馬玉萍，謝彥，靳激揚

(1.東南大學(xué) 醫(yī)學(xué)院，江蘇 南京 210009; 2.東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院 核醫(yī)學(xué)科，江蘇 南京 210009;3.東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院 放射科，江蘇 南京 210009)

骨肉瘤是一種起源于間葉組織的原發(fā)性惡性骨腫瘤，且好發(fā)于兒童及青少年。在過去的幾十年里，術(shù)前及術(shù)后的多藥聯(lián)合化療方案使得骨肉瘤患者的生存率有明顯的提高。新輔助化療的組織學(xué)反應(yīng)或腫瘤壞死率(TNR)與預(yù)后密切相關(guān)[1]，但TNR僅能夠在手術(shù)切除后獲得。更早及無創(chuàng)地獲得腫瘤對新輔助化療的組織學(xué)反應(yīng)，需要一些能夠術(shù)前預(yù)測腫瘤反應(yīng)的方法。

已有文獻[2- 5]報道，使用磁共振動態(tài)增強、磁共振彌散加權(quán)成像、18F- 脫氧葡萄糖(fluorodeoxyglucose, FDG)PET/CT顯像、201鉈(201TI)顯像定量分析預(yù)測骨肉瘤新輔助化療后TNR的Meta分析。磁共振動態(tài)增強或彌散加權(quán)成像常被用于骨腫瘤定性、尋找惡性腫瘤轉(zhuǎn)移灶，但也有磁共振評估骨肉瘤新輔助化療后TNR的報道，且只能在新輔助化療之后進行評估。18F- FDG是葡萄糖的類似物，可以被細胞膜表面的葡萄糖轉(zhuǎn)運蛋白轉(zhuǎn)運至胞內(nèi)。一般情況下，腫瘤組織的惡性程度越高，腫瘤細胞的無氧酵解越活躍，因此局部的18F- FDG攝取值會增高，所以18F- FDG PET/CT顯像也可用于評估骨肉瘤新輔助化療后TNR以評估患者的預(yù)后，不僅可以評估腫瘤局部情況，還可以探查有無全身轉(zhuǎn)移情況。用化療后的標準攝取值(SUV2)<2.5和化療前后標準攝取值之比(SUV 2∶1)<0.5作為截斷值來預(yù)測TNR，靈敏度及特異度均較好，但是也只能在新輔助化療之后進行評估。201TI生物學(xué)特性與鉀離子相類似，通過ATP酶依賴性Na+/K+泵的主動轉(zhuǎn)運和依據(jù)胞漿內(nèi)濃度梯度的被動擴散兩種攝取機制被腫瘤細胞攝取，這種獨特的攝取方式使得201TI更能精確地反映腫瘤細胞活性和代謝活躍程度，在評價骨肉瘤新輔助化療療效方面更有優(yōu)勢，但是生物毒性較大、生物半衰期較長以及國內(nèi)藥物來源不方便，使其應(yīng)用受限[6]。锝- 99m- 甲氧基異丁基異腈(technetium- 99m- sestambi,99mTc- MIBI)是一種正一價脂溶性化合物，通過細胞膜內(nèi)外兩側(cè)的電位差所致的被動轉(zhuǎn)運進入心肌細胞或腫瘤細胞，最初被用于心肌灌注顯像，近年來也被用于腫瘤顯像。多種細胞機制與骨肉瘤多藥耐藥表型相關(guān)，其中細胞前耐藥機制包括ATP依賴的跨膜轉(zhuǎn)運蛋白[如P糖蛋白(P- gp)]和多藥耐藥相關(guān)蛋白(MRP)介導(dǎo)藥物的細胞外轉(zhuǎn)運增強[7]。用于治療骨肉瘤的經(jīng)典藥物如阿霉素是P- gp和MRP的底物[8]。體外和臨床觀察[9]表明，P- gp的表達與化療耐藥相關(guān)，是骨肉瘤患者重要的不良預(yù)后因素。99mTc- MIBI是P- gp和MPR合適的轉(zhuǎn)運載體[10]，99mTc- MIBI的攝取率與P- gp水平呈負相關(guān)[11- 13]，且99mTc- MIBI的外排率與體外測量的P- gp水平也存在顯著相關(guān)性[14- 15]。根據(jù)99mTc- MIBI攝取率可以預(yù)測腫瘤組織中的P- gp及MPR蛋白表達以預(yù)測化療耐藥情況，與患者預(yù)后密切相關(guān)。因此，利用99mTc- MIBI顯像在評估骨肉瘤新輔助化療TNR率及臨床預(yù)后方面更有優(yōu)勢。

1 資料與方法

1.1 資料來源

在中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫運用關(guān)鍵詞“骨肉瘤”“Tc- 99m- MIBI”檢索中文文獻，在PubMed、Web of Science及Elsevier數(shù)據(jù)庫運用關(guān)鍵詞“osteosarcoma”“Tc- 99m- MIBI”檢索英文文獻(截至日期是2020年4月)；所有檢索策略通過多次預(yù)檢索后確定。納入分析的文獻均可搜索到全文，同時也檢索文獻中相關(guān)的參考文獻。當同一批研究對象出現(xiàn)在不同文獻中，只納入最近的或數(shù)據(jù)最全面的文獻以避免數(shù)據(jù)重復(fù)。

1.2 資料選擇

納入標準：(1) 在新輔助化療前和(或)后利用99mTc- MIBI顯像定量評估骨肉瘤化療反應(yīng)；(2) 有靈敏度、特異度或化療前后對應(yīng)的攝取值變化率(AUR)與TNR值或圖，或者攝取值衰減率(WR)與TNR值對應(yīng)的值或圖；(3) 以手術(shù)后組織學(xué)反應(yīng)結(jié)果為“金標準”；(4) 考慮到樣本量太小計算靈敏度和特異度誤差較大，單個研究的樣本量即研究對象須≥10；(5) 以中文或英文發(fā)表；(6) 能獲得全文的文獻。排除標準：(1) 綜述、講座、會議摘要、畢業(yè)論文、病例報告類文獻；(2) 未經(jīng)病理確診或金標準為非病理診斷；(3) 重復(fù)發(fā)表數(shù)據(jù)。金標準為Salzer- Kuntschik的分級標準[16]，當TNR≥90%定義為好反應(yīng)，而TNR<90%為差反應(yīng)。

1.3 資料提取

由2名研究者獨立檢索和評價相關(guān)文獻，決定文獻是否被納入，如有分歧，則共同討論決定。分別從每篇符合納入標準的文獻中提取信息，包括第一作者的名字、發(fā)表年份、研究類型、研究對象的總數(shù)、年齡及性別比例、化療方案、99mTc- MIBI顯像的參數(shù)如AUR或WR、掃描時間、獲取感興趣區(qū)域(ROI)方法。對于數(shù)據(jù)不充分的文章，聯(lián)系相應(yīng)作者，以確保信息完整。當數(shù)據(jù)在圖表中報告時，AUR/WR和TNR由獲取數(shù)據(jù)軟件(GetData Graph Digitizer，版本 2.25，2012)估算，具體方法見文獻[17]。

1.4 質(zhì)量評價

為盡量保持納入文獻的同質(zhì)性，以診斷性研究質(zhì)量評價(quality assessment of diagnostic accuracy studies，QUADAS- 2)評分表[18]為基礎(chǔ)制定文獻質(zhì)量評價標準。PROSPERO網(wǎng)站注冊號為CRD42020177105。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理

分別分析用于評估骨肉瘤新輔助化療組織學(xué)反應(yīng)的AUR和WR的預(yù)測能力，提取每篇納入文獻中真陽性值、假陽性值、假陰性值及真陰性值，并分別制成2×2四格表；利用Meta- DiSc1.4軟件進行Meta分析，計算不同截斷值的加權(quán)靈敏度、特異度，繪制受試者工作特征曲線(ROC曲線)，并計算曲線下面積(AUC)。利用χ2檢驗評估納入研究的統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性，P<0.10和(或)I2>50%為有統(tǒng)計學(xué)意義，即存在明顯異質(zhì)性；當研究間異質(zhì)性較高時使用隨機效應(yīng)模型，當異質(zhì)性不明顯使用固定效應(yīng)模型。所有的分析均采用Rev Manager V5.3和Meta- DiSc1.4軟件。

2 結(jié) 果

2.1 檢索結(jié)果

根據(jù)Meta分析的主要內(nèi)容P(骨肉瘤患者)、I(利用99mTc- MIBI顯像定量分析化療反應(yīng))、C(手術(shù)后TNR)、O(AUR或WR)、S(前瞻性或回顧性隊列研究)，在上述數(shù)據(jù)庫中共檢索出113篇中英文文獻，根據(jù)標題和摘要排除85篇，排除13篇重復(fù)文獻；隨后閱讀全文排除7篇文獻，最終剩下8篇文獻納入分析[19- 26]。其中6篇研究利用AUR預(yù)測TNR，一共134例患者[19,21,23- 26]；4篇研究運用WR預(yù)測TNR，一共96例患者[20,22- 23,26]。由于納入文獻數(shù)量較少，且每個亞組分析的文獻數(shù)均較少，遂未進行發(fā)表偏倚分析。文獻納入的流程見圖1，各研究的基本特點見表1。

2.2 質(zhì)量評價

對8篇文獻根據(jù)Cochrane干預(yù)系統(tǒng)評價手冊(方法學(xué)質(zhì)量評估QUADAS- 2工具)進行偏倚風險評估，總體分為兩大部分:第一部分為偏倚風險評價，其中包括針對病例選擇、診斷試驗、金標準選擇、病例流程和進展情況的評價；在病例選擇評價方面，部分文獻并未交待是否納入連續(xù)病例，所以病例選擇的評估風險為不清楚；在金標準評價方面，有2篇文獻未交待是否使用盲法。第二部分為臨床適用性評價，包括針對病例選擇、診斷試驗及金標準的評價，在臨床適用性的評價方面，所納入的文獻均為低風險；7個領(lǐng)域有≥5個“低”風險答案，共同的不足之處集中在病人的選擇方面。見圖2、3。

圖1 納入文獻的流程圖

2.3 Meta分析結(jié)果

2.3.1 AUR的預(yù)測能力 6篇文獻運用AUR預(yù)測TNR，共納入134例患者；在異質(zhì)性檢驗中，P<0.10及I2>50%，間異質(zhì)性較高，使用隨機效應(yīng)模型。其中3個研究[21,25- 26]給出明確AUR截斷值，分別為38%、35%、30%。利用上述3個不同的截斷值計算加權(quán)靈敏度、特異度及AUC。當AUR截斷值為30%時，加權(quán)診斷靈敏度、特異度和AUC分別為0.85(95%CI：0.74～0.93)、0.59(95%CI：0.47～0.70)及0.84(圖4)；當AUR截斷值為35%時，加權(quán)診斷靈敏度、特異度和AUC分別為0.91(95%CI：0.79～0.98)、0.68(95%CI：0.55～0.79)及0.87(圖5)；當AUR截斷值為38%時，加權(quán)診斷靈敏度、特異度和AUC分別為0.87(95%CI：0.72～0.96)、0.80(95%CI：0.66～0.89)及0.91(圖6)。根據(jù)約登指數(shù)或稱診斷正確指數(shù)(靈敏度+特異度-1)，考慮在AUR取截斷值為38%時，診斷性能最高，且在該截斷值時AUC最大。

表1 納入文獻基本特征

圖2 偏倚風險圖

圖3 偏倚風險總結(jié)

2.3.2 WR的預(yù)測能力 4篇研究運用WR預(yù)測TNR，一共96個患者；在異質(zhì)性檢驗中，P<0.10及I2>50%，間異質(zhì)性較高，使用隨機效應(yīng)模型。其中2篇文獻給出明確截斷值[20,26]，分別為22%、25%。利用上述2個不同的截斷值計算加權(quán)靈敏度、特異度及AUC。當WR截斷值為22%時，加權(quán)診斷靈敏度、特異度和AUC分別為0.57(95%CI：0.37～0.75)、0.94(95%CI：0.85～0.98)及0.90(圖7)；當WR截斷值為25%時，加權(quán)診斷靈敏度、特異度和AUC分別為0.70(95%CI：0.51～0.85)、0.86(95%CI：0.76～0.94)及0.87(圖8)。根據(jù)約登指數(shù)，考慮WR取25%為截斷值時診斷性能最高。圖9為AUR截斷值為38%和WR截斷值為25%的ROC曲線。

圖4 AUR截斷值為30%的靈敏度、特異度森林圖

圖5 AUR截斷值為35%的靈敏度、特異度森林圖

3 討 論

99mTc- MIBI顯像是一種用于腫瘤分期和檢測腫瘤復(fù)發(fā)有效的、無創(chuàng)的方法。近年來臨床研究[19- 26]表明,AUR及WR與骨肉瘤組織壞死率密切相關(guān)。Wu等[27]等進行99mTc- MIBI顯像評估骨肉瘤新輔助化療反應(yīng)的Meta分析，雖然與本研究有些類似，均是利用化療前后AUR及化療前WR預(yù)測TNR，但是研究方法大不相同。該研究利用其中某一個截斷值去分析AUR及WR的預(yù)測價值，而本研究借鑒了之前的研究中提供的多個AUR和WR截斷值，并利用每個不同截斷值分別進行Meta分析。本研究結(jié)果提示，AUR≥38%及WR≤25%對骨肉瘤新輔助化療后腫瘤反應(yīng)具有預(yù)測價值，且AUR≥38%比WR≤25%更具有診斷效能(0.87～0.91)。

圖6 AUR截斷值為38%的靈敏度、特異度森林圖

圖7 WR截斷值為22%的靈敏度、特異度森林圖

圖8 WR截斷值為25%的靈敏度、特異度森林圖

左：AUR截斷值為38%;右:WR截斷值為25%

本Meta分析存在一些缺陷:首先，本研究共納入8篇文獻，數(shù)量較少，故未進行發(fā)表偏倚風險評估及敏感性分析，其中6篇研究利用AUR預(yù)測TNR，只有4篇研究運用WR預(yù)測TNR，且每篇文獻中的研究對象數(shù)量相對較少，平均每個研究約25人；并且，在部分文獻中只給出截斷值下的靈敏度及特異度，無法將這些文獻數(shù)據(jù)綜合到其他截斷值下運用，所以在某些截斷值下，只有更少的文獻數(shù)量和研究對象；因此需要更多研究文獻及病人數(shù)量才能使結(jié)果更具有說服力。其次，由于部分研究沒有具體的關(guān)于WR或AUR和TNR的數(shù)據(jù)，只能用文獻中提供的散點圖利用數(shù)據(jù)軟件提取估算，雖然比對過相關(guān)的均值±標準差，差異均在可接受范圍，但是沒有最原始的研究數(shù)據(jù)會使得Meta分析過程中出現(xiàn)些許誤差。再者，沒有一篇文獻有具體規(guī)定99mTc- MIBI掃描方法、掃描時間、感興趣區(qū)選取的標準策略，另外納入的文獻中關(guān)于新輔助化療的方案、周期、與手術(shù)之間的時間間隔都不盡相同，不同的掃描時間窗肯定會導(dǎo)致不同研究間的結(jié)果不一致；且因為腫瘤病理分級和大小以及99mTc- MIBI的掃描時間對成像結(jié)果影響較大，在評估時應(yīng)該考慮到這些參數(shù)對結(jié)果的影響，但是本篇分析并沒有將這些考慮進去。綜上，研究對象、掃描及測量方法可能存在較大異質(zhì)性，影響合并之后結(jié)果的可靠性。

總之，本Meta分析結(jié)果顯示，99mTc- MIBI定量顯像相關(guān)數(shù)據(jù)AUR≥38%和WR≤25%可以作為評估化療介導(dǎo)TNR的預(yù)測指標，但是更多的研究對象應(yīng)被納入到研究中以提高數(shù)據(jù)可信性及避免臨床異質(zhì)性；另外，有必要結(jié)合其他因素規(guī)范預(yù)后評估體系，從而制定更精確的策略以提高對化療反應(yīng)好壞的辨別能力，從而更好地治療和服務(wù)患者。