陳 清，陳 罡，于曉佳，宋洪濤，黃愛文 （. 中國(guó)人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九〇〇醫(yī)院臨床藥學(xué)科，福建 福州 35005；. 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院藥事部，北京 0000）

急性腎衰竭患者的代謝和營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)因致病原因、并發(fā)癥、尿毒癥輕重，以及水、電解質(zhì)紊亂程度等因素的不同而變化。因此，合理的營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)于急性腎衰竭患者是一種有效的治療手段，可使其在急性腎衰竭的情況下避免營(yíng)養(yǎng)素的缺乏，從而保證機(jī)體重要臟器功能。目前雖已有關(guān)于急性腎衰營(yíng)養(yǎng)指南推薦營(yíng)養(yǎng)治療方案，但未見有關(guān)急性腎前性腎衰營(yíng)養(yǎng)支持治療的具體治療方案報(bào)道。另一方面，營(yíng)養(yǎng)支持藥師具備良好的醫(yī)學(xué)和營(yíng)養(yǎng)學(xué)基礎(chǔ)，熟悉營(yíng)養(yǎng)藥品的特性和應(yīng)用，可充分發(fā)揮專業(yè)技能，為危重患者的綜合營(yíng)養(yǎng)治療管理提供全面的技術(shù)支撐和全程的藥學(xué)監(jiān)護(hù)[1]。美國(guó)腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)也曾正式發(fā)布，營(yíng)養(yǎng)支持藥師在患者個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)支持方案的選擇、調(diào)整及監(jiān)測(cè)等方面的作用[2]。本研究就以作者參與1 例嚴(yán)重低蛋白血癥合并尿路感染伴急性腎前性腎衰患者的營(yíng)養(yǎng)治療為例，探討營(yíng)養(yǎng)支持藥師對(duì)急性腎前性腎衰合并尿路感染患者營(yíng)養(yǎng)治療方案的制訂和調(diào)整，并試圖探索出一個(gè)適合該類患者營(yíng)養(yǎng)支持治療的方案。

1 臨床資料

患者，男，55 歲，身高178 cm，體重78 kg，BMI 24.62 kg/m2。因“間斷發(fā)熱15 d，尿少3 d”入院。2019-06-10，患者無明顯誘因出現(xiàn)尿少，外院CT示：雙側(cè)集合系統(tǒng)及膀胱擴(kuò)張積液；予放置導(dǎo)尿管后尿量每日可達(dá)2 000 ml，好轉(zhuǎn)后帶尿管出院。2019-06-18，患者出現(xiàn)間斷發(fā)熱，最高體溫達(dá)39 ℃；4 d 后出現(xiàn)少尿，平均每日200 ml 左右；2019-06-25，我院急診科以“間斷發(fā)熱，尿少”收入院?；颊呒韧?016 年診斷2 型糖尿病、腦梗死（遺留精神異常）、癡呆、言語困難；無肢體活動(dòng)障礙，常規(guī)口服阿司匹林和奧氮平，可自行飲食，但常有嗆咳癥狀。血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）13.89×109/L、中性粒細(xì)胞 92.7%、淋巴細(xì)胞 5.7%、血紅蛋白103 g/L。血生化：白蛋白（ALB）24.1 g/L、前白蛋白0.05 g/L、血糖（GLU）32.73 mmol/L、肌酐（CREA）661.1 μmol/L、鈣1.40 μmol/L、磷3.66 mmol/L、鈉154.3 mmol/L、鉀5.2 mmol/L。尿常規(guī): 尿白細(xì)胞100(++)/μl、尿蛋白500(++++) mg/dl。顱腦MRI：橋腦腔隙性腦梗塞（近期）、雙側(cè)額頂葉皮層下多發(fā)慢性缺血灶。腹部+盆腔CT: 骶前滲出及積液、雙腎周炎性滲出、膀胱壁炎性改變。

入院診斷：急性腎功能不全、泌尿系感染、低蛋白血癥、腦血管病：腦梗死后遺癥、2 型糖尿病。

2 主要治療經(jīng)過與藥學(xué)監(jiān)護(hù)

2.1 營(yíng)養(yǎng)支持治療藥學(xué)監(jiān)護(hù)

患者因住院期間出現(xiàn)上消化道出血，暫停腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)喂養(yǎng)，且低蛋白血癥，全身浮腫明顯。D7 營(yíng)養(yǎng)支持藥師評(píng)估患者營(yíng)養(yǎng)狀況，建議啟用腸外營(yíng)養(yǎng)。D11 上消化道出血好轉(zhuǎn)，在腸外營(yíng)養(yǎng)液的基礎(chǔ)上，聯(lián)合腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)混懸液TPF 500 ml(750 kcal)，80 ml/h泵入。D18 患者ALB 27.9 g/L，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)喂養(yǎng)順利，改為全腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)經(jīng)鼻胃管喂養(yǎng)，予1 000 ml 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)混懸液TPF，考慮患者低蛋白血癥明顯，額外攝入20 g 乳清蛋白粉（此時(shí)蛋白總攝入80 g/d）。D28 患者近期血糖偏高（15.21 mmol/L），將腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)混懸液TPF 1 000 ml（1 500 kcal，蛋白質(zhì)60 g）換成腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)乳劑TPF-D 1 500 ml（1 350 kcal，蛋白質(zhì)51 g），并繼續(xù)靜脈注射胰島素，但患者出現(xiàn)胃腸不耐受，僅能攝入1 000 ml（900 kcal，蛋白質(zhì)34 g），繼續(xù)增加蛋白粉量至40 g（蛋白總攝入74 g/d）。D31 患者ALB 35.3 g/L，繼續(xù)增加蛋白粉至60 g（蛋白總攝入94 g/d），D46 治愈出院。

2.2 抗感染治療藥學(xué)監(jiān)護(hù)

患者入院時(shí)，T 38.5 ℃，癡呆狀態(tài)，留置導(dǎo)尿管，考慮為導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染，給予頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉抗感染。D11 患者WBC 7.67×109/L，感染控制可，降階梯治療，將抗感染藥物調(diào)整為頭孢唑肟2g bid。D28 間斷發(fā)熱，WBC 12.72×109/L，降鈣素原（PCT）0.18 ng/ml，褥瘡分泌物培養(yǎng)出銅綠假單孢菌，藥敏示左氧氟沙星敏感，抗感染治療方案調(diào)整為左氧氟沙星氯化鈉注射液（500 mg，qd，ivgtt）。D35 準(zhǔn)備安排患者出院之際，患者T 38.5 ℃，WBC 13.37×109/L，尿培養(yǎng)提示糞腸球菌感染，藥敏提示萬古霉素敏感，抗感染治療方案調(diào)整為注射用鹽酸萬古霉素(1g，q12h，ivgtt)。D46 患者未再發(fā)熱，WBC 9.02×109/L，PCT＜0.05 ng/ml，考慮治療有效，一般狀況良好，治愈出院。

患者具體用藥及監(jiān)測(cè)情況見圖1，營(yíng)養(yǎng)治療過程及相關(guān)指標(biāo)變化見表1。

3 討論

3.1 啟用腸外營(yíng)養(yǎng)

D7 患者ALB 24.6 g/L，肌酐662.9 μmol/L，營(yíng)養(yǎng)支持藥師參與后考慮：①患者持續(xù)1 周3 次的血液透析。營(yíng)養(yǎng)不良和蛋白質(zhì)能量消耗是血液透析病人的常見并發(fā)癥，并且與不良預(yù)后相關(guān)[3-4]。此外，2018 年，Kistler 等[5]就提出：接受血液透析治療的患者對(duì)蛋白質(zhì)和能量攝入的要求更高。②根據(jù)目前國(guó)際公認(rèn)的住院患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查表(NRS2002)對(duì)該急性腎前性腎衰血液透析患者進(jìn)行評(píng)價(jià)，其營(yíng)養(yǎng)狀況受損評(píng)分為3 分，疾病嚴(yán)重程度評(píng)分2 分，年齡評(píng)分0 分，總評(píng)分為5 分，提示存在高營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)盡快給予營(yíng)養(yǎng)支持。危重癥患者急性胃腸損傷分級(jí)評(píng)為II 級(jí)，洼田飲水試驗(yàn)評(píng)為5 級(jí)。③患者處于急性腎前性腎衰竭的血液透析期間，三大營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)處于中高代謝速率、低蛋白血癥（白蛋白23.9 g/L）、電解質(zhì)紊亂（鈣1.40 μmol/L，磷3.66 mmol/L，鈉154.3 mmol/L，鉀5.2 mmol/L）、水溶性維生素（Vc、VB1、葉酸、VB12）的缺乏和代謝紊亂、微量元素（鋅、鐵、硒）缺乏。④2009 年ESPEN指南[6]提示：當(dāng)下一階梯不能滿足60%目標(biāo)能量需求達(dá)3～5d 時(shí)，應(yīng)該選擇上一階梯。2017 年補(bǔ)充性腸外營(yíng)養(yǎng)專家共識(shí)建議：NRS2002≥5 分的高營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)患者，如果腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)在48～72 h 內(nèi)無法達(dá)到60%的目標(biāo)量及蛋白質(zhì)需要量時(shí)，推薦早期實(shí)施補(bǔ)充性腸外營(yíng)養(yǎng)[7]。因此，結(jié)合患者病情，營(yíng)養(yǎng)支持藥師提醒啟用腸外營(yíng)養(yǎng)。

圖1 患者重要臨床信息時(shí)間軸

表1 營(yíng)養(yǎng)治療過程及相關(guān)指標(biāo)變化

3.2 腸外營(yíng)養(yǎng)支持向腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的過渡

只要患者的胃腸道功能允許且可安全利用，應(yīng)優(yōu)先考慮為患者進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持[8]?；颊呒S便潛血轉(zhuǎn)陰，上消化道出血已好轉(zhuǎn)，考慮腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)可改善和維持腸道黏膜細(xì)胞結(jié)構(gòu)與功能的完整性，防止腸道細(xì)菌易位，以促進(jìn)內(nèi)臟（尤其是肝臟）的蛋白質(zhì)合成及代謝調(diào)節(jié)，并且腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)與腸外相比更符合生理。因此，降階梯治療，即在腸外營(yíng)養(yǎng)液的基礎(chǔ)上，加用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)混懸液（TPF 1.5），密切關(guān)注腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)使用過程中的耐受性、并發(fā)癥及患者血糖波動(dòng)情況，并對(duì)患者進(jìn)行用藥宣教。

患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)喂養(yǎng)順利，D18 再次降階梯治療，將“部分腸外營(yíng)養(yǎng)（PPN）聯(lián)合部分腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（PEN）”過渡至“全腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（TEN）”，給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)混懸液(TPF) 1 000 ml（1 500 kcal，蛋白質(zhì)60 g）。

3.3 病情不同階段的低熱卡高蛋白營(yíng)養(yǎng)支持方案

嚴(yán)重的蛋白質(zhì)分解導(dǎo)致的負(fù)氮平衡是急性腎前性腎衰竭患者的一個(gè)重要特征。糾正負(fù)氮平衡應(yīng)調(diào)整患者病情不同階段的蛋白質(zhì)及能量需要量：

(1)腎前性腎衰竭透析時(shí)：D18 患者白蛋白27.9 g/L，根據(jù)2009 年ESPEN 腎病指南[9]推薦血透的患者蛋白質(zhì)攝入量應(yīng)為1.2～1.4 g/(kg·d)，2016 年ESPEN 腎病指南[10]推薦血透患者的蛋白質(zhì)攝入量為1.2 g/(kg·d)。綜上，對(duì)于腎前性腎衰竭的患者提倡給予高蛋白營(yíng)養(yǎng)支持策略。該患者體重78 kg，每天蛋白質(zhì)的攝入量應(yīng)為93.6 g，而1 000 ml TPF1.5含有蛋白質(zhì)60 g，因此，建議加用蛋白粉，并且首次給予20 g，同時(shí)，根據(jù)患者的耐受狀態(tài)以93.6 g 作為總的蛋白攝入目標(biāo)量逐漸增加；能量：按照35 kcal/(kg·d)，此時(shí)患者攝入的能量占血透患者目標(biāo)量的50%，也根據(jù)耐受性以2 730 kcal 為能量目標(biāo)增加。

(2)腎前性腎衰竭停止透析后：D28 患者血糖偏高，醫(yī)囑將腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)1 000 ml 的 TPF1.5 換成1 500 ml的 TPF-D，并繼續(xù)靜脈注射胰島素，但患者僅能耐受1 000 ml 喂養(yǎng)量，其僅能提供900 kcal 能量、34 g蛋白。但綜合考慮，此時(shí)，①患者反復(fù)發(fā)燒，感染未得到控制，仍處于高分解代謝狀態(tài)；②患者拒絕放置鼻空腸管，而通過鼻胃管不能耐受超過1 000 ml腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)喂養(yǎng)量，液體喂養(yǎng)量不能過多；③已停止透析，但肌酐141.2 仍異常，攝入過多蛋白質(zhì)是否會(huì)增加腎臟負(fù)擔(dān)，致肌酐出現(xiàn)回升，這是接下來的營(yíng)養(yǎng)支持治療方案制定的一個(gè)難點(diǎn)。此外，下空腸管需要較多的技術(shù)支持，且患者拒絕下空腸管。營(yíng)養(yǎng)支持藥師經(jīng)查閱眾多文獻(xiàn)，找到2015 年Doig 報(bào)道的一項(xiàng)RCT 研究結(jié)果顯示，急性腎衰竭病人經(jīng)靜脈額外補(bǔ)充氨基酸2.0 g/(kg·d)，能使得腎小球?yàn)V過率增加，腎功能得到改善，并提出急性腎衰竭病人不應(yīng)為避免或延遲透析治療而限制蛋白質(zhì)的攝入量[11]。因此，臨床藥師建議增加蛋白粉喂給量至40 g（蛋白總攝入74 g），呈現(xiàn)低熱卡高蛋白營(yíng)養(yǎng)支持模式。

(3)腎前性腎衰竭病情緩解期：在Wischmeyer的文章中[12]提及對(duì)于危重癥患者不同階段營(yíng)養(yǎng)支持目標(biāo)，提倡早期及全程高蛋白攝入，因此臨床藥師建議在病情緩解期能量無法達(dá)標(biāo)的情況下繼續(xù)高蛋白攝入。建議蛋白粉喂給至60 g（蛋白總攝入94 g），療效見好，可見高蛋白攝入喂養(yǎng)方式并未加重患者腎臟負(fù)擔(dān)，反而對(duì)腎功能的恢復(fù)有利。

4 小結(jié)與思考

過去認(rèn)為供能不足時(shí)，機(jī)體將外源性氨基酸經(jīng)糖異生途徑轉(zhuǎn)化為糖和酮體供能，從而導(dǎo)致機(jī)體無法有效合成蛋白質(zhì)，強(qiáng)調(diào)了充足的非蛋白熱量對(duì)蛋白質(zhì)有效利用的重要性。此外，按過去的觀點(diǎn)也認(rèn)為腎功能不全的患者應(yīng)降低蛋白質(zhì)的攝入量，以免增加患者的腎臟負(fù)擔(dān)。該例患者因液體攝入量受限，且患者拒絕放置鼻空腸管，故建議高蛋白攝入營(yíng)養(yǎng)支持治療方案，在此營(yíng)養(yǎng)支持治療過程中，蛋白質(zhì)水平逐漸升高，且高蛋白攝入喂養(yǎng)方式并未加重患者腎臟負(fù)擔(dān)，反而對(duì)腎功能的恢復(fù)有利。因此，建議在臨床中對(duì)于老年以及中老年危重癥急性腎前性腎衰竭患者避免刻意一味地追求高熱卡，卻忽略了高蛋白攝入的重要性；建議對(duì)于沒有條件放置鼻空腸管的醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者拒絕放置鼻空腸管的患者，營(yíng)養(yǎng)支持方案為：液體量≤1 000 ml，熱卡攝入量可約為1 000 kcal（目標(biāo)量的50%左右），蛋白質(zhì)全程維持在1.2 g/(kg·d)，這樣的小體積低熱卡高蛋白或許更能夠維持臨床可操作性，也避免了大容量液體增加了老年人的心臟負(fù)擔(dān)，同時(shí)，高蛋白攝入喂養(yǎng)過程中不但未對(duì)腎功能造成影響，而且獲得較好的臨床結(jié)局及患者預(yù)后。當(dāng)然，該營(yíng)養(yǎng)支持方案仍需大樣本前瞻性隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)來進(jìn)一步研究證明，并探討其可能的機(jī)制。