程鳳華

（河南省周口市中心醫(yī)院手術(shù)室 周口466000）

上消化道惡性腫瘤近年發(fā)病率逐年上升，僅位于肺癌、乳腺癌之后，賁門癌占有重要比重，有逐漸增高的趨勢[1～2]。 目前賁門癌主要治療手段是手術(shù)治療，因此提高手術(shù)安全性對患者手術(shù)效果及預(yù)后有重要意義[3]。 合適的手術(shù)體位是手術(shù)成功的必要條件，對于賁門癌手術(shù)而言，傳統(tǒng)體位存在術(shù)野暴露不充分、誘發(fā)并發(fā)癥等問題，隨著護(hù)理管理的發(fā)展，體位管理也逐漸應(yīng)用于手術(shù)室中。 本研究探討改良側(cè)臥位在賁門癌患者手術(shù)中的應(yīng)用效果?，F(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性選取2018 年4 月～2019 年12 月我院治療的95 例賁門癌患者臨床資料， 予以傳統(tǒng)體位管理干預(yù)的47 例患者為對照組，予以改良側(cè)臥位管理干預(yù)的48 例患者為改良組。 改良組男27 例，女21 例；年齡43～70 歲，平均（56.40±6.52）歲；病程1～5 年，平均（2.98±0.97）年。 對照組男26例，女21 例；年齡45～70 歲，平均（57.23±6.07）歲；病程1～6 年，平均（3.10±1.04）年。 兩組基線資料均衡可比（P＞0.05）。

1.2 選取標(biāo)準(zhǔn) （1）納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)臨床癥狀、胃鏡、增強(qiáng)CT、病理檢查確診為賁門癌；既往未行手術(shù)、放化療治療，有手術(shù)治療指征，行切除術(shù)治療，預(yù)計生存時間≥6 個月；臨床資料完整。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：認(rèn)知障礙或意識不清者；合并骨折、肢體殘疾等活動受限者；患有影響感覺、運動功能的神經(jīng)系統(tǒng)疾病者；合并循環(huán)功能障礙者；合并血液系統(tǒng)疾病者。

1.3 干預(yù)方法

1.3.1 對照組 使用傳統(tǒng)體位管理干預(yù)， 常規(guī)準(zhǔn)備體位用物，麻醉起效后擺放傳統(tǒng)右側(cè)臥位，頭枕下側(cè)手臂前伸，固定于托手架（在下），外展＜90°，上側(cè)手臂固定在托手架（在上）調(diào)節(jié)體位架關(guān)節(jié)旋鈕，調(diào)整手臂位置，盡量讓患者上肢遠(yuǎn)離軀體，然后使用約束帶固定患者雙上肢，胸腋下10 cm 墊軟墊，上腿彎曲，下腿伸直，膝間墊軟枕，在骶尾部、恥骨聯(lián)合處使用骨盆架，調(diào)節(jié)骨盆架各旋鈕調(diào)整角度、距離以固定，并對膝關(guān)節(jié)使用約束帶固定，配合醫(yī)師完成手術(shù)。

1.3.2 改良組 予以改良側(cè)臥位管理干預(yù)。（1）術(shù)前評估與心理護(hù)理：對賁門癌手術(shù)的擔(dān)憂、恐懼，易發(fā)生術(shù)前僵直，甚至震顫，此狀態(tài)下易發(fā)生皮膚壓力性損傷，術(shù)前由巡回護(hù)士訪視患者，主動與患者溝通交流，進(jìn)行安慰與鼓勵，緩解不良心理狀態(tài)；并協(xié)助患者模擬手術(shù)體位， 增加信任感， 借此了解患者體型、 皮膚狀態(tài)、 有無合并骨質(zhì)疏松或類風(fēng)濕等疾?。ù祟惣膊∫滓l(fā)骨折或關(guān)節(jié)變形，注意術(shù)中不可將肢體擺放成功能位，且要保證動作輕柔）。（2）準(zhǔn)備用物：相較于傳統(tǒng)右側(cè)臥位手術(shù)，除約束帶、下肢體位墊不變外，胸腋墊根據(jù)患者體型準(zhǔn)備（薄厚、寬窄、大小適宜），抱球墊（10 cm×20 cm×30 cm）、硅膠頭圈1 個，軟棉布長手術(shù)單2 個等。（3）體位安置：身下鋪長手術(shù)單，擺放右側(cè)30°～75°的改良側(cè)臥位，側(cè)翻患者，保持左側(cè)在上，中單下壓圓枕（大小根據(jù)手術(shù)需求決定），平整塞入床墊，以固定患者背側(cè)，保持胸部后傾，利于手術(shù)最佳角度選取，胸下墊軟枕，高度以患者肩寬為標(biāo)準(zhǔn)，與患者腋窩保持一拳距離，腋窩懸空可避免腋動靜脈、胸廓、臂叢神經(jīng)受壓，保證正常呼吸； 頭下墊硅膠頭圈， 使用手術(shù)單包裹放于頭下，緩沖壓力，并保持患者臉部清潔，防止側(cè)耳部、顏面部受壓；經(jīng)護(hù)理人員反復(fù)親身體驗，證實在睡眠狀態(tài)下人體雙前臂朝向頭部， 呈20°～45°夾角時最為舒適，患者下側(cè)手臂自然置于頭側(cè)，雙上肢間置抱球墊，雙臂自然彎曲呈環(huán)抱狀，保持睡眠樣狀態(tài)，用長手術(shù)單包裹固定患者雙上肢，但須露出手指，將末端塞在床下，固定在床旁；臀部前后置軟墊，用約束帶、軟棉布固定于手術(shù)床，兩腿間墊軟枕，雙下肢呈“走步態(tài)”，下側(cè)腳踝部墊軟墊防止壓傷，此種擺放增加術(shù)者操作空間，避免各韌帶、關(guān)節(jié)、肌肉過度牽拉。

1.4 觀察指標(biāo) （1）手術(shù)相關(guān)指標(biāo)，包括體位擺放時間、術(shù)中出血量、手術(shù)時間。 體位擺放時間：麻醉結(jié)束，巡回護(hù)士遵指令擺放體位開始計時，至體位擺放固定好結(jié)束；術(shù)中出血量：吸引器內(nèi)血量、止血紗布及止血墊浸透血量，手術(shù)室常用紗布、方止血墊、長止血墊規(guī)格為35 cm×35 cm、30 cm×30 cm、10 cm×45 cm， 經(jīng)試驗發(fā)現(xiàn)血液浸透時每塊含血量約為25 ml、80 ml、30 ml；手術(shù)時間：巡回護(hù)士記錄，從醫(yī)生切皮至縫合皮膚結(jié)束用時。（2）術(shù)野暴露滿意度與淋巴結(jié)清掃難易度，術(shù)后由醫(yī)生對每例手術(shù)術(shù)野暴露滿意度進(jìn)行評分，2 分： 滿意；1 分： 一般；0分：不滿意。 淋巴結(jié)清掃難易度評分，困難：2 分；一般：1 分，容易：0 分。統(tǒng)計并記錄上述評分。（3）術(shù)后48 h 內(nèi)對患者進(jìn)行相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況統(tǒng)計，包括手臂麻木、肌肉酸痛、壓力性損傷，本研究發(fā)生的壓力性損傷為1 期（指壓不變白的紅斑）。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS22.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料用（±s）表示，行t檢驗，計數(shù)資料用%表示，行χ2檢驗，P＜0.05 示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較 改良組體位擺放時間、手術(shù)時間均短于對照組，術(shù)中出血量低于對照組（P＜0.05）。 見表1。

表1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較（±s）

表1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較（±s）

組別 n 體位擺放時間（min） 術(shù)中出血量（ml） 手術(shù)時間（h）改良組對照組48 47 6.23±1.02 3.62±0.51 9.01±2.13 4.03±0.60 t P 8.140 3.591＜0.001 380.76±20.15 410.14±22.24 6.819＜0.001 0.001

2.2 兩組術(shù)野暴露滿意度與淋巴結(jié)清掃難易度評分比較 改良組術(shù)野暴露滿意度評分高于對照組，淋巴結(jié)清掃難易度評分低于對照組（P＜0.05）。 見表2。

表2 兩組術(shù)野暴露滿意度與淋巴結(jié)清掃難易度評分比較（分，±s）

表2 兩組術(shù)野暴露滿意度與淋巴結(jié)清掃難易度評分比較（分，±s）

組別 n 術(shù)野暴露滿意度 淋巴結(jié)清掃難易度改良組對照組48 47 1.61±0.34 1.03±0.45 1.20±0.40 1.52±0.41 t P 5.387 5.544＜0.001＜0.001

2.3 兩組術(shù)后體位并發(fā)癥發(fā)生情況比較 改良組術(shù)后體位并發(fā)癥發(fā)生率較對照組低（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組術(shù)后體位并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例（%）]

3 討論

手術(shù)室體位管理最終目的是保證手術(shù)順利進(jìn)行與患者安全，體位擺放管理原則是在提高安全前提下充分暴露術(shù)野，為術(shù)者提供最佳手術(shù)配合[4～6]。

本研究將改良側(cè)臥位管理干預(yù)應(yīng)用于賁門癌手術(shù)中，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，改良組體位擺放時間、手術(shù)時間均短于對照組，術(shù)中出血量低于對照組（P＜0.05），表明改良側(cè)臥位管理干預(yù)可縮短患者體位擺放時間及手術(shù)時間，減少術(shù)中出血量。傳統(tǒng)體位擺放使用托手板等裝置，硬度大，旋鈕多，調(diào)節(jié)費時費力，掌握難度較大，導(dǎo)致手術(shù)不易操作，且手術(shù)體位保護(hù)不到位或擺放位置欠佳均可能影響手術(shù)醫(yī)生操作。 而改良側(cè)臥位可通過調(diào)整側(cè)臥角度滿足手術(shù)需求， 上肢呈睡眠狀放置，無體位架，便于醫(yī)生術(shù)中使用超聲刀等長臂工具， 選擇適合患者的體位墊墊于患者背側(cè)胸枕中單下，隨時調(diào)整側(cè)臥角度，如探查腹腔后，對于賁門近端以下腫瘤可改仰臥位增大手術(shù)視野切除，不污染手術(shù)區(qū)域，無須重新消毒鋪巾，節(jié)省手術(shù)時間，在較佳視野下便于手術(shù)操作，無須人為牽扯空間，減少牽扯引發(fā)的出血[7～8]。 此外，本研究發(fā)現(xiàn)改良組術(shù)野暴露滿意度高于對照組， 淋巴結(jié)清掃難易度評分低于對照組（P＜0.05），相較于傳統(tǒng)側(cè)臥位進(jìn)行賁門癌手術(shù)，改良側(cè)臥位能更好顯露術(shù)野，操作簡單，體位更利于清掃胃部淋巴結(jié)、縱膈淋巴結(jié)，提高醫(yī)生術(shù)野暴露滿意度，利于淋巴結(jié)清掃。降低手術(shù)體位并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險是體位管理干預(yù)的另一目標(biāo)。 本研究實施改良側(cè)臥位管理干預(yù)后發(fā)現(xiàn)， 術(shù)后體位并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組（P＜0.05），改良側(cè)臥位將上肢手臂屈曲，遵循“抱球狀”安置原則，可避免應(yīng)用體位架，規(guī)避角度調(diào)節(jié)不當(dāng)引起肢體過度牽拉，促進(jìn)上肢、肩背部放松；兩腿前后分開等擺放可增加肢體支撐面，臀部前后放置軟墊等，可避免皮膚壓傷，保證平衡與穩(wěn)定，患者體位舒適，減少術(shù)后上肢酸痛；腋窩懸空避免血液回流受阻、臂叢神經(jīng)受損，整體降低術(shù)后手臂麻木、肌肉酸痛等并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險。

綜上所述， 改良側(cè)臥位管理干預(yù)應(yīng)用于賁門癌手術(shù)中，不僅可縮短體位擺放時間、手術(shù)時間，減少術(shù)中出血量，充分暴露術(shù)野，便于淋巴清掃，還能降低術(shù)后體位并發(fā)癥發(fā)生率，提高手術(shù)安全性。