蔡衛(wèi)新，張冉，張婷婷，張慧鑫，孫夢圓，邢婭娜

卒中是全球第二位死亡原因，給社會經(jīng)濟造成了沉重負擔[1-3]。近年來，國家衛(wèi)生健康委員會持續(xù)加強卒中人群篩查和干預力度，大力推動卒中中心建設，促進了卒中診療的發(fā)展[3]。國內(nèi)外卒中指南均推薦卒中中心需包含卒中?？谱o士，以促進卒中單元模式的發(fā)展及醫(yī)療質(zhì)量的提升[4-6]。研究表明，經(jīng)過規(guī)范培訓的卒中護士在提高卒中患者診療效率、復發(fā)預防、住院管理、康復護理、健康教育質(zhì)量等方面發(fā)揮著重要作用[7-9]。國外對卒中?？谱o士的培養(yǎng)較為成熟，一般由政府機構(gòu)對護士進行準入資格的統(tǒng)一認證，且培訓內(nèi)容貫穿卒中診療全程。目前，我國卒中?？谱o士的培訓尚處于探索階段，全國僅有少數(shù)單位開展了卒中?？谱o士培訓工作，總體上也尚未形成統(tǒng)一規(guī)范的培養(yǎng)方案及資格認證標準，崗位設置也面臨著諸多挑戰(zhàn)[10-12]。本研究通過分析卒中護理領域的護士對開展卒中?？谱o士培訓的需求，為建立卒中?？谱o士資格認證課程體系提供參考，進而提升卒中?？谱o理質(zhì)量。

1 對象與方法

1.1 調(diào)查對象 2019年12月1-15日選取全國7個地理分區(qū)（華北、東北、西北、華東、華南、西南、華中）多所醫(yī)院，每所醫(yī)院采取便利抽樣法選取卒中相關專業(yè)護士。納入標準：①取得護士執(zhí)業(yè)資格證書；②從事卒中相關護理工作1年及以上；③知情同意。排除標準：休假、病假時間≥6個月。

1.2 調(diào)查問卷

1.2.1 一般資料問卷 一般資料問卷為自行設計，包括性別、年齡、學歷、職稱、工作年限、從事卒中領域工作年限、崗位類型、醫(yī)院類型、醫(yī)院級別、所在病房是否為卒中單元、獲取卒中?？浦R的途徑、是否有必要開展卒中?？谱o士培訓等。

1.2.2 培訓形式和課程需求調(diào)查問卷 在查閱文獻、課題組討論的基礎上形成初步問卷，采用德爾菲法邀請國內(nèi)權威專家進行兩輪專家咨詢形成最終版問卷。專家的遴選標準為：副高級及以上職稱；本科及以上學歷；10年及以上卒中相關工作經(jīng)驗。課題組于2019年9-11月開展了兩輪專家咨詢，每輪遴選15名專家。

培訓形式調(diào)查問卷包括希望的培訓形式、卒中?？谱o士資質(zhì)再認證時間、可接受的再認證方式等。培訓課程需求調(diào)查問卷包括12個維度，共76個條目，即公共課程（5個條目）、卒中?？谱o士發(fā)展課程（3個條目）、卒中的組織化管理課程（5個條目）、卒中疾病相關知識課程（8個條目）、卒中急救知識課程（3個條目）、住院卒中患者的管理課程（10個條目）、卒中護理技術課程（8個條目）、卒中健康教育課程（6個條目）、卒中康復護理課程（11個條目）、卒中后居家照護課程（5個條目）、循證實踐課程（5個條目）、科研課程（7個條目）。每個條目答案設置為“非常有必要（5分）、必要（4分）、一般（3分）、沒必要（2分）、非常沒必要（1分）”，問卷總分為76～380分，得分越高說明培訓需求越高。問卷的條目水平內(nèi)容效度指數(shù)（item-level content validity index，I-CVI）為0.82～1.0，量表水平內(nèi)容效度指數(shù)（scale-CVI，S-CVI）為0.93；對200名卒中護士進行預調(diào)查，測得問卷的Cronbach’sα系數(shù)為0.997，認為該問卷有良好的信效度。

1.3 資料收集方法 本研究通過中國卒中學會護理學分會平臺，采用電子問卷形式進行調(diào)查。研究小組制作電子問卷，在填寫說明中詳細介紹了研究目的、填寫方法，所有填寫對象均知情同意。

調(diào)查對象通過掃描二維碼的方式打開問卷頁面進行答卷，填寫完成后提交即可完成答卷。本研究借助問卷網(wǎng)技術支持，對問卷設定提交標準，如出現(xiàn)答題方式錯誤或答題不完整者均予以拒絕提交，以此保證所回收問卷的作答形式正確。所有已作答問卷均需進行二次人工核對，以剔除無效問卷。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 21.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析。計數(shù)資料采用構(gòu)成比表示，計量資料符合正態(tài)分布的用表示，不符合正態(tài)分布的用M（P25～P75）表示。

將認為“非常有必要”和“有必要”開展卒中?？谱o士培訓歸類為“需求高”，將認為“一般”“沒必要”和“非常沒必要”開展卒中?？谱o士培訓歸類為“需求低”；以需求高低作為因變量，以被調(diào)查者的性別、年齡、學歷、職稱、工齡、卒中領域工作年限、所在醫(yī)院類型、所在醫(yī)院級別、所在科室是否為卒中單元、崗位類型等指標為自變量，進行二元logistic回歸分析（向前逐步選擇法），計算各指標的OR值和95%CI，以P＜0.05表示結(jié)果有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 研究對象的一般資料 本研究發(fā)放問卷2634份，回收有效問卷2630份，有效回收率99.8%，涉及全國17個省、4個直轄市及3個自治區(qū)的2630名卒中相關專業(yè)護士，年齡18～55歲，平均31.62±6.90歲，女性2578名（98.0%），男性52名（2.0%），其他資料詳見表1。

2.2 ?？婆嘤柕囊话阈枨笄闆r 本次調(diào)查中護士獲取卒中?？浦R的途徑主要為專業(yè)書籍、專題講座、學術會議、相關培訓和網(wǎng)絡途徑等。認為“非常有必要”和“有必要”開展卒中專科護士培訓的有2531名（96.2%），其中1716名（65.2%）護士認為“非常有必要”開展卒中專科護士培訓，815名（31.0%）護士認為“有必要”。

多數(shù)護士希望的培訓形式包括課堂理論授課、案例討論、臨床實踐、教學查房、小組專題討論和情景模擬。2306名（87.7%）的護士認為獲得?？谱o士資質(zhì)后需要進行再認證，1394名（53.0%）認為再認證的時間是取得?？谱o士資質(zhì)后3～5年，可接受的再認證方式以“所在工作單位進行日?？己耍⒖己私Y(jié)果交認證機構(gòu)審核、備案”所占比例最高（1813名，68.9%）（表2）。

表1 研究對象的一般資料（2630名）

2.3 開展卒中專科護士培訓需求的影響因素分析 多因素分析結(jié)果顯示，女性、所在病房為卒中單元、護理管理者對開展卒中?？谱o士培訓需求高（表3～表4）。

2.4 培訓課程內(nèi)容需求情況 培訓課程內(nèi)容需求各維度得分排名前三位的是：卒中急救知識課程、卒中健康教育課程、卒中護理技術課程。在各條目中，需求得分最高的前五位是：卒中的院前急救、卒中的院內(nèi)急救、卒中預防復發(fā)的行為干預、卒中院內(nèi)急救時并發(fā)癥、卒中早期癥狀識別（表5）。

3 討論

卒中已成為我國居民首位死因，卒中后約75%的患者存在功能障礙，嚴重影響其生活質(zhì)量[1]。護士的預檢分診、病史采集、病情評估、影像識別等能力對患者預后影響重大[13-16]?！度珖o理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃（2016-2020年）》指出，需要在專業(yè)發(fā)展比較成熟的?？谱o理領域，逐步發(fā)展?？谱o士隊伍，培養(yǎng)滿足臨床護理需要的?？谱o士[17]。目前，我國多地陸續(xù)開展了卒中?？谱o士培訓，但其準入條件、培訓內(nèi)容、培訓方式及時間、考核內(nèi)容及形式等均由各認證單位自主制定，無統(tǒng)一標準[9，18]。

本研究對全國2630名卒中領域護士的卒中專科護士培訓需求進行了調(diào)查。結(jié)果顯示，96.2%的護士開展卒中?？谱o士培訓需求較高。這可能與我國卒中護理人員整體年輕化有關，國內(nèi)護理本科、專科教育中未將卒中護理以獨立課程的形式進行授課及考核，因此卒中領域護士缺乏系統(tǒng)全面的培訓學習，因此對專業(yè)培訓需求較高。影響因素分析結(jié)果顯示，女性、護理管理者、卒中單元的護士對開展卒中?？谱o士培訓的需求更高。護理管理者培訓需求更高可能由于管理者需解決的疑難卒中護理問題更多，出于對病房護理安全、護理質(zhì)量的保證等要求，其自身需具備更強的專業(yè)能力；卒中單元護士培訓需求更高可能由于相對于普通神經(jīng)內(nèi)科病房，卒中單元收治卒中患者更多、病情更重，對護士的卒中護理專業(yè)性及個人能力要求更高。今后應加大對護理管理者及卒中單元護士的培訓力度，滿足其臨床工作需求，提升護理質(zhì)量。

表3 自變量賦值情況說明

表4 護士對卒中?？谱o士培訓需求的影響因素分析

表5 培訓課程內(nèi)容需求（2630名）

表5（續(xù)）

戴冬梅等[19]認為基于培訓對象的需求設置培訓課程可使護理相關培訓更貼近臨床，有利于為患者提供更優(yōu)質(zhì)的護理服務。卒中?？谱o士培訓方案構(gòu)建，應參考國內(nèi)外發(fā)展前沿，結(jié)合學員需求及我國國情，構(gòu)建科學、合理的卒中?？谱o士資格認證課程體系。遵循全面性與針對性相結(jié)合的原則，合理進行課程權重調(diào)配。本研究中各課程需求平均分均在4分以上，表明護士對卒中相關課程的培訓需求較高，其中卒中急救知識課程、卒中健康教育課程和卒中護理技術課程的需求排在前三位。卒中急救知識課程涉及溶栓、取栓及橋接的并發(fā)癥，院內(nèi)急救和院前急救等內(nèi)容，對患者急性期溶栓時間窗內(nèi)的救治意義重大；健康教育課程中關于卒中早期癥狀識別、卒中預防復發(fā)的行為干預等內(nèi)容，可幫助患者預防卒中復發(fā)、及時就診及康復；卒中護理技術課程中瞳孔觀察技術、意識障礙評估、顱內(nèi)壓監(jiān)測技術能夠幫助護士及時準確識別卒中患者的病情變化，這對降低患者死亡率，提高患者生命質(zhì)量，促進功能恢復起著重要的作用。在培訓課程安排中應結(jié)合學員需求，將此類內(nèi)容作為重點。另外，本研究中，多數(shù)護士希望采用多種形式培訓，包括課堂理論授課、案例討論、臨床實踐、教學查房、小組專題討論和情景模擬教學等。因此，在未來培訓中需要靈活采用多種培訓方式，充分調(diào)動學員積極性，提升培訓效果。

統(tǒng)一規(guī)范的認證制度有利于促進卒中專科護理的發(fā)展，提升卒中?？谱o士的執(zhí)業(yè)水平。本研究中87.7%的護士認為獲得?？谱o士資質(zhì)后需要進行再認證，而我國對?？谱o士的培養(yǎng)缺少再認證制度。國外卒中?？谱o士發(fā)展較為成熟，明確了首次認證準入條件、認證有效期、延續(xù)認證、?？谱o理繼續(xù)教育活動與學時等方面的具體要求[11，20]。而我國大陸地區(qū)獲得證書后即可成為永久?？谱o士，延續(xù)認證及資質(zhì)復審很少提及。因此，需要我國衛(wèi)生行政及管理部門，授權全國范圍的權威性認證機構(gòu)，對卒中?？谱o士進行專業(yè)培訓及資質(zhì)認證，并制定相應的政策及法規(guī)，培養(yǎng)更多專業(yè)素質(zhì)較強的卒中專科護士。可在借鑒美國卒中?？谱o士準入標準、資格認證及審查要求的基礎上，結(jié)合我國其他類別專科護士的實踐管理經(jīng)驗，制定“準入-培訓-認證-審查-再認證”五位一體的培養(yǎng)模式。