辛雨軒，賀業(yè)騰*，閆新峰，付金浩

（1.山東第一醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院，山東濟南250014；2.山東第一醫(yī)科大學，山東濟南271009）

肩袖損傷是造成肩關節(jié)病痛的主要原因之一［1］，其中肩袖分層損傷是肩袖損傷的一種常見類型，多見于較早或較輕的損傷，根據相關研究，分層損傷發(fā)病率為全層損傷的2倍［2］，損傷會引起周圍炎性滲出及粘連，因此癥狀以肩關節(jié)周圍疼痛為主。Walz［3］通過影像學分析認為，肩袖分層損傷是指關節(jié)面?zhèn)然蚧覍影l(fā)生撕裂并伴有回縮邊緣增厚，或是肌腱內水平撕裂的肩袖損傷；現在普遍的觀點認為肩袖分層損傷定義為需要治療的肌腱內的水平撕裂，可伴有撕裂緣回縮［4］。

1 肩袖分層損傷病因

肩袖分層損傷是肩關節(jié)損傷的常見類型，主要由內、外在兩種因素造成。

1.1 內在因素

衰老導致的組織學退變和血管變化引起的組織退變。Codman［5］指出距岡上肌止點1 cm處存在一片乏血管區(qū)域，Moseley等［6］也認為此區(qū)域血供相對較少，這是導致肩袖退化并發(fā)生撕裂的主要原因。岡上肌關節(jié)內外側著力不統(tǒng)一也是重要的內在因素之一，Luo等［7］認為岡上肌關節(jié)側存在應力集中區(qū)，Wak?abayashi［8］認為在進行外展活動時，關節(jié)側應力均高于滑囊側，關節(jié)面內存在應力集中點，Seki［9］在之后的研究中也證實這一觀點，并強調部分損傷多發(fā)于關節(jié)側。

1.2 外在因素

主要包括外傷及肩關節(jié)撞擊。Neer與Poppen［10］對400例肩袖撕裂患者進行手術后首次提出肩峰撞擊是肩袖損傷的一大病因，他們認為肩峰前三分之一的撞擊是95%肩袖損傷的主要病因；Schneeberger等［11］在大鼠模型中對肩關節(jié)撞擊進行了模擬，進一步證實撞擊的觀點；Soslowsky等［12］進一步實驗，增加了過度使用這一外界因素，證明撞擊與過度使用均可造成肩袖肌腱的退變；Gartsman［13］通過研究認為肱骨頭移位增加從而導致肌腱伸長超過生理極限也會造成肩袖發(fā)生撕裂。肩袖分層損傷有多種分類方法，其中被最為廣泛接受的為Ellman［14］根據損傷部位不同進行的分類，分為：滑囊層損傷，肌腱內損傷及關節(jié)面?zhèn)葥p傷。岡上肌腱平均厚度為10～12 mm，因此Ellman根據損傷深度不同將損傷分為I度（＜3 mm）、II度（3～6 mm）、III度（＞6 mm）。

2 臨床診斷

2.1 臨床表現

肩袖分層損傷同全層肩袖損傷特點相似，主要為夜間痛，靜息痛及有疼痛弧，據文獻報道肩袖分層損傷較全層撕裂病人的疼痛評分更高，尤其是關節(jié)囊側損傷。隨著病情加重，也可能造成肢體功能喪失。

2.2 體格查體

肩關節(jié)周圍壓痛可伴有肌肉萎縮，肩關節(jié)外展活動受限伴有肌力下降，撞擊試驗（+），針對肩袖的不同部位也有不同的檢查方法，岡上肌損傷多出現：Jobe試驗（+），Hugup 試驗（+）等［15］，肩胛下肌損傷多出現：熊抱試驗（+）、壓腹試驗（+）等，岡下肌、小圓肌損傷可見吹號手征（+）等。

2.3 影像檢查

對于肩袖損傷MRI與超聲檢查是無創(chuàng)診斷的首選［16］。MRI主要特點在于包含信息量大，在診斷肩關節(jié)損傷范圍方面占有優(yōu)勢，同時通過影像中部位的信號高低，可以對損傷肩袖的質量做出評估［17］。

核磁造影具有更高準確性，Choo HJ［18］認為核磁造影診斷肩袖分層撕裂敏感度為92%，特異性為94%，對關節(jié)側的損傷診斷更為準確，但因為是侵入性檢查，一般不作為首選。

超聲檢查相比于MRI，可以提供肩關節(jié)的動態(tài)評估，允許患者進行實時互動反饋［19］；但相比于MRI檢查操作，超聲檢查診斷極大程度的依賴于操作者的經驗［20］。因此臨床診斷方面運用MRI較多。

2.4 關節(jié)鏡檢查

關節(jié)鏡檢查是診斷肩袖分層損傷的金標準［21］，可通過觀察肌腱是否毛糙及肌紋理是否紊亂對損傷進行準確判斷。

3 治療

3.1 保守治療

保守治療包括：改變活動方式，服用非甾體抗炎藥，肩關節(jié)注射激素，神經阻滯，針對性康復治療等。在治療開始，需要患者相對制動，并在專業(yè)康復醫(yī)生指導下進行活動，針對肩關節(jié)明顯疼痛患者，可進行關節(jié)內激素注射，并聯合其他保守治療措施以減少疼痛，待肩關節(jié)癥狀逐漸消失后，再加強肩袖的康復訓練，更大程度的恢復肩關節(jié)活動范圍，避免周圍組織黏連。

相關研究表示大多數患者在6個月以上的保守治療過程中功能逐漸恢復，有些患者在18個月內功能持續(xù)改善［24］。

根據已有的研究推斷，目前大多數的肩袖分層損傷程度不會大于肩袖厚度的50%，因此不會引起損傷肌腱的回縮，所以治療大多由保守方法開始。

3.2 手術治療

保守治療3～6個月效果不佳或活動要求較高的患者推薦手術治療?，F階段主張對損傷厚度小于岡上肌腱厚度50%時可采用肩關節(jié)鏡下肩袖損傷清理術，若損傷＞50%時，常采用肩關節(jié)鏡下肌腱縫合術［29］。

3.2.1 肩關節(jié)鏡下清理術+肩峰成型

肩關節(jié)鏡下清理術可以清理周圍黏連及去除已經變性的肩袖組織，更加清楚的觀察到損傷的程度，部分清理也相當于新鮮化的一個過程，有利于部分損傷的恢復，其主要目的為緩解患者疼痛。Liu［30］對84例肩袖受傷的職業(yè)運動員行肩關節(jié)清理術，術后患者雖未能完全恢復至受傷之前的狀態(tài)，但是肩關節(jié)功能也有明顯的好轉。雖然通過研究證實肩關節(jié)清理術+肩峰成型的確效果明顯，但對于大多數損傷而言，并不能促進愈合，還可能導致全層損傷的發(fā)生。目前認為，對于肩袖損傷厚度＜50%或Ellman分型為I及II型的患者可以采用清理術［4，31］。

3.2.2 肩關節(jié)鏡下肌腱縫合術

全層縫合：現對于肩袖分層損傷縫合方法多種多樣，但仍以全層縫合為主［4］，并且有不錯的療效［32］，對于關節(jié)面?zhèn)鹊膿p傷或滑囊側損傷累及部分關節(jié)面?zhèn)葥p傷的患者，研究者認為可以將損傷轉化為全層損傷，去除多余損傷部分，行肩峰成型，然后進行縫合固定，并且臨床效果也證實全層縫合可以明顯提高損傷愈合率［33］。Iyengar［34］在對 22 名肩袖分層撕裂關節(jié)側損傷患者進行改全層縫合后進行為期2年的隨訪，其中18例（82%）在術后兩年的時間里MRI檢查肌腱完好，Gereli［35］在其動物實驗里也證實了全層縫合是治療肩袖分層損傷的首選方法。但改為全層損傷會破壞未損傷肩袖的正常結構，延長愈合時間，影響患者肩關節(jié)早期活動；此外，改為全層縫合存在肩袖正常生物力學改變的風險，隨著時間的推移可能會導致功能減退［36］。

對于大多數肩袖分層損傷厚度＞50%甚至損傷更大的患者都建議使用改全層縫合進行處理，全層縫合可以更加牢固的固定受損傷肩袖組織，此種方法多適用于老年患者或要求日后肩關節(jié)功能可滿足日常生活的患者。

肩關節(jié)鏡下分層縫合：隨著對肩袖研究的逐漸細致，Clark［37］在對30具尸體標本進行解剖后提出肩袖結構由外向內可分為5層，第1層由喙肱韌帶的纖維組成，并伴有較大血管穿行；第2層由緊密平行排列的肌腱纖維組成，并有穿過第1層的血管繼續(xù)延續(xù)；第3層組織相比于第2層較為稀疏，并且穿行此處的血管變得更細，穿過第1、2層的較大血管在第2層與第3層之間走形；第4層由疏松結締組織伴毛細血管共同構成，位于肩關節(jié)囊外表面附近；第5層由很薄的膠原纖維交織而成并直接長入肱骨，肩袖的分層損傷最容易出現在第2、3層之間。與改全層縫合相比，分層縫合更容易達到肩袖的解剖固定，通過已經證實的觀點可以得知肩袖內外兩層在活動中不同層次之間的張力是不同的，因此分層縫合可以使其獲得更好的解剖結構恢復［9］。Kim［38］在其研究中就指出建議肩袖分層必須逐層單獨修復，因為滑囊層與關節(jié)囊層受力不均，因此單獨修復才能抵抗修復后的生物力學變化。

滑囊層損傷的患者多是由肩峰撞擊所引起，在關節(jié)鏡下探查損傷位置后，可行肩峰成型術并清理滑囊層損傷邊緣，使周圍新鮮化，于肱骨大結節(jié)偏內側（足印區(qū)外緣）置入鉚釘，用尾線將滑囊層縫合回原處，此種方法較為簡單，容易操作。

針對關節(jié)囊層完好，滑囊層足印區(qū)止點內側分離的患者，也就是層間損傷，可用硬膜外穿刺針新鮮化后自外向內穿線，外排鉚釘于足印區(qū)外緣收緊固定，然后用等離子刀緊縮。此種方法簡單易操作，不過在探查判斷損傷時，需要仔細觀察損傷情況，避免遺漏有肩袖破裂的地方。

針對關節(jié)囊層損傷的患者則可采用穿肌腱縫合雙排固定的技術，在關節(jié)鏡下探查到損傷區(qū)域后經肌腱置入鉚釘，并將其壓配到足印區(qū)軟骨邊緣處，極大程度的保留了滑囊層的正常組織結構，并有利于關節(jié)面?zhèn)鹊碾旃怯?，此種縫合方式適用于關節(jié)面?zhèn)葥p傷的患者，既可以固定損傷側肌腱，又不會過多破壞滑囊側組織，Osti［39］通過回顧性研究認為原位修復技術在治療肩袖分層損傷中是有效的，Castagna等［40］認為穿肌腱修復可以減少肌腱的回縮，其他相關研究也表明，保留完整的肩袖肌腱可以保存肩袖更好的生物力學性能，因此穿肌腱縫合可以更好恢復原本的生物力學結構，增加腱骨接觸面積，有利于損傷的恢復，也可以幫助患者在術后早期進行適當的功能鍛煉，防止肩關節(jié)出現黏連。根據相關研究顯示穿肌腱技術肩關節(jié)分層損傷可以提高肩袖的愈合率，并且治療效果優(yōu)于轉化為全層損傷進行縫合［41］，因此，對于較為年輕的且術后肩關節(jié)活動要求較高的患者，推薦使用穿肌腱縫合技術修復肩袖分層損傷。

3.3 生物治療

富血小板血漿是一種修復損傷的制劑，因制備簡單，療效顯著，現被廣泛使用。根據相關研究顯示富血小板血漿可以減輕損傷處炎癥反應，加快修復。肩袖損傷修復分為炎癥期、修復期、重塑期三個過程，是通過自分泌和旁分泌釋放許多生長因子促進細胞增殖修復，富血小板血漿可以釋放修復所需的因子，從而影響整個過程，可作為預防用藥。

干細胞是一類具有極強分化能力的細胞，在不同情況下可以分化成為各種細胞并且其來源廣泛。Joch［42］通過兩年的隨訪研究，證實了患者在運用干細胞前后關節(jié)的疼痛程度，活動范圍以及各種功能評分方面都得到了顯著改善，因此干細胞可以運用于肩關節(jié)部分損傷的患者中。

雖然在理論上生長因子可促進損傷愈合，但其中很多因子作用并未明確，目前生長因子的運用僅存在于動物實驗當中，缺乏人體研究，因此臨床上并不推薦使用。

目前有許多關于生物治療的臨床研究仍在進行中，但基本上都未達到預期的臨床效果，離生物治療運用到臨床還有一定距離，需要大量臨床研究的驗證和支持。

4 小 結

總體而言，現臨床對于肩袖損傷厚度＜50%或Ellman分型為I、II型的患者可以首先采用保守治療的方式，在恢復期內如果患者癥狀未緩解或明顯加重則可選擇肩關節(jié)鏡下清理術進行處理，而對于肩袖關節(jié)囊側或滑囊側損傷厚度大于50%的患者，依照各自疾病特征，可分別采用不同的肩關節(jié)鏡下縫合方式進行治療。現階段生物治療方式因為缺少大量實驗數據支持并未被廣泛運用，但隨著相關實驗探索，生物治療也會逐漸成為治療肩袖分層損傷的重要方式。