陳 琦，楊東輝，鄧志欽，吳發(fā)財(cái)，王大平*

（1.駐馬店市中心醫(yī)院創(chuàng)傷骨科，河南駐馬店463000；2.深圳市第二人民醫(yī)院足踝外科手外科，廣東深圳518000）

脛骨骨折是一種常見的長(zhǎng)管狀骨折類型，多為高空墜落、交通事故等所致［1］。外科手術(shù)是脛骨骨折常用的治療方式，包括髓內(nèi)釘、外固定架、鋼板等，其中髓內(nèi)釘所具備的術(shù)后恢復(fù)快、中心性固定、微創(chuàng)等生物力學(xué)優(yōu)勢(shì)，使得其取代鋼板固定成為脛骨骨折的首選方式［2］。作為最為常用的髓內(nèi)釘入路，髓內(nèi)釘髕下入路治療脛骨骨折的療效尚可，但其存在術(shù)中透視困難、輻射暴露多、術(shù)中膝關(guān)節(jié)屈曲程度大、骨折復(fù)位困難、術(shù)后膝前痛明顯等不足［3］。為解決以上問題，有研究者提出髓內(nèi)釘髕上入路替代髓內(nèi)釘髕下入路治療脛骨骨折，但也存在可能損傷半月板、醫(yī)療費(fèi)用更高、髓內(nèi)釘取出操作損傷髕韌帶、可能導(dǎo)致髕骨關(guān)節(jié)軟骨損傷等局限性［4］。為比較兩種手術(shù)治療脛骨骨折的療效，本研究前瞻性選擇2012年1月～2018年12月間收治的80例脛骨骨折患者為研究對(duì)象，分別予以髕上入路髓內(nèi)釘固定、髕下入路髓內(nèi)釘固定治療，對(duì)其圍手術(shù)期情況、術(shù)后隨訪結(jié)果、影像評(píng)估指標(biāo)等進(jìn)行比較分析，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)影像學(xué)檢查確診為脛骨骨折患者；（2）均為單側(cè)閉合性骨折；（3）新鮮骨折，骨折至接受手術(shù)時(shí)間＜7 d。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并心、肝、肺、腎等器官嚴(yán)重功能障礙患者；（2）合并骨質(zhì)疏松患者；（3）病理性骨折患者；（4）合并神經(jīng)損傷患者；（5）合并類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、膝骨關(guān)節(jié)炎等影響膝關(guān)節(jié)功能的疾病患者。

1.2 一般資料

前瞻性選擇2012年1月～2018年12月本院收治的脛骨骨折患者，共80例患者符合上述標(biāo)準(zhǔn)，納入本研究。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為兩組，每組40例。髕上組患者行META髓內(nèi)釘髕上入路治療，男24例、女16例，平均年齡（38.64±11.62）歲，骨折原因：高空墜落8例、交通事故20例、跌倒摔傷5例、重物砸傷7例。髕下組患者行普通髓內(nèi)釘髕下入路治療，男23例、女17例，平均年齡（38.71±11.72）歲，骨折原因：高空墜落7例、交通事故18例、跌倒摔傷6例、重物砸傷9例。兩組患者的一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本研究得到醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者家屬簽字同意。

1.3 手術(shù)方法

髕上組：患者取仰臥位，常規(guī)全麻、消毒、鋪巾，于髕上正中位切開一個(gè)約3 cm左右的切口，逐層剝開皮膚、深筋膜及皮下組織，縱切股四頭肌，將髕股關(guān)節(jié)囊切開；C型臂X線機(jī)透視下確定導(dǎo)針入路位置，將導(dǎo)針插入；于脛骨近端擴(kuò)髓，復(fù)位骨折端，并放置髓腔內(nèi)復(fù)位器，再將導(dǎo)針插入至患側(cè)脛骨遠(yuǎn)端的干骺端；透視下，將2枚克氏針按前后方向分別穿入髓腔中的髓內(nèi)釘置入器內(nèi)，以替代阻擋螺釘；插入與髓腔直徑吻合的META髓內(nèi)釘；透視下按序?qū)⒔随i釘擰入；借助sureshot系統(tǒng)將遠(yuǎn)端鎖釘擰入，再安裝尾帽。再次透視觀察脛骨骨折端復(fù)位滿意，則完成手術(shù)。常規(guī)止血，并用大量生理鹽水清洗手術(shù)部位，置1根引流條，逐層縫合切口。

髕下組：患者取仰臥位，常規(guī)全麻、消毒、鋪巾，膝關(guān)節(jié)屈曲至120°～130°，于髕骨下端至脛骨結(jié)節(jié)處切開一個(gè)約5 cm左右的縱形切口，逐層切開皮膚、深筋膜及皮下組織，劈開髕腱，暴露脛骨平臺(tái)前緣，并于前緣下髓腔內(nèi)置入導(dǎo)針，保持髓腔軸線與開口錐角度平行，對(duì)其骨折斷端，開口后擴(kuò)髓，于C型臂X線機(jī)透視下，置入骨折復(fù)位器，并在測(cè)定髓腔直徑后，沿導(dǎo)針方向置入髓內(nèi)釘，手術(shù)完成后，逐層縫合切口。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo)

記錄圍手術(shù)期指標(biāo)，包括手術(shù)時(shí)間、失血量、切口長(zhǎng)度和術(shù)后早期并發(fā)癥。采用下地行走時(shí)間、完全負(fù)重活動(dòng)時(shí)間、疼痛視覺模擬評(píng)分（visual analogue scale,VAS）、膝關(guān)節(jié)伸屈活動(dòng)度（range of motion,ROM）和美國(guó)特殊外科醫(yī)院（Hospital for Special Sur?gery,HSS）膝評(píng)分評(píng)價(jià)臨床結(jié)果。行影像檢查，骨折復(fù)位評(píng)估：優(yōu)為解剖復(fù)位；良為骨折端移位＜3 mm，無成角畸形；可為骨折端移位≥3 mm，成角畸形＜10°；差為明顯側(cè)方、成角或其他畸形。評(píng)估骨折愈合時(shí)間。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS 22.0軟件處理。計(jì)數(shù)資料組間比較采用x2檢驗(yàn)或Fisher確切概率分析檢驗(yàn)；計(jì)量資料符合正態(tài)分布，以±s表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)不同時(shí)間點(diǎn)比較采用單因素方差分析，兩兩比較采用LSD法；等級(jí)資料采用Mann-Whitney U檢驗(yàn)。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 圍手術(shù)期情況

兩組患者均順利完成手術(shù)，術(shù)中均無血管、神經(jīng)損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥。髕上組術(shù)中關(guān)節(jié)軟骨損傷3例（7.50%）。兩組患者圍手術(shù)期資料見表1。髕上組手術(shù)時(shí)間、切口長(zhǎng)度、術(shù)中失血量和術(shù)中透視次數(shù)均顯著小于髕下組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。切口愈合，髕上組甲級(jí)愈合37例，乙級(jí)愈合2例，丙級(jí)愈合1例；髕下組甲級(jí)愈合36例，乙級(jí)愈合3例，丙級(jí)愈合1例，兩組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.899）。術(shù)后 14 d內(nèi)膝前疼痛，髕上組 8例（20.00%），髕下組10例（25.00%），兩組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.592）。兩組均未發(fā)生深部感染、嚴(yán)重癥狀性血栓等并發(fā)癥。

表1 兩組圍手術(shù)期資料（±s）與比較

表1 兩組圍手術(shù)期資料（±s）與比較

術(shù)中失血量（m l）術(shù)中透視次數(shù)（次）1 2 3.5 0±2 5.2 8 1 7.4 1±3.9 2 1 3 9.3 3±3 0.2 9 3 1.0 1±4.8 9 0.0 1 3＜0.0 0 1

2.2 隨訪結(jié)果

兩組患者隨訪6～24個(gè)月，平均（15.05±6.09）個(gè)月。兩組患者隨訪資料見表2。髕上組下地行走時(shí)間、完全負(fù)重活動(dòng)時(shí)間均顯著早于髕下組（P＜0.05）。隨術(shù)后時(shí)間推移，兩組患者VAS評(píng)分顯著減少（P＜0.05），膝關(guān)節(jié)伸屈ROM和HSS評(píng)分顯著增加（P＜0.05）；術(shù)后3個(gè)月兩組間VAS評(píng)分的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后6個(gè)月和12個(gè)月，髕上組的VAS評(píng)分、ROM和HSS評(píng)分顯著優(yōu)于髕下組（P＜0.05）。

表2 兩組患者隨訪結(jié)果（±s）與比較

表2 兩組患者隨訪結(jié)果（±s）與比較

3.5 8±0.8 7 1.5 1±0.3 2 1.0 3±0.2 8＜0.0 0 1 3.9 2±0.7 8 2.5 4±0.5 9 1.5 8±0.4 8＜0.0 0 1 0.0 7 0＜0.0 0 1＜0.0 0 1 8 0.0 7±1 5.0 8 9 1.0 1±2 0.1 0 1 0 5.0 8±2 5.0 7＜0.0 0 1 7 8.0 4±1 3.0 0 8 2.0 6±1 6.0 2 9 5.0 4±1 8.0 3＜0.0 0 1 0.5 2 1 0.0 3 1 0.0 4 3 V A S評(píng)分（分）術(shù)后3個(gè)月術(shù)后6個(gè)月術(shù)后1 2個(gè)月P值R O M（°）術(shù)后3個(gè)月術(shù)后6個(gè)月術(shù)后1 2個(gè)月P值H S S評(píng)分（分）術(shù)后3個(gè)月術(shù)后6個(gè)月術(shù)后1 2個(gè)月P值8 7.4 8±8.5 2＜0.0 0 1 8 1.5 6±7.9 5＜0.0 0 1 0.0 0 2 7 3.8 0±6.5 4 8 2.8 1±8.0 5 7 3.3 9±6.3 1 7 6.3 0±7.3 8 0.7 7 6＜0.0 0 1

至末次隨訪時(shí)，兩組患者均未發(fā)生再損傷、行走功能障礙等不良事件。患肢腫痛加劇，髕上組2例，髕下組3例，兩組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.644）。所有患者均基本恢復(fù)工作能力或自理生活能力。

2.3 影像評(píng)估

影像評(píng)估結(jié)果見表3。術(shù)后影像顯示髕上組骨折復(fù)位質(zhì)量顯著優(yōu)于髕下組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組患者骨折均達(dá)到骨性愈合，髕上組骨折愈合時(shí)間顯著早于髕下組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。至末次隨訪時(shí)，兩組患者均未見內(nèi)固定物松動(dòng)。髕上組35例、髕下組33例已再次手術(shù)取出內(nèi)固定物。典型病例見圖1。

表3 兩組患者影像測(cè)量結(jié)果［n（%）］與比較

圖1 患者，女，50歲，右脛腓骨閉合性骨折，行閉合復(fù)位髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù) 1a,1b:術(shù)前正側(cè)位X線片示右脛腓骨中段粉碎性骨折，斷端移位明顯 1c,1d:術(shù)后X線片示脛骨斷端復(fù)位良好，髓內(nèi)釘位置良好 1e,1f:術(shù)后12個(gè)月X線片示脛骨斷端愈合良好

3 討論

脛骨作為下肢承重骨，因其部位表淺，易受直接或間接暴力損傷而導(dǎo)致骨折［7］。據(jù)數(shù)據(jù)顯示，脛骨骨折占全部骨折類型的13.7%，臨床常用的治療方式為髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)［8］。而自1939年第一代不銹鋼髓內(nèi)釘問世以來，髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)經(jīng)歷了3次更新?lián)Q代。因?yàn)樗鑳?nèi)釘內(nèi)固定術(shù)具有術(shù)后并發(fā)癥少、可早期負(fù)重鍛煉、無需外固定、髓內(nèi)釘可取出、創(chuàng)傷小、操作簡(jiǎn)單等優(yōu)勢(shì)，逐漸應(yīng)用于各類創(chuàng)傷骨科領(lǐng)域中［9-10］。

根據(jù)入路方式的不同，髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)又分為髕旁入路、髕下入路、髕上入路等，入路方式不同，對(duì)患者的療效及術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能的影響亦不同［11］。目前，常用的入路方式為髕下入路，此術(shù)式技術(shù)較為成熟，但臨床應(yīng)用時(shí)仍存在術(shù)中輻射劑量高、骨折復(fù)位困難、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高等問題；此外，該術(shù)式要求患者屈膝至120°～130°狀態(tài)方能進(jìn)行骨折復(fù)位，使得其無法應(yīng)用于脛骨多段骨折及粉碎性骨折中［12］。

而髕上入路則解決了上述等不足，由于其僅需患者半伸膝即可進(jìn)行操作，降低了骨折端受到的來自髕腱的牽拉力，易于復(fù)位骨折。此外，半伸膝位有助于旋轉(zhuǎn)控制，促進(jìn)脛骨力線的恢復(fù)，對(duì)于脛骨多段骨折及屈膝、屈髖受限的患者亦適用，且術(shù)中透視無需維持復(fù)位，能降低患者受到的輻射劑量，并減少手術(shù)時(shí)間［13］。同時(shí)，本研究中治療組患者所使用的META髓內(nèi)釘解決了普通髓內(nèi)釘無法治療脛骨近端等干骺端骨折的問題，更加符合脛骨的解剖結(jié)構(gòu)，骨折復(fù)位質(zhì)量明顯優(yōu)于髕下組，且增加了內(nèi)固定物的穩(wěn)定性，使得療效更佳。

本研究結(jié)果顯示，髕上組患者下地行走時(shí)間、完全負(fù)重活動(dòng)時(shí)間均明顯短于髕下組患者，兩組術(shù)后6、12個(gè)月HSS評(píng)分、ROM均明顯高于術(shù)后3個(gè)月，且不同時(shí)間點(diǎn)髕上組患者的HSS評(píng)分、ROM均高于髕下組，而VAS評(píng)分均明顯低于髕下組，且不同時(shí)點(diǎn)時(shí)髕上組患者的VAS評(píng)分均低于髕下組，提示兩種入路方式治療均可改善脛骨骨折患者的膝關(guān)節(jié)功能，與李登軍等［14］研究結(jié)果相同。究其原因?yàn)椋后x上入路較髕下入路內(nèi)固定骨折端的抗旋轉(zhuǎn)能力更強(qiáng)，能維持患肢的骨長(zhǎng)度和穩(wěn)定性，且降低了對(duì)骨折端的生物力學(xué)及周圍血供的影響，利于術(shù)后的早期康復(fù)鍛煉，促進(jìn)膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。而髕上入路的臨床療效總有效率優(yōu)于髕下入路，則提示髕上入路較髕下入路治療可獲得更優(yōu)的療效，和吉向陽等［15］報(bào)道結(jié)果一致，分析可能與髕上入路切口及組織剝離面積小，降低了術(shù)后骨折不愈合、骨折周圍皮膚壞死及術(shù)后感染發(fā)生率有關(guān)。

綜上所述，本研究表明髕上入路髓內(nèi)釘固定治療脛骨骨折療效優(yōu)于髕下入路髓內(nèi)釘固定。