朱云海

（河南省信陽市固始縣人民醫(yī)院普外科 固始465200）

門靜脈高壓是肝硬化患者進(jìn)展期常見并發(fā)癥，因肝細(xì)胞結(jié)節(jié)增生、肝臟組織纖維化，阻塞肝硬化門靜脈各屬支，影響其循環(huán)過程，致門靜脈壓力升高[1]。門靜脈壓力持續(xù)升高，極易造成靜脈曲張，其中靜脈曲張破裂出血占19%～40%， 有40%～70%患者因靜脈曲張破裂出血而死亡[2]。 內(nèi)科藥物或內(nèi)鏡止血治療時(shí)，短期止血效果較為顯著，但再出血率高。 頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)（Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunt, TIPS）是治療的有效方法，通過分流門靜脈血液， 建立一條有效的門靜脈-體循環(huán)通道，以此減輕門靜脈高壓[3]。 但術(shù)中裸支架的應(yīng)用，易出現(xiàn)分流道狹窄及閉塞，而Viatorr 支架的應(yīng)運(yùn)而生，明顯增強(qiáng)了手術(shù)效果。 但關(guān)于Viatorr 支架在TIPS 術(shù)中的應(yīng)用缺乏具體報(bào)道。 本研究旨在分析Viatorr 支架行經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)治療門靜脈高壓性靜脈曲張消化道出血的臨床效果。 現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析我院2016 年1 月～2019 年6 月收治的60 例門靜脈高壓性靜脈曲張消化道出血患者臨床資料， 按治療方法不同分為Viatorr 支架組和單覆膜支架組，各30 例。Viatorr 支架組男18 例， 女12 例； 年齡30～72 歲， 平均（51.06±7.83） 歲； 肝功能Child-Pugh 分級：A 級6例，B 級11 例，C 級13 例。 單覆膜支架組男20 例，女10 例；年齡30～72 歲，平均（49.98±8.01）歲；肝功能Child-Pugh 分級：A 級8 例，B 級10 例，C 級12 例。 兩組患者基線資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)藥物保守或內(nèi)鏡治療未得到控制； 符合中華醫(yī)學(xué)會制定的肝硬化門靜脈高壓相關(guān)疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；精神良好，認(rèn)知清晰；臨床資料完整。 排除標(biāo)準(zhǔn)：原發(fā)性肝癌；曾接受

TIPS 術(shù)治療；有脾臟切除術(shù)、肝性腦病史；伴其他肝臟疾病。

1.2 治療方法 兩組患者由同一組經(jīng)驗(yàn)豐富、專業(yè)性強(qiáng)的醫(yī)師進(jìn)行手術(shù)操作。術(shù)前完善血尿常規(guī)、肝腎功能檢查， 肝臟超聲、CT 或MRI 等綜合檢查門靜脈、肝靜脈的空間位置，制作穿刺道路。麻醉成功后，于右頸內(nèi)靜脈做手術(shù)穿刺野，Seldinger 法穿刺，置入RUPS-100 頭端于肝靜脈內(nèi)距離下腔靜脈2 cm，門靜脈造影、測壓，采用曲張靜脈栓塞處理。 以直徑為6 mm 球囊對分流道進(jìn)行預(yù)擴(kuò)張， 測量肝內(nèi)分流道的長度以及3 cm 支架的覆膜長度。 Viatorr 支架組放置8 mm 直徑Viatorr 支架系統(tǒng)，單覆膜支架組植入自膨式ePTFE Fluency 覆膜支架， 保留1～2 cm伸入門靜脈主干內(nèi)。兩組患者分流道全程全部覆蓋，球囊擴(kuò)張支架腔，造影、測壓，對穿刺點(diǎn)加壓包扎。術(shù)后常規(guī)抗凝、抗血小板聚集治療。

1.3 觀察指標(biāo) （1）比較兩組手術(shù)成功率（成功建立肝內(nèi)分流道，支架準(zhǔn)確釋放，分流道通暢，門靜脈壓力低于12 mm Hg， 或壓力梯度降低≥25%）；（2）比較兩組術(shù)前、 術(shù)后1 個(gè)月門靜脈流速及壓力；（3）比較兩組術(shù)后6、12 個(gè)月分流道再狹窄以及肝性腦病發(fā)生率，術(shù)后患者常規(guī)到院復(fù)查，未出現(xiàn)失訪者。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)采用SPSS23.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析處理。 計(jì)量資料以（±s）表示，采取t檢驗(yàn)，計(jì)

數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)成功率比較 兩組患者手術(shù)均一次性成功，成功率100.00%，成功建立肝內(nèi)門體分流通道，術(shù)后未發(fā)生急性膽道損傷、鞏膜黃染、感染等癥狀。

2.2 兩組術(shù)前、術(shù)后1 個(gè)月門靜脈流速及壓力比較術(shù)前兩組門靜脈流速及壓力比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）； 兩組術(shù)后1 個(gè)月門靜脈流速高于術(shù)前，門靜脈壓力低于術(shù)前，但組間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。 見表1。

表1 兩組術(shù)前、術(shù)后1 個(gè)月門靜脈流速及壓力比較（±s）

表1 兩組術(shù)前、術(shù)后1 個(gè)月門靜脈流速及壓力比較（±s）

門靜脈壓力（cm H2O）術(shù)前 術(shù)后1 個(gè)月Viatorr 支架組單覆膜支架組組別 n 門靜脈流速（cm/s）術(shù)前 術(shù)后1 個(gè)月30 30 t P 18.10±4.83 17.96±4.90 0.111 0.912 40.12±5.36 39.65±5.41 0.338 0.737 40.12±6.52 39.58±7.01 0.309 0.758 24.35±5.17 25.13±5.20 0.583 0.562

2.3 兩組術(shù)后6、12 個(gè)月分流道再狹窄及肝性腦病發(fā)生率比較 Viatorr 支架組、 單覆膜支架組術(shù)后6個(gè)月分流道再狹窄、肝性腦病發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；Viatorr 支架組術(shù)后12 個(gè)月分流道再狹窄率為6.67%， 低于單覆膜支架組的30.00%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組術(shù)后6、12 個(gè)月肝性腦病發(fā)生率比較， 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。 見表2。

表2 兩組術(shù)后6、12 個(gè)月分流道再狹窄及肝性腦病發(fā)生率比較[例（%）]

3 討論

門靜脈高壓性靜脈曲張消化道出血是肝硬化失代償期患者死亡的主要原因，當(dāng)前內(nèi)科藥物保守治療及內(nèi)鏡止血患者再出血風(fēng)險(xiǎn)極高。 外科手術(shù)可減低門靜脈壓力，減輕脾功能亢進(jìn)，但手術(shù)創(chuàng)傷大、恢復(fù)慢，多數(shù)患者難以耐受。TIPS 術(shù)是經(jīng)靜脈入路，經(jīng)過肝靜脈或肝下腔靜脈進(jìn)入門靜脈，建立一條門靜脈-體循環(huán)通道， 以此分流靜脈血液， 減輕靜脈曲張，降低門靜脈壓力[5]。 但TIPS 術(shù)易導(dǎo)致分流道功能障礙、肝性腦病等嚴(yán)重并發(fā)癥。 分流道功能障礙是指支架閉塞或狹窄導(dǎo)致門靜脈減壓失敗，使分流通道狹窄≥50%；肝性腦病是因肝功能嚴(yán)重?fù)p害、全身代謝紊亂，導(dǎo)致神經(jīng)中樞功能異常[6]。 故而臨床為了提高術(shù)后支架通暢率，需再次進(jìn)行干預(yù)治療。

本研究結(jié)果顯示， 兩組患者手術(shù)成功率均為100.00%，成功建立肝內(nèi)門體分流通道。 兩組術(shù)后1個(gè)月門靜脈流速高于術(shù)前，門靜脈壓力低于術(shù)前，但組間比較， 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。 這提示Viatorr 支架、 單覆膜支架均能獲得理想的手術(shù)效果，減輕門靜脈壓力，加快門靜脈流速。 在術(shù)后遠(yuǎn)期效果方面，Viatorr 支架組術(shù)后12 個(gè)月分流道再狹窄率為6.67%，低于單覆膜支架組的30.00%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 兩組術(shù)后6、12 個(gè)月肝性腦病發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。 這表明Viatorr 支架能減少患者TIPS 術(shù)后分流道再狹窄的發(fā)生，且未增加肝性腦病的發(fā)生率。通常臨床采用的Fluency 覆膜支架覆蓋呈直筒形，支架兩端有2 mm 裸區(qū)進(jìn)行術(shù)中定位固定。 但肝內(nèi)穿刺通道為弧形，肝硬化加重或支架彈性回縮力使支架逐漸伸直，造成術(shù)區(qū)分流道狹窄或閉塞。 Viatorr 支架屬自膨式鎳鈦锘合金支架，順應(yīng)性好，徑向強(qiáng)度高，術(shù)中順應(yīng)肝臟解剖結(jié)構(gòu)，支架不易出現(xiàn)短縮、彎折等情況，同時(shí)該支架作為兩段式釋放， 裸段與覆膜段存在環(huán)狀區(qū)分帶，具備不透射線特點(diǎn)，術(shù)中能精準(zhǔn)定位，確保支架精準(zhǔn)釋放[7]。Viatorr 支架的骨架由0.2 mm 直徑的鎳鈦锘合金線圈構(gòu)成，骨架徑向強(qiáng)度高，能夠抵抗肝實(shí)質(zhì)的回縮能力，加上支架順應(yīng)性好，不易發(fā)生支架兩端“蓋帽”現(xiàn)象，因此能降低術(shù)后分流道狹窄率。而不同支架類型對肝性腦病的影響并無明顯差異，可能是研究樣本量少， 而且研究無法發(fā)現(xiàn)隱匿性肝性腦病，故兩組肝性腦病發(fā)生率比較無明顯差異。

綜上所述，Viatorr 支架行經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)治療門靜脈高壓性靜脈曲張消化道出血， 術(shù)后有較高的分流道通暢率，未增加肝性腦病的發(fā)生，臨床意義大，值得推廣應(yīng)用。