鳳爾穩(wěn)， 凌進華， 朱冠能， 張斌傳， 王秀英

皖南醫(yī)學院附屬黃山市人民醫(yī)院 急診科，安徽 黃山 245000

蜂蟄傷是每年夏秋季的常見病，多發(fā)生于野外生產(chǎn)生活、森林旅游過程中。蜂蜇傷后，在蜂蜇傷局部可出現(xiàn)皮損，同時，蜂毒的直接毒性也可導致患者出現(xiàn)急性腎損傷、凝血功能障礙、肝功能衰竭、心肌損害等并發(fā)癥，嚴重者可出現(xiàn)多臟器功能障礙綜合征(multiple organ dysfunction syndrome，MODS)，甚者可致死[1-3]。因此，早期及時準確地判斷蜂蟄傷患者是否會并發(fā)MODS，有利于臨床醫(yī)師制定合理的救治方案，改善預后。目前，臨床研究多集中于蜂蟄傷后患者的搶救治療[4-5]，而對于蜂蟄傷后患者并發(fā)MODS的危險因素及預測指標研究較少。本研究擬探討蜂蟄傷并發(fā)MODS的危險因素，以期為臨床提供早期判斷蜂蟄傷并發(fā)多MODS的特異性指標?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析皖南醫(yī)學院附屬黃山市人民醫(yī)院急診科2015年8月至2020年12月收治的95例蜂蜇傷患者的臨床資料。男性43例，女性52例；年齡24～85歲，中位年齡63(56,68)歲。根據(jù)患者住院期間是否并發(fā)MODS進行分組。13例蜂蟄傷后并發(fā)MODS為MODS組，82例蜂蟄傷后未出現(xiàn)MODS者為非MODS組。MODS診斷標準見文獻[6]。MODS組男性10例，女性3例；中位年齡64(56,68)歲；單蜂蟄傷1例。非MODS組男性44例，女性38例；中位年齡59(56,64)歲；單蜂蟄傷17例?；颊呷朐簳r診斷為蜂蟄傷，入院時間在蜂蟄傷后數(shù)十分鐘至24 h內(nèi)。排除蜂蟄傷后在外院使用抗過敏及其他藥物、慢性心力衰竭、慢性肺源性疾病、慢性肝病、慢性腎病的患者。兩組的性別、年齡等臨床資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準，患者及(或)家屬簽署知情同意書。

1.2 研究方法 患者入院后給予清創(chuàng)、抗過敏、抗組胺、補液等治療，并輔以心理治療。若患者出現(xiàn)MODS，給予堿化尿液、保護重要臟器、血液透析、血液灌流、血漿置換等綜合治療。比較MODS組與非MODS組入院時的白細胞(white blood cell，WBC)、血紅蛋白(hemoglobin，HGB)、血小板(platelet，PLT)、尿素氮(blood urea nitrogen，BUN)、血清肌酐(serum creatinine，Scr)、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(alanine aminotransferase，ALT)、乳酸脫氫酶(lactate dehydrogenase，LDH)、肌酸激酶同工酶(creatine kinase isoenzyme，CK-MB)及入院3 h的超敏肌鈣蛋白(high-sensitive troponin I，hs-cTnI)、活化部分凝血酶原時間(activated partial thromboplastin time，APTT)、C反應蛋白(C-reaction protein，CRP)。WBC、HGB、PLT采用Mindray BC-5390型血液細胞分析儀(深圳邁瑞公司)檢測，BUN、Scr、ALT、LDH、CK-MB、CRP采用貝克曼庫爾特AU5821型血生化儀(美國貝克曼庫爾特公司)檢測，hs-cTnI采用ADVIA Centaur XP發(fā)光免疫檢測儀(德國西門子公司)檢測，APTT采用希森美康CS-5100血凝儀(日本希森美康公司)進行檢測。兩組間比較有統(tǒng)計學意義的變量納入多因素Logistic回歸模型進行回歸分析，篩選出蜂蟄傷后并發(fā)MODS的危險因素。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者實驗室檢查指標比較 MODS組的BUN、Scr、ALT、LDH、CK-MB和入院3 h的hs-cTnI較非MODS組明顯增高，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。兩組間的HGB、WBC、PLT、APTT和CRP比較，差異無統(tǒng)計學差異(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者實驗室檢查指標比較

2.2 多因素Logistic回歸分析 將BUN、Scr、ALT、LDH、CK-MB和入院3 h的hs-cTnI納入多因素Logistic回歸分析，入院3 h的hs-cTnI為預測MODS的獨立危險因素(P<0.05)。見表2。

表2 多因素Logistic回歸分析

2.3 兩組患者住院時間、實驗室檢查指標異?；颊呒安∷狼闆r比較 MODS組CK-MB異常、hs-cTnI異常及肝、腎功能損傷患者比例、病死率均顯著高于非MODS組，住院時間長于非MODS組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。兩組的APTT異?；颊弑壤容^，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組患者住院時間、實驗室檢查指標異常患者及病死情況比較/例(百分率/%)

3 討論

蜂蜇傷是一種常見的動物相關(guān)性損傷，多見于丘陵山區(qū)，主要集中發(fā)生在8—11月[7]。蜂毒對人體的損害程度與進入人體的部位以及毒液的量有關(guān)。蜂毒成分比較復雜，主要含有多肽類(蜂毒肽、蜂毒神經(jīng)肽、蜂毒明肽及肽 401)、生物胺(組胺、兒茶酚胺)、酶類(磷脂酶 A、透明質(zhì)酸酶)等。其中，蜂毒肽含量較高，約占干蜂毒的50%，是主要致病因素。蜂毒中的酶類多達 55 種以上，磷脂酶A、透明質(zhì)酸酶能引起嚴重的變態(tài)反應及血管內(nèi)溶血[8]。蜂毒中毒后，可表現(xiàn)為多系統(tǒng)受累和多器官功能損害,諸如過敏性休克、喉頭水腫、肝損傷、急性溶血、急性腎損傷、爆發(fā)性心肌炎、MODS等，嚴重可導致患者死亡[9-10]。因此，選擇合適的指標，及時、準確地預測蜂蟄傷患者病情嚴重程度對治療方式的選擇具有重要的意義。

ALT和LDH是反應肝細胞損傷的常用監(jiān)測指標，而腎功能的監(jiān)測主要觀察BUN和Scr。心肌損傷、壞死的常用監(jiān)測指標為CK-MB和hs-cTnI。以往沿用多年的谷草轉(zhuǎn)氨酶和肌酸激酶，在判斷心肌損傷時其特異性和敏感性較差，故在本研究中未進行比較。WBC和CRP是反應炎癥反應的常用指標，亦被納入研究。有研究表明，蜂蜇傷患者會出現(xiàn)凝血功能異常，76.35%的患者表現(xiàn)為APTT異常[2]，故本研究在凝血功能方面選擇APTT作為觀察指標。

蜂毒的蜂毒肽可抑制心肌線粒體 Na+-K+-ATP酶活性，導致心肌缺血、缺氧，還可通過炎癥氧化應激損傷，引起心肌壞死，從而導致心肌酶和肌鈣蛋白等升高[11]。肌鈣蛋白是僅存在于心肌的特異的調(diào)節(jié)蛋白，是心肌損害特異度與敏感度較好的標志物，當中毒、感染等原因引發(fā)心肌損傷時，肌鈣蛋白會進入血液循環(huán)，導致血中肌鈣蛋白明顯增加，多于發(fā)病后3～6 h檢測到，18～24 h達到高峰，持續(xù)6～10 d[12]。肌鈣蛋白近年被用于中毒性心肌損傷的診斷，但血清中肌鈣蛋白水平較低，其檢測敏感性有限。隨著hs-cTnI測定技術(shù)的廣泛運用，較低濃度閾值就可檢測出心肌壞死。有研究表明，心肌損傷發(fā)生后的2 h內(nèi)，血清hs-cTnI水平即可上升[13]。通過hs-cTnI檢測提示微弱心肌損傷的情況，正是基于該理論，本研究選取入院3 h的hs-cTnI作為研究指標。 本研究顯示，蜂蟄傷后早期hs-cTnI升高和蜂蟄傷病情嚴重程度顯著相關(guān)， MODS組患者的入院3 h的hs-cTnI顯著高于非MODS組。本研究發(fā)現(xiàn)，MODS組13例患者早期hs-cTnI均出現(xiàn)異常，異常率為100.0%，其中，4例患者死亡。非MODS組hs-cTnI均未出現(xiàn)異常。將HGB、BUN、Scr、ALT、LDH、CK-MB和入院3 h的hs-cTnI納入多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，hs-cTnI為預測MODS的獨立危險因素。分析其原因，蜂蟄傷后大量的中性粒細胞聚集、粘附，釋放氧自由基和炎性介質(zhì),引起組織器官損傷，心肌受損后出現(xiàn)心輸出量下降，肝、腎灌注不足，易發(fā)生肝功能損傷和急性腎損傷等,當損傷累及心肌時說明全身的炎癥反應和過敏反應嚴重，出現(xiàn)MODS的風險高[14-15]。有研究表明，hs-cTnI水平較高的患者體內(nèi)病理生理途徑的激活較為顯著,最終可促進多臟器功能衰竭的發(fā)生[16]。有研究表明，危重病患者心肌壞死標志物血清 hs-cTnI的變化，可以判斷危重患者臟器損傷程度以及預后情況[17-18]。這些理論也在一定程度上支持本研究結(jié)果的準確性。

綜上所述，早期hs-cTnI是蜂蟄傷患者并發(fā)MODS的獨立危險因素，可作為蜂蟄傷并發(fā)MODS的早期預測指標。