王照東，官建中，吳 敏，朱仲廉，周平輝，陳笑天，劉亞軍，徐 陳

（蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院骨科組織移植安徽省重點實驗室，安徽蚌埠233000）

隨著社會的不斷發(fā)展進步，人口老齡化趨勢日益明顯，使得老年髖部骨折發(fā)生率逐漸增加。其中粗隆間骨折發(fā)生率最高，約占全部骨折的3%～4%，保守治療1年內(nèi)死亡率高達(dá)20%［1］。多數(shù)研究表明，手術(shù)在降低死亡率、并發(fā)癥發(fā)生率方面有明顯優(yōu)勢，因此手術(shù)治療成為首選治療方法，旨在重建下肢力線、恢復(fù)髖關(guān)節(jié)功能、早期活動，避免長期臥床導(dǎo)致的肺部感染、壓瘡等并發(fā)癥［2］。老年患者較差的手術(shù)耐受性，導(dǎo)致了從內(nèi)固定器械的更新到手術(shù)方案的選擇重點都在于微創(chuàng)、快速康復(fù)。目前臨床上針對股骨粗隆間骨折髓內(nèi)釘固定手術(shù)的體位選擇尚有一定的爭議，部分基層醫(yī)院因牽引床的缺少而無法開展工作。近年來，側(cè)臥位術(shù)式因其操作簡單、曝光少、手術(shù)時間短等優(yōu)點受到臨床廣泛關(guān)注。本文回顧分析2018年1月～2019年4月在本院治療并獲得隨訪的46例采用InterTAN髓內(nèi)釘治療的老年股骨粗隆間骨折患者，比較牽引床仰臥位與無牽引床側(cè)臥位兩種不同術(shù)式患者的臨床療效，分析不同體位的優(yōu)缺點?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）股骨粗隆間骨折患者；（2）兩種體位下采用閉合復(fù)位InterTAN固定治療并獲得隨訪的患者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）病理性骨折；（2）隨訪資料不全者。

1.2 一般資料

共納入2018年1月～2019年4月蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院創(chuàng)傷骨科收治的粗隆間骨折患者46例，采用隨機數(shù)字法，將患者分為牽引床仰臥位組（仰臥組）和無牽引床側(cè)臥位組（側(cè)臥組），兩組患者各23例。兩組患者一般資料見表1，兩組患者術(shù)前一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，所有患者均知情并同意。

表1 兩組患者一般資料與比較

1.3 手術(shù)方法

仰臥組：全麻滿意后，患者固定于骨科牽引床上，健肢屈曲外展，患側(cè)臀部稍墊高，患肢內(nèi)收內(nèi)旋位牽引復(fù)位，正側(cè)位透視骨折端對位均滿意后消毒鋪巾；自大粗隆頂點上方作長3～4 cm切口，分離軟組織至股骨大轉(zhuǎn)子頂點，透視下于大粗隆頂點置入導(dǎo)針定位，正側(cè)位透視導(dǎo)針位置良好后開口、擴髓，置入合適型號主釘；主釘入髓腔深度滿意后，通過側(cè)方套筒緊貼股骨矩置入導(dǎo)針，側(cè)位透視導(dǎo)針于股骨頸中央時置入拉力螺釘，后旋入配套螺釘加壓同時擰入遠(yuǎn)端鎖釘、尾帽，透視內(nèi)固定位置良好后關(guān)閉切口。

側(cè)臥組：全麻滿意后取健側(cè)臥位，骨盆架固定，健肢屈髖屈膝位，患肢消毒鋪巾后一助手中立位牽引患肢，另一助手腋下反方向牽引對抗，C型臂透視下通過內(nèi)收、內(nèi)旋調(diào)整骨折端復(fù)位情況，正側(cè)位上均確認(rèn)復(fù)位滿意后，助手牽引患肢維持骨折復(fù)位，其余操作同仰臥組。

兩組患者術(shù)后均預(yù)防性應(yīng)用抗生素24 h，皮下注射低分子肝素抗凝預(yù)防下肢深靜脈血栓形成，麻醉清醒后即指導(dǎo)患者臥床行股四頭肌舒縮功能練習(xí)，1 d后行髖、膝關(guān)節(jié)屈伸功能鍛煉，指導(dǎo)患者2～3周后扶拐患肢不負(fù)重行走。

1.4 評價指標(biāo)

記錄兩組患者圍手術(shù)期體位擺放時間、術(shù)中透視曝光次數(shù)、手術(shù)時間以及術(shù)中出血量。定期隨訪，記錄患者下地行走時間、完全負(fù)重活動時間；采用髖關(guān)節(jié)活動度（range of motion,ROM）和Harris評分評價臨床療效。行影像檢查，骨折復(fù)位分為4個等級：優(yōu)為解剖復(fù)位；良為無成角或旋轉(zhuǎn)移位，側(cè)方移位＜5 mm；可為無成角或旋轉(zhuǎn)移位，側(cè)方移位≥5 mm；差為有成角或旋轉(zhuǎn)移位，或側(cè)方移位明顯。觀察骨折愈合和內(nèi)固定物改變。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 圍手術(shù)期情況

兩組患者均順利完成手術(shù)，所有患者術(shù)后切口均Ⅰ期愈合。仰臥組出現(xiàn)會陰部瘀斑、不適感1例，肺部感染1例，尿路感染2例；側(cè)臥組肺部感染1例，下肢深靜脈血栓1例，尿路感染2例。兩組患者圍手術(shù)期資料見表2。側(cè)臥組患者體位擺放時間、術(shù)中透視次數(shù)、手術(shù)時間、術(shù)中失血量均顯著小于仰臥組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

表2 兩組患者圍手術(shù)期資料（±s）與比較

表2 兩組患者圍手術(shù)期資料（±s）與比較

指標(biāo)P值體位擺放時間 （m i n）術(shù)中透視次數(shù) （次）手術(shù)時間（m i n）術(shù)中失血量（m l）仰臥組（n=2 3）1 0.4 8±1.5 6 4 3.7 4±8.1 6 8 1.6 1±1 1.6 4 1 5 3.2 6±3 6.5 4側(cè)臥組（n=2 3）4.2 2±1.1 3 3 5.4 8±6.4 7 7 0.9 1±1 2.4 3 1 2 0.4 3±2 6.2 9＜0.0 0 1＜0.0 0 1 0.0 0 5＜0.0 0 1

2.2 隨訪結(jié)果

兩組患者均獲隨訪，隨訪時間12～18個月，平均（14.22±1.94）個月，術(shù)后兩組患者疼痛及下肢功能均明顯好轉(zhuǎn)，隨時間推移，功能恢復(fù)明顯。兩組患者隨訪資料見表3。兩組患者下地行走時間和完全負(fù)重時間的差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。與術(shù)后6個月相比，末次隨訪時兩組患者髖關(guān)節(jié)伸屈、收展、旋轉(zhuǎn)ROM均顯著增加，Harris評分顯著增加（P＜0.05），兩組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；相應(yīng)時間點，兩組間髖關(guān)節(jié)ROMs和Harris評分的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

表3 兩組患者隨訪結(jié)果（±s）與比較

表3 兩組患者隨訪結(jié)果（±s）與比較

時間點指標(biāo)下地行走時間（d）完全負(fù)重時間（周）屈伸R O M（°）0.3 0 6 0.2 1 6側(cè)臥組（n=2 3）1 8.1 7±1.9 0 9.9 6±1.6 4 1 1 5.4 3±9.0 3 1 3 1.9 6±7.8 0＜0.0 0 1 5 1.0 9±5.4 3 5 8.9 1±3.9 8＜0.0 0 1 5 1.1 2±5.9 2 6 0.4 3±4.9 8＜0.0 0 1 8 0.6 5±7.0 5 8 5.7 8±7.0 4＜0.0 0 1外展內(nèi)收R O M（°）內(nèi)外旋R O M（°）0.4 1 9 0.6 3 1術(shù)后6個月末次隨訪時P值術(shù)后6個月末次隨訪時P值術(shù)后6個月末次隨訪時P值術(shù)后6個月末次隨訪時P值H a r r i s評分（分）仰臥組（n=2 3）1 7.9 6±2.3 4 1 0.5 7±1.7 8 1 1 7.6 1±9.9 9 1 3 5.4 3±8.9 1＜0.0 0 1 4 9.5 7±4.5 0 6 0.4 3±4.2 4＜0.0 0 1 5 0.2 2±4.8 8 5 9.7 8±4.1 2＜0.0 0 1 7 9.3 9±6.5 1 8 4.5 7±6.7 2＜0.0 0 1 P值0.7 3 1 0.2 3 4 0.4 4 3 0.1 6 6 0.5 3 2 0.5 6 0

至末次隨訪時，兩組患者骨折均獲得骨性愈合，無內(nèi)固定退出失效，無斷釘；無患者出現(xiàn)股骨頭壞死、髖內(nèi)翻畸形等并發(fā)癥；所有患者未發(fā)生再損傷、患肢腫痛和功能障礙等不良件事，均恢復(fù)自理生活能力。

2.3 影像學(xué)評價

兩組患者影像評估資料見表4。術(shù)后影像顯示，兩組患者骨折復(fù)位質(zhì)量的差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。至末次隨訪時，兩組患者均達(dá)到影像學(xué)骨折愈合，兩組骨折愈合時間的差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

表4 兩組患者影像評估結(jié)果［n（%）］與比較

至末次隨訪時，兩組患者均未出現(xiàn)內(nèi)固定松動切出、斷裂等內(nèi)固定物改變；所有患者均未見髖內(nèi)翻畸形和股骨頭壞死等影像變化。兩組病例典型影像見圖1、2。

圖1 患者，男，74歲，左股骨粗隆間骨折，牽引床仰臥位行閉合復(fù)位InterTAN髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù) 1a:術(shù)前左髖正位X線片示左股骨粗隆間骨折31-A2型 1b:術(shù)后12個月左髖關(guān)節(jié)正位X線片示骨性愈合，內(nèi)固定穩(wěn)定在位，頸干角良好 1c:術(shù)后12個月左髖關(guān)節(jié)側(cè)位X線片示骨性愈合，內(nèi)固定穩(wěn)定在位，前傾角良好

圖2 患者，男，62歲，左股骨粗隆間骨折，無牽引床側(cè)臥位行閉合復(fù)位InterTAN髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù) 2a:術(shù)前左髖正位X線片示左股骨粗隆間骨折31-A2型 2b:術(shù)后12個月髖關(guān)節(jié)正位X線片示骨性愈合，內(nèi)固定穩(wěn)定在位，頸干角良好 2c:術(shù)后12個月髖關(guān)節(jié)側(cè)位X線片示骨性愈合，內(nèi)固定穩(wěn)定在位，前傾角良好

3 討論

對于老年粗隆間骨折患者，目前臨床上提倡快速康復(fù)理念，認(rèn)為在情況允許的前提下早期手術(shù)可大大降低致死致殘率［3］。因為良好的復(fù)位、堅強的內(nèi)固定可有效緩解患髖疼痛，促使患者早期下床功能鍛煉，避免并發(fā)癥的出現(xiàn)，生活質(zhì)量得到明顯改善［4-5］。In?terTan是新型髓內(nèi)釘裝置，其最大優(yōu)勢體現(xiàn)在主釘近端的梯形截面設(shè)計以及外側(cè)壁的加厚，創(chuàng)新性的結(jié)構(gòu)特點使得主釘提供了足夠的強度，明顯減少股骨外側(cè)壁應(yīng)力［6］；獨特的“子母釘”結(jié)構(gòu)，同時保證了術(shù)中線性加壓作用和旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性；主釘尾部音叉樣的結(jié)構(gòu)設(shè)計，避免了股骨干部位的應(yīng)力集中，以防止繼發(fā)股骨干骨折，被認(rèn)為是目前此類骨折治療的主流內(nèi)固定材料［7-8］。

牽引床仰臥位術(shù)式是目前臨床治療粗隆間骨折常規(guī)體位，優(yōu)點明確： （1）軸向牽引力大，利于糾正肢體短縮畸形，持續(xù)維持牽引，尤其對不穩(wěn)定骨折復(fù)位后的穩(wěn)定性幫助顯著［9］；（2）透視簡單，正側(cè)位切換自如。但因體位限制術(shù)野暴露困難，無法直視大轉(zhuǎn)子頂點，僅能靠觸感定位，有限的操作空間容易導(dǎo)致術(shù)者產(chǎn)生肌肉酸痛疲勞，肥胖患者表現(xiàn)尤為明顯［10，11］。另外，牽引床過度牽引可能導(dǎo)致術(shù)后出現(xiàn)會陰部淤血、會陰神經(jīng)損傷及患肢術(shù)后不適。

本研究結(jié)果顯示：側(cè)臥組在體位擺放時間、術(shù)中C型臂曝光次數(shù)、手術(shù)時間、術(shù)中出血量等方面均優(yōu)于仰臥位組。分析其原因：（1）側(cè)臥位縮短術(shù)前準(zhǔn)備時間，患肢內(nèi)收大粗隆顯露清晰，可直視下進行手術(shù)操作，提高手術(shù)效率，操作舒適方便［12；13］；（2）患肢內(nèi)收內(nèi)旋位牽引，髂脛束的緊張能限制骨折端移動，同時松弛狀態(tài)的內(nèi)收肌和髂腰肌，使得患肢依靠自重起到一定的“自復(fù)位”作用；另外術(shù)中助手可根據(jù)骨折端移位情況隨意改變牽引方向復(fù)位；（3）術(shù)中透視也是影響手術(shù)時間的另一關(guān)鍵要素，正位透視操作簡單，由于股骨近端存在頸干角和前傾角，如何擺放C型臂獲得標(biāo)準(zhǔn)的髖關(guān)節(jié)側(cè)位透視是其困難所在，準(zhǔn)確球管和接收器位置將大大減少透視次數(shù)，縮短手術(shù)時間；側(cè)臥位患者無法采用“蛙式位”透視，否則會引起骨折移位并且加重?fù)p傷，術(shù)中只能通過調(diào)整C型臂球管的傾斜角度來獲取標(biāo)準(zhǔn)的正側(cè)位透視影像［14］。作者的經(jīng)驗要想得到一張完美的側(cè)位髖關(guān)節(jié)透視圖像，透視過程中必須嚴(yán)格遵守“頸干同軸”這一原則，首先冠狀位上保持C型臂球管與患者軀體髖關(guān)節(jié)呈10°～15°夾角，若術(shù)中身體擺放為標(biāo)準(zhǔn)側(cè)位可以通過C臂機球管前傾實現(xiàn)，當(dāng)然也可以把軀體擺放前傾15°位，這時球管正位即可，目的抵消股骨頸的前傾角度保持股骨干、股骨頸透視在同一平面；在此基礎(chǔ)上，同時將C臂機球管“頭傾”或“尾傾”15°～30°，既可以很好的觀察到股骨近端頭頸部側(cè)位透視情況，在置入主釘時將球管向頭側(cè)傾斜可以更好地獲得側(cè)位影像，同時避開定位器和主釘尾部的阻擋，獲得完美的側(cè)位透視。只要嚴(yán)格把握“頸干同軸”這一原則，很快就能掌握透視技巧，明顯縮短透視時間，減少曝光次數(shù)，而手術(shù)時間相應(yīng)縮短，手術(shù)出血量減少。這一透視技術(shù)的創(chuàng)新正好彌補了部分基層醫(yī)院缺少牽引床的不足。側(cè)臥位術(shù)式對助手復(fù)位技巧、體力均要求較高，若技術(shù)不夠嫻熟、配合不當(dāng)，容易導(dǎo)致骨折端復(fù)位欠佳、再次移位可能，甚至并發(fā)髖內(nèi)翻畸形。尤其，對于粉碎不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折，復(fù)位后骨折斷端及力線的維持至關(guān)重要，輕微的失誤可能導(dǎo)致手術(shù)效果大打折扣［15，16］，標(biāo)準(zhǔn)的側(cè)位透視對C型臂操作人員要求相對較高。

側(cè)臥位術(shù)式較平臥位具有充分暴露術(shù)區(qū)、縮短體位擺放和手術(shù)操作時間、減少術(shù)中曝光次數(shù)、降低出血量及簡化手術(shù)步驟等優(yōu)點，值得在基層醫(yī)院進一步推廣，對于肥胖、矮小、轉(zhuǎn)子下骨折、合并小腿骨折、小腿截肢等優(yōu)勢更為明顯。