徐明明，張 焱，劉云鵬

（中國人民解放軍聯(lián)勤保障部第904醫(yī)院，江蘇無錫214044）

距骨軟骨損傷（osteochondral lesions of the talus,OLT）是指距骨滑車局限性的骨軟骨剝脫，可累及深部的軟骨下骨，是踝關(guān)節(jié)慢性疼痛的主要病因之一，其在急性踝關(guān)節(jié)骨折中的發(fā)病率為17%～79%，創(chuàng)傷是引起距骨軟骨損傷的主要病因，典型表現(xiàn)為踝關(guān)節(jié)扭傷后持續(xù)的慢性踝關(guān)節(jié)疼痛，可伴隨出現(xiàn)踝關(guān)節(jié)腫脹、僵硬、彈響和不穩(wěn)，影響踝關(guān)節(jié)功能［1，2］。關(guān)節(jié)軟骨主要由軟骨細胞和細胞外基質(zhì)構(gòu)成，軟骨損傷臨床治療十分困難，因軟骨缺乏血供，其內(nèi)存在的軟骨下間質(zhì)細胞不能有效修復軟骨損傷處，若不能正確及時處理，最終導致軟骨退化和軟骨下骨暴露，發(fā)展為骨性關(guān)節(jié)炎［3］。關(guān)節(jié)鏡下微骨折即骨髓刺激術(shù)是治療骨軟骨損傷的傳統(tǒng)方法，該方法微創(chuàng)、手術(shù)簡單、時間短、成本低，不良并發(fā)癥少，有一定的臨床效果，但軟骨修復質(zhì)量不佳［4］。富血小板血漿（plateletrich plasma,PRP）被認為具有刺激軟骨下間充質(zhì)干細胞分化為軟骨細胞的作用，有相關(guān)研究提示，PRP對軟骨修復有一定的促進作用［5］。關(guān)節(jié)鏡下微骨折聯(lián)合PRP治療骨軟骨損傷國外已有相關(guān)研究報道［6］，國內(nèi)采用該方法治療距骨軟骨損傷報道較少，本研究通過疼痛及功能評分并結(jié)合核磁共振影像評價關(guān)節(jié)鏡下微骨折聯(lián)合PRP治療距骨軟骨損傷的有效性和安全性，報道如下。

1 手術(shù)技術(shù)

1.1 術(shù)前準備

術(shù)前患者行常規(guī)檢查，并行踝關(guān)節(jié)X線片、CT平掃、核磁共振等檢查（圖1a，1b），以確保每個患者明確診斷為距骨軟骨小面積損傷。進行圍手術(shù)期準備，體表標記手術(shù)入口與重要解剖標志（圖1c）。術(shù)前康復教育，使患者掌握正確康復鍛煉方法。

1.2 麻醉與體位

常規(guī)行全身麻醉或椎管內(nèi)麻醉，患者取仰臥位，患肢大腿根部綁氣囊止血帶。患肢消毒、鋪單，橡皮驅(qū)血帶驅(qū)血后上止血帶，壓力0.75 kPa。

1.3 手術(shù)操作

首先關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射含腎上腺素的0.9%生理鹽水充盈關(guān)節(jié)腔，踝關(guān)節(jié)背伸位，常規(guī)建立踝關(guān)節(jié)前內(nèi)外側(cè)入路，穿入鈍頭的穿刺椎，連接2.7 mm的30°關(guān)節(jié)鏡。距骨軟骨病損部位通常位于距骨內(nèi)側(cè)肩部中間或者稍偏后，以及外側(cè)肩部中間或者稍偏前，大部分只需通過踝關(guān)節(jié)前側(cè)入路進行探查和操作，很少需要建立踝后側(cè)入路。然后根據(jù)距骨病損部位調(diào)整關(guān)節(jié)鏡和操作器械，若病損位于距骨內(nèi)側(cè)，則關(guān)節(jié)鏡于前外側(cè)入路觀察，前內(nèi)側(cè)入路置入操作器械，反之則將關(guān)節(jié)鏡與操作器械位置調(diào)換。

探查與清理：聯(lián)合運用刨刀、等離子射頻電刀清理增生的滑膜，游離的剝脫軟骨予以取出，充分顯露距骨骨軟骨病損處（圖1d），若病損位于稍偏后方位置時，可以通過極度跖屈踝關(guān)節(jié)結(jié)合牽引將病損顯露。探鉤探查距骨軟骨范圍大小及深度。

微骨折：探查清理后若病灶的面積≤1.5 cm且無明顯軟骨下囊性變，則實施微骨折治療。先用刮匙和刨刀打磨軟骨缺損區(qū)硬化的軟骨下骨，用打孔椎或克氏針鉆孔微骨折，鉆孔間距3～4 mm、深度4～5 mm，鉆孔要確保穿透硬化帶，保證髓腔的深度滲透（圖1e），使病損鉆孔處有新鮮血液滲出。若病損的位置偏后方，打孔錐置入角度不適合，則需要借助定位器確定進針點，用克氏針經(jīng)內(nèi)踝鉆孔［7］。

PRP注射治療：采用瑞珍器械公司提供的制備套裝通過離心機提取自身血液中的PRP，于術(shù)畢時向踝關(guān)節(jié)腔注射PRP（圖1f），間隔1周，分別再注射2次，共注射3次。

1.4 術(shù)后處理

術(shù)后無菌敷料加壓包扎2周，術(shù)后第2 d起即可在非負重狀態(tài)下主動活動踝關(guān)節(jié)做背伸和跖屈動作，術(shù)后2周拆線，6周內(nèi)踝關(guān)節(jié)不負重狀態(tài)下行踝關(guān)節(jié)屈伸和下肢肌肉收縮功能鍛煉，6周后踝關(guān)節(jié)部分負重，逐步過渡到術(shù)后10周完全負重，同時指導患者1年內(nèi)避免劇烈運動。術(shù)后6周復查踝關(guān)節(jié)功能。

2 臨床資料

2.1 一般資料

2016年3月～2018年12月，共有23例距骨軟骨損傷患者在本院接受手術(shù)治療，其中男性13例、女性10例，年齡28～45歲，病程10～36個月，均表現(xiàn)為踝關(guān)節(jié)外傷后出現(xiàn)踝關(guān)節(jié)慢性疼痛，踝關(guān)節(jié)X線片和MRI平掃表現(xiàn)距骨軟骨小面積損傷，損傷面積≤1.5 cm2，經(jīng)保守治療癥狀無緩解。本研究獲本院醫(yī)學倫理委員會審批，所有患者均知情同意。

2.2 初步結(jié)果

所有患者均順利完成手術(shù)，術(shù)中出血量約10 ml左右，手術(shù)時間30～40 min，術(shù)中未出現(xiàn)血管、神經(jīng)損傷等相關(guān)手術(shù)并發(fā)癥，23例患者均得到有效隨訪，隨訪時間（12.03±2.76）個月，術(shù)后切口均一期愈合，無傷口感染、愈合不良等并發(fā)癥，未觀察到因注射PRP而產(chǎn)生的不良反應等并發(fā)癥。VAS疼痛評分從術(shù)前的（5.34±0.84）分下降到術(shù)后6個月的（1.34±0.61） 分，術(shù)后 12 個月時的 （0.39±0.46）分，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.001）。AOFAS功能評分從術(shù)前的（64.43±3.43）分提高到術(shù)后6個月的（83.21±2.68） 分，術(shù)后 12 個月的 （96.39±1.30）分，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.001）。所有患者術(shù)后均恢復正常工作生活，90%的患者表示滿意。術(shù)后12個月時踝關(guān)節(jié)MRI平掃示距骨軟骨損傷范圍及程度較術(shù)前明顯縮?。▓D1g，1h）。

圖1 患者，男性，35歲，左踝疼痛15個月，行鏡下微骨折聯(lián)合富血小板血漿治療 1a,1b:術(shù)前MRI檢查提示明顯距骨軟骨損傷信號 1c:踝前內(nèi)外側(cè)入路通道體表標記 1d:清除剝脫的距骨軟骨片、顯露距骨軟骨病損處 1e:關(guān)節(jié)鏡下微骨折操作，軟骨下骨鉆孔、保持間距及深度 1f:自身血液提取制備的PRP，將其注射入關(guān)節(jié)腔 1g,1h:治療后12個月復查MRI見軟骨損傷信號影范圍及程度明顯改善

3 討 論

軟骨損傷的治療對骨科醫(yī)生來說仍然是一個挑戰(zhàn)，目前治療方法包括保守治療和手術(shù)治療，手術(shù)治療包括關(guān)節(jié)鏡清理、關(guān)節(jié)鏡下微骨折、骨軟骨移植等，盡管文獻報道手術(shù)治療效果優(yōu)于保守治療［8，9］，但目前的手術(shù)治療方法仍存在不足，尋找十分有效的治療方法是骨科同仁追求的目標。關(guān)節(jié)鏡下微骨折聯(lián)合PRP的治療方法國外已有動物實驗及臨床治療文獻報道［10，11］，該方法對軟骨損傷治療有一定的臨床效果［12］，但國內(nèi)運用該方法治療距骨軟骨損傷報道較少。

PRP是通過離心的方法從自身全血中提取出來的血小板濃縮液，血小板中含有大量的生長因子，PRP注射治療不僅為組織修復提供了“濃縮的營養(yǎng)”，而且為軟骨修復搭建了更好的生物環(huán)境，已有研究認為PRP是通過直接刺激軟骨下骨的軟骨細胞和間充質(zhì)干細胞，尤其在早期通過滑膜直接介導炎癥作用［13］。另外PRP是自源性的，無疾病傳播、免疫排斥反應。關(guān)節(jié)鏡下微骨折聯(lián)合PRP治療距骨軟骨損傷手術(shù)技術(shù)簡單、安全有效、并發(fā)癥少。

關(guān)節(jié)鏡可以有效的診斷及評價關(guān)節(jié)軟骨損傷，術(shù)后隨訪若再次行關(guān)節(jié)鏡檢查可以有效評估軟骨修復質(zhì)量，但二次手術(shù)亦增加患者經(jīng)濟負擔，本研究選擇磁共振掃描（MRI）評價距骨軟骨損傷，它是無創(chuàng)檢查，且對關(guān)節(jié)軟骨及軟骨下骨病變具有較高敏感性［14］，MRI在距骨軟骨損傷中可發(fā)現(xiàn)距骨滑車面不規(guī)則形條帶狀異常信號，在T1上表現(xiàn)為灰黑色低密度信號影，而在T2上表現(xiàn)為白色高密度骨髓水腫信號影，其信號影根據(jù)損傷程度和范圍表現(xiàn)亦不同［15］，本研究采用的是T1影像對比，術(shù)后12個月MRI影像與術(shù)前影像比較，軟骨修復情況較術(shù)前改善，T1所示的黑色低密度影范圍及程度明顯縮小，軟骨面光滑平整。

綜上所述，本研究結(jié)果顯示患者術(shù)后疼痛評分及踝關(guān)節(jié)功能評分均較術(shù)前明顯改善，MRI所示的軟骨損傷表現(xiàn)信號亦明顯改善，且無嚴重并發(fā)癥發(fā)生，說明經(jīng)踝關(guān)節(jié)鏡下微骨折結(jié)合PRP治療距骨軟骨損傷可以有效促進患者功能恢復和緩解疼痛，手術(shù)方式安全有效，并且術(shù)后12個月較術(shù)后6個月具有更好的臨床效果，但本研究亦有局限性：（1）隨訪時間較短，病例數(shù)量較少；（2）本研究是回顧性分析研究，缺乏微骨折對照組對比研究；（3）隨訪缺乏術(shù)后再次關(guān)節(jié)鏡下檢查圖片的對比資料。針對該手術(shù)技術(shù)，進行大病例隨機對照研究及收集多學科中心資料進行薈萃分析是進一步的研究方向。