車鋒麗，耿曉坤，趙性泉

醫(yī)患溝通能力是以勝任力為導(dǎo)向的新型醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)模式的重要內(nèi)容之一，也是構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系、減少醫(yī)患矛盾及糾紛的重要因素[1]。然而迄今為止，我國各大醫(yī)學(xué)院校并未正式開設(shè)醫(yī)患溝通技能的課程，一些院校也只是教授一些有關(guān)醫(yī)學(xué)人文素質(zhì)教育的理論，教學(xué)內(nèi)容和方法枯燥單一，實(shí)際教學(xué)效果不佳。近年來我院校大力開展教學(xué)體制改革，逐步將教學(xué)的重點(diǎn)轉(zhuǎn)移到臨床工作中，使學(xué)生在實(shí)踐中反復(fù)練習(xí)，不斷加強(qiáng)醫(yī)患溝通技能的學(xué)習(xí)和訓(xùn)練，取得了良好效果。

案例分析教學(xué)法（case-based learning，CBL）是以病例為基礎(chǔ)的教學(xué)模式，更注重對(duì)醫(yī)學(xué)生學(xué)習(xí)能力、溝通能力及應(yīng)變能力的綜合培養(yǎng)[2]。情景式教學(xué)則是通過角色扮演，盡可能真實(shí)還原臨床診療場景，使學(xué)生在實(shí)踐應(yīng)用中鞏固專業(yè)知識(shí)、強(qiáng)化臨床思維模式[3]。標(biāo)準(zhǔn)化病人（standardized patients，SP）是指經(jīng)過專業(yè)標(biāo)準(zhǔn)化培訓(xùn)后，可以準(zhǔn)確表現(xiàn)臨床患者實(shí)際病情的人[4]，目前已經(jīng)廣泛用于訓(xùn)練醫(yī)學(xué)生的溝通技巧及技能。SEGUE量表則是評(píng)估醫(yī)學(xué)生溝通能力的一種量表[5]，由于其較高的內(nèi)部一致性信度以及量表結(jié)構(gòu)效度[6]，目前已經(jīng)廣泛應(yīng)用于評(píng)估教學(xué)效果。但是，如何在臨床教學(xué)過程中使用情景式CBL聯(lián)合SP對(duì)住院醫(yī)師進(jìn)行醫(yī)患溝通能力的培訓(xùn)，目前國內(nèi)鮮有研究報(bào)道。本研究試圖通過探索在臨床實(shí)習(xí)教學(xué)中使用情景式CBL聯(lián)合SP對(duì)住院醫(yī)師進(jìn)行規(guī)范化醫(yī)患溝通能力的培訓(xùn)，并使用SEGUE量表評(píng)估教學(xué)效果，以期找出目前醫(yī)學(xué)生醫(yī)患溝通能力不足的原因以及更適合的新型教學(xué)模式。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 前瞻性納入首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京潞河醫(yī)院2020年9-12月在神經(jīng)內(nèi)科輪轉(zhuǎn)實(shí)習(xí)的住院醫(yī)師為研究對(duì)象，隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組，各20名。

1.2 研究方法

1.2.1 資料收集 收集住院醫(yī)師的年齡、性別、臨床實(shí)習(xí)時(shí)間，以及入組前神經(jīng)病學(xué)理論成績。

1.2.2 教學(xué)方法 實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組的教學(xué)目標(biāo)均為“提高醫(yī)患溝通能力”。教學(xué)共兩周，每周1次，每次2課時(shí)。兩組均由同一位具有神經(jīng)內(nèi)科副高職稱的臨床醫(yī)師帶教，具體實(shí)施情況如下。

實(shí)驗(yàn)組：采用情景式CBL。第一周，首先由帶教教師以神經(jīng)病學(xué)常見病種——急性腦梗死為切入點(diǎn)進(jìn)行小組理論授課，要求學(xué)生熟悉和掌握此種疾病的流行病學(xué)、臨床表現(xiàn)以及診治原則，了解學(xué)術(shù)前沿進(jìn)展及熱點(diǎn)。然后提出一個(gè)急性腦梗死典型病例，將20名學(xué)生分成4個(gè)小組，分組討論此病例的病史詢問、定位診斷、定性診斷、鑒別診斷及初步診療方案。討論結(jié)束后，每組派學(xué)生代表發(fā)言，其他學(xué)生進(jìn)行提問和補(bǔ)充。最后，教師進(jìn)行總結(jié)分析。第二周，進(jìn)行情景模式教學(xué)，由神經(jīng)內(nèi)科腦血管病亞專業(yè)一名高年資主治醫(yī)師擔(dān)任SP，由小組不同成員分別扮演主診醫(yī)師、醫(yī)療小組成員以及患者家屬，進(jìn)行病史采集、查體、初步診斷、初步治療以及與患者溝通。結(jié)束后，由帶教教師進(jìn)行總結(jié)點(diǎn)評(píng)。

對(duì)照組：采用以授課為導(dǎo)向的教學(xué)法（lecture-based learning，LBL）。第一周，由帶教教師理論授課急性腦梗死的流行病學(xué)、診斷與鑒別診斷、治療原則，授課結(jié)束后布置課后問題，鞏固理論知識(shí)。第二周，帶教教師以2016年高等教育出版社出版的《醫(yī)患溝通學(xué)》為教材，重點(diǎn)講授第九章醫(yī)患溝通技能。

1.2.3 標(biāo)準(zhǔn)化病人的選擇及培訓(xùn) SP由神經(jīng)內(nèi)科腦血管病亞專業(yè)一名高年資主治醫(yī)師擔(dān)任，對(duì)其進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化培訓(xùn)，臨床病例的選擇采用標(biāo)準(zhǔn)化腦血管病例，盡可能真實(shí)還原臨床診療流程及患者情緒狀態(tài)。

1.2.4 醫(yī)患溝通能力評(píng)估 教學(xué)結(jié)束后，帶教教師使用SEGUE量表對(duì)實(shí)驗(yàn)組及對(duì)照組學(xué)生的醫(yī)患溝通能力進(jìn)行評(píng)價(jià)，并記錄得分。要求參加本研究的每一位學(xué)生對(duì)SP完成從詢問病史、查體到交代病情的全部過程。SEGUE量表[5]包括5個(gè)維度、25個(gè)子項(xiàng)目，總分25分：即準(zhǔn)備（Set the stage）、采集信息（Elicit information）、提供信息（Give information）、理解患者（Understand the patients perspective）、溝通結(jié)束（End the encounter）；在溝通過程中，溝通內(nèi)容項(xiàng)出現(xiàn)1次則計(jì)分，有1次沒有做到則不計(jì)分。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS 20.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料符合正態(tài)分布，使用表示，組間比較使用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用例數(shù)（%）表示，組間比較使用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組一般資料比較 兩組在性別、年齡、臨床實(shí)習(xí)時(shí)間及入組前理論成績等方面比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性（表1）。

2.2 實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組SEGUE評(píng)分比較 實(shí)驗(yàn)組SEGUE量表總分（18.52±3.68分vs11.38±2.52分）以及各維度得分均高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表2）。

3 討論

傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)教育模式面臨挑戰(zhàn)。2010年12月《柳葉刀》雜志發(fā)表了題為《新世紀(jì)醫(yī)學(xué)衛(wèi)生人才培養(yǎng)：在相互依存的世界為加強(qiáng)衛(wèi)生系統(tǒng)而改革醫(yī)學(xué)教育》的報(bào)告指出，基于勝任力的醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)模式才是全球醫(yī)學(xué)教育的發(fā)展趨勢[7]。2018年9月14日，我國發(fā)布了中國首個(gè)《聯(lián)盟住院醫(yī)師核心勝任力框架共識(shí)》，指出住院醫(yī)師核心勝任能力包括職業(yè)素養(yǎng)、知識(shí)技能、病人照護(hù)、溝通合作、教學(xué)能力、終生學(xué)習(xí)等方面。而在溝通合作方面，醫(yī)患溝通占據(jù)了重要的地位。

表1 實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組一般資料比較

在醫(yī)學(xué)生尤其是住院醫(yī)師中普遍存在醫(yī)患溝通不足的情況，其所致的不良后果就是醫(yī)患糾紛事件增多。一項(xiàng)報(bào)告顯示，我國90%以上的醫(yī)療糾紛是由于醫(yī)患溝通不當(dāng)所致[8]。由此，近年來我國各大醫(yī)學(xué)院校逐漸開始重視對(duì)醫(yī)學(xué)生臨床溝通技能的培養(yǎng)，但是大部分缺乏明確的培養(yǎng)目標(biāo)以及專門課程，使得此方面的教學(xué)工作難以展開，教學(xué)效果也堪憂。一項(xiàng)對(duì)某大型醫(yī)院住院醫(yī)師的調(diào)查中，近半數(shù)的住院醫(yī)師表示沒有參加過任何溝通能力的培訓(xùn)[9]。而對(duì)國內(nèi)開設(shè)了醫(yī)患溝通類教學(xué)課程的部分醫(yī)學(xué)院校調(diào)查顯示，此類課程的主要教學(xué)仍然以課堂上的基礎(chǔ)理論講授為主，形式枯燥單一，導(dǎo)致一部分學(xué)生的興趣不足，學(xué)習(xí)態(tài)度消極，教學(xué)效果并不佳[10]。因此，如何結(jié)合我國實(shí)際情況，制訂切實(shí)可行的培養(yǎng)目標(biāo)，編制專業(yè)化高質(zhì)量教材，開設(shè)有關(guān)人際溝通及醫(yī)患溝通的課程，并在臨床實(shí)習(xí)過程中反復(fù)實(shí)踐，已經(jīng)成為教學(xué)改革的重點(diǎn)及方向[11]。

目前大部分醫(yī)學(xué)院校還是沿用傳統(tǒng)的教學(xué)模式，即以傳統(tǒng)灌輸式課堂教學(xué)為主，多偏重理論講授，教學(xué)實(shí)踐較少，既缺少師生之間的交流互動(dòng)，又缺乏對(duì)學(xué)生學(xué)習(xí)主動(dòng)性和積極性的激發(fā)。近年來隨著多種新型教學(xué)方法的引入和變革，這種局面逐漸被打破。CBL是一種研究型的學(xué)習(xí)模式，更加注重對(duì)學(xué)生學(xué)習(xí)能力、溝通能力、應(yīng)變能力等綜合能力的培養(yǎng)[2]。SP概念最早由美國Howards Barrows提出，可以模擬各種特殊情境，用以訓(xùn)練醫(yī)學(xué)生的溝通技巧。目前已經(jīng)廣泛應(yīng)用于國內(nèi)外臨床技能的教學(xué)與考核評(píng)價(jià)[4]。目前，國際上評(píng)價(jià)醫(yī)患溝通能力的量表主要分為評(píng)價(jià)醫(yī)護(hù)人員和評(píng)價(jià)就診患者兩種，其中評(píng)價(jià)醫(yī)護(hù)人員的量表有SEGUE量表、阿姆斯特丹態(tài)度與溝通量表（Amsterdam attitude and communication scale，AACS）、利物浦溝通技巧評(píng)價(jià)量表（Liverpool communieation skills assessment scale，LCSAS）等。SEGUE量表由美國西北醫(yī)科大學(xué)Gregory Makoul等[4]學(xué)者共同編制，分別從準(zhǔn)備、采集信息、提供信息、理解患者、溝通結(jié)束5個(gè)維度進(jìn)行評(píng)價(jià)。我國陶領(lǐng)偉等[6]經(jīng)過驗(yàn)證，得出SEGUE量表的Cronbach’sα系數(shù)為0.928，條目間平均相關(guān)系數(shù)為0.394，內(nèi)容效度為0.921，量表的內(nèi)部一致性信度較高，結(jié)構(gòu)效度也較高，非常適合用于我國醫(yī)師醫(yī)患溝通技能的評(píng)價(jià)。

本研究試圖將情景式CBL應(yīng)用于神經(jīng)內(nèi)科住院醫(yī)師醫(yī)患溝通能力的教學(xué)中，并在教學(xué)過程中應(yīng)用SP，通過標(biāo)準(zhǔn)化案例-急性腦血管病培訓(xùn)，以盡可能真實(shí)還原臨床診療現(xiàn)場，而學(xué)生通過主診醫(yī)師、醫(yī)療小組成員以及患者家屬等角色扮演，更加切身感受不同角色帶來的心理變化以及從患者角度考慮問題，從而在進(jìn)一步醫(yī)患溝通中改善溝通效果。同時(shí)不斷通過實(shí)際運(yùn)用，強(qiáng)化臨床思維，鞏固專業(yè)知識(shí)。本研究結(jié)果也顯示，與LBL教學(xué)相比，情景式CBL不僅調(diào)動(dòng)了學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，在與患者進(jìn)行溝通方面也更加積極主動(dòng)，SEGUE量表各維度得分均高于LBL教學(xué)組。

本研究也存在一些不足之處，譬如本研究并未對(duì)帶教教師的教學(xué)能力進(jìn)行考核評(píng)估，教學(xué)結(jié)束后也并未對(duì)學(xué)生對(duì)教學(xué)的滿意度進(jìn)行調(diào)查研究。同時(shí)，情景式CBL也存在一些不足之處，如帶教教師需要花費(fèi)大量時(shí)間和精力進(jìn)行課前準(zhǔn)備，包括病例的選擇、SP的標(biāo)準(zhǔn)化培訓(xùn)等，另外學(xué)生的課前準(zhǔn)備時(shí)間較短，指南和文獻(xiàn)的知識(shí)積累比較欠缺。由此，如何更進(jìn)一步優(yōu)化情景式CBL，以達(dá)到更好的教學(xué)效果，仍是下一步教學(xué)改革的重點(diǎn)。