湯 熠， 蔣海云， 吳 梅

上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院崇明分院1.綜合ICU；2.藥劑科，上海 202150

感染性休克是以低血壓、低氧血癥以及患者全身感染造成器官功能損傷為臨床特征的綜合征，病死率較高[1-3]。感染性休克作為急性腎損傷患者發(fā)病的主要原因之一，極易導(dǎo)致病情加重，提高病死率[4]。個(gè)性化液體復(fù)蘇能夠有效維持患者正常的血容量以及血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定；而去甲腎上腺素具有收縮患者血管、增強(qiáng)患者外周阻力以及升高患者血壓的作用；血必凈注射液是一種具有拮抗患者體內(nèi)毒素、調(diào)節(jié)患者機(jī)體炎癥反應(yīng)以及維持免疫平衡的中成藥，在一定程度上能夠降低感染性休克患者的病死率，但臨床上對(duì)個(gè)性化液體復(fù)蘇聯(lián)合去甲腎上腺素、血必凈對(duì)早期感染性休克的治療效果尚不明確[5-9]。因此，本研究旨在探討個(gè)性化液體復(fù)蘇聯(lián)合去甲腎上腺素、血必凈對(duì)早期感染性休克患者急性腎損傷的影響。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取自2018年1月至2019年6月上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院崇明分院收治的90例感染性休克患者為研究對(duì)象。根據(jù)患者的治療方法分為A組(n=42)與B組(n=48)。A組：男性23例，女性19例；年齡(58.31±3.22)歲；原發(fā)病類型，重癥急性胰腺炎10例，急性化膿性腹膜炎14例，急性重癥膽管炎9例，重癥肺炎9例；病原菌類型，革蘭陰性菌30例，革蘭陽(yáng)性菌12例；手術(shù)治療情況，接受手術(shù)治療29例，未接受手術(shù)治療13例；呼吸機(jī)使用時(shí)間3～6 d，平均呼吸機(jī)使用時(shí)間(4.49±1.13)d；腎替代治療情況，接受腎替代治療28例，未接受腎替代治療14例；炎性指標(biāo)，白細(xì)胞增多40例，C反應(yīng)蛋白增多39例，血漿降鈣素原增多38例。B組：男性26例，女性22例；年齡(58.27±3.27)歲；原發(fā)病類型,重癥急性胰腺炎12例，急性化膿性腹膜炎16例，急性重癥膽管炎9例，重癥肺炎11例；病原菌類型，革蘭陰性菌34例，革蘭陽(yáng)性菌14例；手術(shù)治療情況，接受手術(shù)治療34例，未接受手術(shù)治療14例；呼吸機(jī)使用時(shí)間3～6 d，平均呼吸機(jī)使用時(shí)間(4.56±1.23)d；腎替代治療情況,接受腎替代治療31例，未接受腎替代治療17例；炎性指標(biāo)，白細(xì)胞增多42例，C反應(yīng)蛋白增多43例，血漿降鈣素原增多41例。兩組患者在性別、年齡等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)受試者診斷符合以下任一標(biāo)準(zhǔn)，患者診斷符合《2012國(guó)際嚴(yán)重膿毒癥及膿毒性休克診療指南》[10]中對(duì)膿毒癥的診斷指南；患者存在組織低灌注；患者雖經(jīng)充分液體復(fù)蘇但動(dòng)脈血壓收縮壓<90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)；患者血壓水平較原來(lái)血壓水平降低幅度>40 mmHg；(2)患者年齡18～65歲；(3)患者依從性高。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)患者患病前存在肝、腎功能不全；(2)患者近期服用嗎啡及其類似物、鎮(zhèn)靜劑以及茶堿類藥物；(3)患者合并糖尿病酮癥酸中毒；(4)患者存在低血容量休克；(5)患者存在心、腦、肺等重要器官障礙。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批通過(guò)，患者或家屬均簽署知情同意書(shū)。

1.2 研究方法 早期感染性休克定義為發(fā)病至復(fù)蘇6 h內(nèi)。兩組患者均留置動(dòng)脈導(dǎo)管以及中心靜脈導(dǎo)管。患者確診后，按照相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)[11]給予患者早期治療目標(biāo)導(dǎo)向，血液凈化、抗感染等常規(guī)治療，并根據(jù)患者原發(fā)性疾病進(jìn)行治療后，給予相應(yīng)的營(yíng)養(yǎng)、呼吸以及降溫等支持性治療。A組患者在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上給予0.9%氯化鈉補(bǔ)液[30 ml/(kg·h)]。采用常規(guī)補(bǔ)液方案操作：補(bǔ)液過(guò)程中密切監(jiān)測(cè)血鈉、氯濃度，避免高血鈉/氯癥的發(fā)生，同時(shí),為避免發(fā)生組織水腫、復(fù)蘇過(guò)度等不良反應(yīng)，根據(jù)患者具體情況適當(dāng)采用利尿劑改善患者高滲狀態(tài)。另通過(guò)靜脈滴注重酒石酸去甲腎上腺素(國(guó)藥準(zhǔn)字：H12020621，天津金耀藥業(yè)有限公司，規(guī)格1 ml∶2 mg)0.1 μg/(kg·min)，穩(wěn)定患者平均動(dòng)脈壓(mean arterial pressure，MAP)，每日1次，并聯(lián)合靜脈滴注血必凈注射液100 ml(國(guó)藥準(zhǔn)字：Z20040033，天津紅日藥業(yè)股份有限公司，規(guī)格10 ml/支)，每日2次，治療2周。B組患者在A組治療方法的基礎(chǔ)上給予個(gè)性化液體復(fù)蘇，經(jīng)中心靜脈輸注林格氏液15～20 ml/(kg·h)，患者在充分鎮(zhèn)靜的狀態(tài)下采用脈搏指示持續(xù)心輸出量(pulse-indicated continuous cardiac output，PICCO)監(jiān)測(cè)儀監(jiān)測(cè)患者每搏變異度、中心靜脈壓(central venous pressure，CVP)、靜脈血氧飽和度(venous oxygen saturation，SvO2)。復(fù)蘇6 h后，患者每搏變異度<10%、CVP達(dá)8～12 mmHg、SvO2>0.7%時(shí)視為復(fù)蘇完成。補(bǔ)液的基礎(chǔ)上，評(píng)估外部環(huán)境可能對(duì)患者體液丟失量產(chǎn)生的影響，密切監(jiān)測(cè)不同患者病房?jī)?nèi)溫度、濕度指標(biāo)，為患者提供個(gè)性化補(bǔ)液方案。補(bǔ)液過(guò)程通過(guò)動(dòng)態(tài)觀察每搏變異度，指導(dǎo)調(diào)整補(bǔ)液速度，以13%為臨界值，超過(guò)13%時(shí)，快速補(bǔ)液，反之行限制性補(bǔ)液。采用Olympus AU 1000型生化儀測(cè)定患者腎功能、降鈣素原等生化指標(biāo)。

補(bǔ)液量(L)=應(yīng)有液體(L)-142×體質(zhì)量×0.6/目前血鈉值

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組患者的臨床療效。無(wú)效指患者血壓、尿量、意識(shí)以及微循環(huán)未得到改變甚至加重；有效指患者仍需間斷服用藥物維持血壓，患者尿量、意識(shí)以及微循環(huán)得到明顯改善；顯效指患者血壓以及尿量均在正常范圍內(nèi)，患者意識(shí)得到恢復(fù)，微循環(huán)得到有效灌注。

總有效率=(顯效+有效)例數(shù)/總例數(shù)×100%

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療后7 d療效比較 B組患者的臨床總有效率為83.3%(40/48)，明顯高于A組的76.2%(32/42)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者治療后7 d的療效比較/例(百分率/%)

2.2 兩組患者不同時(shí)間的生命體征比較 兩組患者治療7、14 d心率均明顯低于治療前，治療7、14 d的MAP均明顯高于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；治療7、14 d，B組患者心率均明顯低于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；治療14 d，B組患者M(jìn)AP明顯高于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者不同時(shí)間的生命體征比較

表3 兩組患者不同時(shí)間的血?dú)狻⑸笜?biāo)比較

2.4 比較兩組患者不同時(shí)間的血流動(dòng)力學(xué) 治療前，兩組患者CVP、CI、SvO2以及SpO2水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；兩組患者治療7、14 d的CVP、CI、SvO2以及SpO2水平均明顯高于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；治療7、14 d，B組患者CVP、CI、SvO2以及SpO2水平均明顯高于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 兩組患者不同時(shí)間的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較

2.5 兩組患者不同時(shí)間的APACHEⅡ評(píng)分比較 治療前，兩組患者APACHEⅡ評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療7、14 d，兩組患者APACHEⅡ評(píng)分均明顯低于治療前，且B組APACHEⅡ評(píng)分均明顯低于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表5。

表5 兩組患者不同時(shí)間的APACHEⅡ評(píng)分比較評(píng)分/分)

3 討論

感染性休克在臨床治療中屬于一種感染繼發(fā)性急性機(jī)體器官功能障礙疾病，患者機(jī)體內(nèi)釋放大量炎性因子，如其全身性炎癥反應(yīng)不能得到及時(shí)有效控制，極易造成血液循環(huán)以及重要臟器功能衰竭[12-16]。急性腎損傷是感染性休克的常見(jiàn)并發(fā)癥，感染性休克合并急性腎損傷患者病死率高達(dá)約70%[17]。去甲腎上腺素為臨床常用縮血管藥物，血管收縮作用維持時(shí)間較長(zhǎng)，且不良反應(yīng)較小。而血必凈為一種中成藥，具有解毒散瘀等作用，常用于感染誘發(fā)的全身性炎癥疾病，能對(duì)血管內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生較好的保護(hù)作用，降低通透性，控制炎癥，近年來(lái)，臨床上逐漸將該藥應(yīng)用于治療急性腎損傷，且取得一定療效[18-21]。

本研究結(jié)果顯示，B組患者治療后生命體征明顯優(yōu)于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，考慮個(gè)性化液體復(fù)蘇聯(lián)合去甲腎上腺素、血必凈治療有利于減緩感染性休克患者的心率。SvO2、SpO2水平能夠有效反映患者組織和器官攝取以及利用氧氣的狀態(tài)，CI是評(píng)估患者心肌收縮力是否正常的重要指標(biāo)，而MAP能夠反映患者的血流量情況。本研究中，患者治療后血流動(dòng)力學(xué)相關(guān)指標(biāo)均得到改善，且B組患者改善效果更明顯。這說(shuō)明，對(duì)患者實(shí)施個(gè)性化液體復(fù)蘇能夠有效改善患者的血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)，提高臨床療效。

液體復(fù)蘇是感染性休克早期治療管理中的關(guān)鍵部分，積極的液體復(fù)蘇可提高感染性休克患者的有效循環(huán)血容量，減少腎血流，降低腎小球?yàn)V過(guò)率[22]。去甲腎上腺素能夠有效改善內(nèi)臟的灌注和氧合，改善局部氧代謝，增加氧攝取率[23]。因此，推測(cè)其具有改善患者病情及其腎損害的作用。血必凈含有多種中藥用成分，可保護(hù)腎血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷，減輕免疫反應(yīng)，改善腎功能。本研究結(jié)果顯示，B組患者乳酸、BUN以及Scr的表達(dá)水平均明顯低于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。這說(shuō)明，采用個(gè)性化液體復(fù)蘇聯(lián)合去甲腎上腺素、血必凈治療可有效改善早期感染性休克患者的腎功能，降低患者出現(xiàn)急性腎損傷的可能性。

綜上所述，個(gè)性化液體復(fù)蘇聯(lián)合去甲腎上腺素、血必凈治療早期感染性休克,可有效改善患者的腎功能，且具有穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)、緩解臨床癥狀等作用，療效較好。但本研究納入的樣本量較少，且為單中心樣本，今后需擴(kuò)大樣本量，進(jìn)行多中心的對(duì)照研究進(jìn)一步證實(shí)。