL可直接去除病灶，還可將藥物直接送達病灶，降低滲出液黏稠度，且局部藥物濃度增加可高效發(fā)揮殺菌效果[9]。阿奇霉素抗菌譜廣，不僅可以阻止細菌的蛋白合成，還具有調(diào)節(jié)患者免疫反應，降低炎癥反應的作用，甚至長期用藥對于哮喘誘發(fā)的呼吸道慢性炎癥也有抑制作用[10-11]。本研究結(jié)果顯示，觀察組患兒體溫恢復正常時間、肺部陰影消失時間、肺部濕啰音消失時間顯著短于常規(guī)組，對血氣指標的改善作用也顯著優(yōu)于常規(guī)組，臨床療效顯著高于常規(guī)組，說明BAL局部應用阿奇霉素聯(lián)合乙酰半胱氨酸有助于治療小兒重癥肺炎。

過激的炎性反應是重癥肺炎病情發(fā)生、發(fā)展的重要因素，TNF-α主要由巨噬細胞產(chǎn)生，屬于早期炎性因子，結(jié)合T細胞表面特異性受體激發(fā)炎癥因子的級聯(lián)釋放，如下游IL-6炎性因子，TNF-α、IL-6表達水平均與炎癥反應程度呈正相關(guān)，也與重癥肺炎病變程度密切相關(guān)[12]。本研究結(jié)果顯示，治療后，觀察組患兒TNF-α、IL-6水平均顯著低于常規(guī)組，說明觀察組患兒炎癥反應得到更有效的抑制，這可能是因局部用藥的藥物濃度高，且可快速去除病灶，有利于藥物發(fā)揮較好的治療效果[13]。本研究中，兩組患兒均未出現(xiàn)影響治療的嚴重不良反應事件，兩組患兒不良反應發(fā)生率無顯著差異，說明通過BAL局部應用阿奇霉素聯(lián)合乙酰半胱氨酸治療小兒重癥肺炎的安全性。

綜上所述，BAL局部應用阿奇霉素聯(lián)合乙酰半胱氨酸治療小兒重癥肺炎可顯著抑制炎癥反應，臨床療效及安全性均較好。