熊文宇

（鄭州大學(xué)第三附屬醫(yī)院產(chǎn)科 河南鄭州450052）

前置胎盤是導(dǎo)致產(chǎn)婦妊娠晚期陰道流血的主要原因之一，以無誘因、無痛性、反復(fù)陰道出血為主要表現(xiàn)，若處理不當(dāng)可危及母嬰生命安全[1]。 剖宮產(chǎn)是前置胎盤終止妊娠的主要方式，但多數(shù)患者對(duì)前置胎盤行剖宮產(chǎn)術(shù)相關(guān)知識(shí)了解不足，易產(chǎn)生消極情緒，分娩配合度較低，影響手術(shù)效果[2～3]。 常規(guī)護(hù)理難以滿足患者心理、生理等多樣化護(hù)理需求。 基于循證理念的臨床護(hù)理路徑（Clinical Nursing Pathway,CNP）以循證理論為基礎(chǔ)，通過提出問題、尋求依據(jù)、解決問題等一系列措施，將常規(guī)護(hù)理綜合化、流程化，依照術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后護(hù)理的流程為患者提供相應(yīng)護(hù)理服務(wù)，從而促進(jìn)患者康復(fù)[4]。 本研究將基于循證理念的CNP 干預(yù)應(yīng)用于前置胎盤行剖宮產(chǎn)術(shù)患者，取得滿意效果。 現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2018 年3 月～2020 年3 月于我院行剖宮產(chǎn)手術(shù)的98 例前置胎盤患者，按隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組，各49 例。 觀察組年齡28～42 歲，平均年齡（35.68±2.21）歲；前置胎盤類型：中央型29 例，部分型16 例，邊緣型4 例。 對(duì)照組年齡28～42 歲，平均年齡（35.69±2.22）歲；前置胎盤類型：中央型30 例，部分型17 例，邊緣型2 例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。 納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《婦產(chǎn)科學(xué)》第8 版[5]中前置胎盤診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)超聲影像學(xué)檢查確診；行剖宮產(chǎn)術(shù)；孕周28～38 周；患者簽署知情同意書。 排除標(biāo)準(zhǔn)：伴凝血功能障礙、惡性腫瘤疾??；病案資料不全。 本研究經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 護(hù)理方法 對(duì)照組采用常規(guī)護(hù)理，營造安靜舒適的住院環(huán)境，術(shù)前向患者耐心解釋前置胎盤發(fā)生的原因、剖宮產(chǎn)的重要性；協(xié)助患者完善各項(xiàng)檢查；術(shù)后嚴(yán)格監(jiān)測(cè)患者呼吸、血壓等生命體征變化，加強(qiáng)用藥、飲食指導(dǎo)。觀察組在此基礎(chǔ)上實(shí)施基于循證理念的CNP 干預(yù)：（1）組建CNP 小組。由護(hù)士長、責(zé)任護(hù)士等臨床經(jīng)驗(yàn)豐富的護(hù)理人員組成CNP 小組，加強(qiáng)對(duì)成員前置胎盤、剖宮產(chǎn)相關(guān)知識(shí)的學(xué)習(xí)和培訓(xùn)。（2）提出循證問題、尋求證據(jù)。對(duì)患者病情、心理狀態(tài)等多方面進(jìn)行全面、細(xì)致評(píng)估，依據(jù)評(píng)估結(jié)果提出相應(yīng)循證問題，以前置胎盤、循證護(hù)理、CNP、母嬰結(jié)局為關(guān)鍵詞，在中外文數(shù)據(jù)庫資源查詢，核實(shí)文獻(xiàn)的真實(shí)性和科學(xué)性，以文獻(xiàn)為護(hù)理的最佳證據(jù)，結(jié)合患者病情和以往護(hù)理經(jīng)驗(yàn)制定CNP 方案。（3）術(shù)前護(hù)理。采用圖片、視頻等方式，重點(diǎn)介紹剖宮產(chǎn)手術(shù)方法、目的和必要性，讓患者了解手術(shù)相關(guān)流程，告知術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥，囑患者做好心理準(zhǔn)備，減少不必要的擔(dān)心和顧慮。（4）術(shù)中護(hù)理。輕撫患者肩膀，講解手術(shù)治療成功病例，以緩解其緊張情緒；采用保溫毯對(duì)患者進(jìn)行保溫， 使用加溫器將液體加熱至39～40℃，建立足夠的靜脈通道，依據(jù)患者出血情況進(jìn)行相應(yīng)處理，出血量＜500 ml 者，按摩患者子宮，等待胎盤自然剝離；出血量≥500 ml 者，需立即加強(qiáng)子宮收縮處理，行人工剝離胎盤；準(zhǔn)確記錄術(shù)中出血量、液體出入量，出現(xiàn)異常立即匯報(bào)醫(yī)生處理；胎兒娩出后準(zhǔn)確記錄新生兒情況，及時(shí)清理呼吸道，予以氧氣吸入，盡早行母嬰接觸。（5）術(shù)后護(hù)理。病情觀察，嚴(yán)格記錄患者陰道出血量、顏色、性狀，嚴(yán)密觀察患者子宮手術(shù)、傷口敷料有無滲血情況，及時(shí)更換傷口敷料， 每天清潔會(huì)陰部2 次， 保持會(huì)陰部清潔干燥；疼痛及舒適護(hù)理，準(zhǔn)確評(píng)估患者疼痛分級(jí)，輕度疼痛者采取聽音樂、 看電視等方式轉(zhuǎn)移其對(duì)疼痛的注意力，重度疼痛者遵醫(yī)囑行止痛藥物干預(yù)，定期按摩患者子宮，注意手法輕柔、力度適中，指導(dǎo)患者盡早行母乳喂養(yǎng)；活動(dòng)指導(dǎo)，術(shù)后早期指導(dǎo)患者在床上活動(dòng)雙下肢，術(shù)后24 h 拔除尿管后，鼓勵(lì)并協(xié)助患者下床活動(dòng)，依據(jù)患者病情和耐受程度逐漸增加活動(dòng)量和時(shí)間；營養(yǎng)干預(yù)，術(shù)后禁食6 h 后適量進(jìn)食米湯、面湯等食物，避免進(jìn)食牛奶等產(chǎn)氣食物，待患者肛門排氣后可進(jìn)食半流質(zhì)飲食，依據(jù)恢復(fù)情況逐漸過渡至正常飲食，以高熱量、高蛋白食物為主；出院指導(dǎo)，出院前向患者發(fā)放健康手冊(cè)，采用電話隨訪和上門回訪的方式，給予患者飲食、母乳喂養(yǎng)等相關(guān)指導(dǎo)，指導(dǎo)患者2 年內(nèi)避孕。

1.3 觀察指標(biāo) （1）比較兩組患者術(shù)中、術(shù)后24 h出血量和新生兒Apgar 評(píng)分， 其中新生兒Apgar 評(píng)分從呼吸、心率、皮膚顏色、肌張力、對(duì)刺激反應(yīng)5 項(xiàng)評(píng)價(jià)，每項(xiàng)2 分，共計(jì)10 分，評(píng)分高表示窒息程度輕。（2）比較兩組子宮切除、切口感染、新生兒窒息、胎兒窘迫等不良母嬰結(jié)局發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者出血量、新生兒Apgar 評(píng)分比較 觀察組術(shù)中、術(shù)后24 h 出血量均少于對(duì)照組，新生兒Apgar 評(píng)分高于對(duì)照組， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見表1。

表1 兩組患者出血量、新生兒Apgar 評(píng)分比較（±s）

表1 兩組患者出血量、新生兒Apgar 評(píng)分比較（±s）

新生兒Apgar 評(píng)分（分）對(duì)照組觀察組組別 n 術(shù)中出血量（ml）術(shù)后24 h 出血量（ml）49 49 576.84±25.17 8.07±0.23 370.56±23.54 316.27±22.58 11.651 0.000 427.25±24.83 9.18±0.24 t P 17.738 23.374 0.000 0.000

2.2 兩組不良母嬰結(jié)局發(fā)生率比較 觀察組子宮切除、胎兒窘迫、切口感染、新生兒窒息等發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見表2。

表2 兩組不良母嬰結(jié)局發(fā)生率比較[例（%）]

3 討論

采用剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩是處理前置胎盤的主要手段，能夠有效解決分娩問題，挽救母嬰生命。但不少產(chǎn)婦害怕疼痛、擔(dān)心預(yù)后等，情緒波動(dòng)較大，且伴有不同程度的生理、心理應(yīng)激反應(yīng)，影響手術(shù)順利進(jìn)行[6～7]。常規(guī)護(hù)理以疾病護(hù)理為重點(diǎn)，雖具有一定護(hù)理效果，但缺乏針對(duì)性、系統(tǒng)性，整體護(hù)理效果不夠理想。

基于循證理念的CNP 干預(yù)對(duì)常規(guī)護(hù)理進(jìn)行優(yōu)化和改進(jìn)，以患者為中心，嚴(yán)格依照護(hù)理流程實(shí)施有序性、計(jì)劃性的護(hù)理，護(hù)理內(nèi)容更加細(xì)致，使患者獲得最佳護(hù)理服務(wù)。本研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)中和術(shù)后24 h 出血量均少于對(duì)照組，不良母嬰結(jié)局發(fā)生率低于對(duì)照組，新生兒Apgar 評(píng)分高于對(duì)照組，表明基于循證理念的CNP 干預(yù)能夠減少前置胎盤行剖宮產(chǎn)術(shù)患者出血量，改善母嬰結(jié)局。實(shí)施基于循證理念的CNP 干預(yù)，通過提出前置胎盤行剖宮產(chǎn)術(shù)相關(guān)循證問題，將最新報(bào)道與臨床實(shí)際相結(jié)合，使得護(hù)理措施更具科學(xué)性、可行性。 基于循證理念的CNP 護(hù)理模式制定從入院至出院的整體護(hù)理計(jì)劃， 嚴(yán)格依照護(hù)理計(jì)劃實(shí)施各護(hù)理步驟，規(guī)范護(hù)理流程，避免護(hù)理工作的盲從性和護(hù)理差錯(cuò)發(fā)生， 有助于提高護(hù)理質(zhì)量[8～9]。 術(shù)前針對(duì)性健康宣教和心理輔導(dǎo)，能夠提高患者對(duì)剖宮產(chǎn)手術(shù)的了解， 減輕患者心理壓力和消極情緒，有助于保持生命體征平穩(wěn)，保證手術(shù)順利、安全展開。術(shù)中對(duì)手術(shù)技巧加以改進(jìn)，完善術(shù)中積極有效止血措施，保溫毯和輸液加溫器的使用，維持患者正常體溫，能夠減少術(shù)中出血量；加強(qiáng)對(duì)新生兒處理，有效降低新生兒窒息發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[10]。術(shù)后指導(dǎo)患者早期行母乳喂養(yǎng)，有助于促進(jìn)子宮收縮，提高患者對(duì)疼痛的耐受性，還能夠減輕患者緊張等不適心理。早期下床活動(dòng)有助于促進(jìn)全身功能恢復(fù)，預(yù)防腹脹、腸粘連等并發(fā)癥發(fā)生； 早期進(jìn)食能夠滿足患者身體恢復(fù)所需營養(yǎng)，促進(jìn)乳汁分泌，有助于新生兒生長發(fā)育和患者康復(fù)。 綜上所述， 實(shí)施基于循證理念的CNP干預(yù)， 能夠減少前置胎盤行剖宮產(chǎn)術(shù)患者手術(shù)后24 h 出血量，降低不良母嬰結(jié)局發(fā)生率，促進(jìn)患者康復(fù)。