陳亞娟 廖良 宮曉紅 夏燕婷 謝儷君 鄭敏

作者單位：1洛陽市婦幼保健院眼科 471000；2北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院 100000

我國兒童青少年近視發(fā)病率逐年提高，且發(fā)病低齡化趨勢(shì)愈加明顯。近視兒童如未得到及時(shí)的科學(xué)矯正，易出現(xiàn)諸多眼表不適癥狀，不同程度地影響著近視兒童的視覺、生活質(zhì)量。本研究對(duì)近視未矯正兒童通過一系列相關(guān)檢查分析其眼表狀態(tài)，為日后臨床更好地開展兒童近視矯治及眼表疾病治療提供新的思路。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

選取2019年7月至2020年2月來洛陽市婦幼保健院眼科門診體檢且首次發(fā)現(xiàn)近視的30例（60眼）兒童患者為觀察組，隨機(jī)選取正常兒童30例（60眼）為對(duì)照組，年齡為8～12（9.2±0.5）歲，其中，觀察組等效球鏡度（SE）為（-1.28±0.64）D，對(duì)照組為（+0.53±0.25）D。

入選標(biāo)準(zhǔn)：近視未矯正兒童患者，矯正視力均≥1.0。排除標(biāo)準(zhǔn)：有影響淚膜穩(wěn)定性或角結(jié)膜病變的全身病史，眼部過敏史，近1個(gè)月眼部用藥史，眼部急性炎癥反應(yīng)或感染等。

1.2 方法

對(duì)所有研究對(duì)象均進(jìn)行裂隙燈顯微鏡眼前節(jié)檢查。

1.2.1 瞼板腺功能指標(biāo) 瞼板腺開口狀況、瞼板腺分泌物性狀、瞼板腺分泌狀態(tài)、Marx線（Marx's line，ML）位置變化。

1.2.2 干眼相關(guān)指標(biāo) 對(duì)所有研究對(duì)象進(jìn)行淚膜破裂時(shí)間（Break up time，BUT）測(cè)定、角膜熒光素染色（Fluorescent，F(xiàn)L）評(píng)分及淚液分泌試驗(yàn)（SchirmerⅠ test，SⅠT）。其中采用4級(jí)評(píng)分法評(píng)估患者瞼板腺開口狀況、瞼板腺分泌物性狀、瞼板腺分泌狀態(tài)及ML位置變化[1]。所有檢查均由同一名有經(jīng)驗(yàn)的檢查者實(shí)施。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

病例對(duì)照研究。應(yīng)用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)軟件分析相關(guān)數(shù)據(jù)。對(duì)組間數(shù)據(jù)比較采用Kolmogorov-Smirnov正態(tài)性檢驗(yàn)，根據(jù)檢測(cè)結(jié)果決定使用參數(shù)或者非參數(shù)檢驗(yàn)。使用Spearman秩相關(guān)性分析評(píng)估觀察組眼表參數(shù)間的相關(guān)性。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

對(duì)照組年齡（9.2±0.5）歲，其中男15例，女15例；觀察組年齡（9.2±0.4）歲，其中男14例，女16例；2 組年齡和性別分布差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.889，P=0.796）。

2.2 干眼相關(guān)指標(biāo)比較

2 組間淚液分泌量的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=-0.46，P=0.642），淚膜破裂時(shí)間、角膜熒光染色評(píng)分差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=-7.10，P＜0.001；Z=-2.65，P=0.008），見表1。

表1.2組干眼相關(guān)指標(biāo)的比較Table 1.Comparison of dry eye related indexes between two groups

2.3 組間瞼板腺功能指標(biāo)的比較

相對(duì)于觀察組，對(duì)照組瞼板腺開口形態(tài)評(píng)分、瞼板腺分泌物性狀評(píng)分均明顯增加（Z=-4.08，P＜0.001；Z=-2.99，P=0.003），ML位置評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=-1.95，P=0.05），見表2。

2.4 觀察組眼表參數(shù)間的相關(guān)性分析

Spearman相關(guān)分析顯示觀察組中BUT值與瞼板腺開口形態(tài)評(píng)分呈負(fù)相關(guān)性（rs=-0.501，P＜0.001），與瞼板腺分泌性狀評(píng)分呈負(fù)相關(guān)（rs=-0.400，P=0.002），與ML 位置評(píng)分呈負(fù)相關(guān)（rs=-0.557，P＜0.001）。觀察組瞼板腺分泌性狀評(píng)分、ML位置評(píng)分與角膜熒光素染色評(píng)分無相關(guān)性（rs=0.249，P=0.055；rs=0.232，P=0.075），瞼板腺開口形態(tài)評(píng)分與角膜熒光素染色評(píng)分呈弱正相關(guān)性（rs=0.332，P=0.012）。

3 討論

近視是指眼睛在調(diào)節(jié)放松時(shí)，平行光線通過屈光系統(tǒng)后聚焦于視網(wǎng)膜前的視覺狀態(tài)。臨床研究表明兒童青少年近視如未得到及時(shí)的科學(xué)矯正，不僅表現(xiàn)出視力不良，且易出現(xiàn)諸多眼表不適癥狀，引起視力波動(dòng)，進(jìn)一步影響白天的視覺清晰度及舒適度，加重視疲勞，降低學(xué)習(xí)效率[2]。

淚膜分布于角結(jié)膜的表面，而淚膜-空氣界面是光線進(jìn)入眼內(nèi)的第一個(gè)折射表面，穩(wěn)定而健康的淚膜是獲得清晰視覺的重要前提。淚膜的破裂導(dǎo)致角膜上皮表面出現(xiàn)不規(guī)則的暴露區(qū)域，導(dǎo)致眼表散射和像差急劇增加，淚膜的光學(xué)質(zhì)量下降，進(jìn)而降低了視覺質(zhì)量[3]。瞼板腺合成和分泌淚膜表面的脂質(zhì)層，眼瞼瞬目可促進(jìn)瞼板腺釋放脂質(zhì)，均勻涂布于眼表，可保證淚膜均勻、穩(wěn)定，并形成角膜表面的光學(xué)界面。因此，正常的瞼板腺功能在減少淚液揮發(fā)、保持眼表健康、維持淚膜穩(wěn)定及良好的視功能等方面起到重要的作用[3，4]。ML線是位于瞼板腺開口結(jié)膜面的灰白色線，ML線的形成可能與淚液與瞼緣上皮細(xì)胞相互作用有關(guān)，與淚膜外緣相鄰，并與瞼板腺功能障礙（Meibomian gland dysfunction，MGD）相關(guān)。臨床醫(yī)師可通過熒光素等染料染色后觀察其位置變化，并結(jié)合瞼緣改變、瞼板腺分泌異常等情況綜合評(píng)估瞼板腺功能狀態(tài)[5]。

MGD患者的瞼板腺分泌瞼酯功能紊亂，使瞼酯的質(zhì)和（或）量改變，從而導(dǎo)致淚膜穩(wěn)定性下降，進(jìn)一步造成眼表出現(xiàn)炎性反應(yīng)和損傷。我國MGD診斷標(biāo)準(zhǔn)（2017版）[6]指出，MGD的診斷主要根據(jù)異常體征。當(dāng)出現(xiàn)瞼板腺開口異?；虿€酯分泌異常，結(jié)合相關(guān)眼部癥狀，有癥狀者診斷為MGD，無癥狀者診斷為瞼板腺功能異常，而這部分患者最終會(huì)發(fā)展為MGD。本研究發(fā)現(xiàn)，與正常對(duì)照組兒童相比，近視未矯正兒童群體發(fā)生的眼表異常主要表現(xiàn)在瞼板腺開口形態(tài)、分泌物性狀改變、FL異常及BUT縮短。因此，近視未矯正兒童可能是瞼板腺功能異常的高發(fā)人群，同時(shí)也是MGD發(fā)病的危險(xiǎn)群體。

此外，近視未矯正兒童的眼表參數(shù)間的相關(guān)性分析顯示受檢者BUT值與瞼板腺開口形態(tài)評(píng)分、瞼板腺分泌性狀評(píng)分及ML位置評(píng)分呈負(fù)相關(guān)性，且角膜熒光素染色評(píng)分與瞼板腺開口形態(tài)評(píng)分呈弱正相關(guān)性。上述眼表參數(shù)間的相關(guān)性分析提示近視未矯正兒童的瞼板腺功能異常與淚膜功能下降、角膜上皮損傷具有不同程度相關(guān)性，而上述眼表異常的持續(xù)存在可能會(huì)進(jìn)一步造成眼部炎性反應(yīng)和損傷。而近視未矯正狀態(tài)下的諸多眼部不適癥狀體驗(yàn)不但會(huì)對(duì)其視覺、生活質(zhì)量產(chǎn)生不良影響，可能還會(huì)使得患者對(duì)學(xué)習(xí)產(chǎn)生逆反心理，進(jìn)而影響身心健康。

兒童青少年近視發(fā)病是遺傳因素、發(fā)育因素及環(huán)境因素的共同作用的結(jié)果。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)頻繁接觸視頻顯示終端（Video disply terminals，VDT）、與電腦屏幕之間的距離過近是近視發(fā)生的危險(xiǎn)因素[7，8]。VDT使用時(shí)精神高度集中，過度注視屏幕，視線向上傾斜，且瞬目頻率明顯減少，瞼板腺分泌的瞼酯無法正常均勻的排出和分布，促使淚膜穩(wěn)定性降低并造成MGD[9，10]。此外，兒童不適癥狀主觀體驗(yàn)及表達(dá)能力較差，自控力較差，部分孩子會(huì)通過反復(fù)揉眼以緩解與近視相關(guān)的視疲勞癥狀，從而增加眼表炎癥發(fā)生的可能[11]，而炎癥反應(yīng)會(huì)使瞼板腺瞼酯成分改變及瞼酯代謝異常，造成持續(xù)眼表組織損傷。

表2.2組瞼板腺功能指標(biāo)的比較Table 2.The comparison of meibomian gland indexes between two groups

諸多臨床研究報(bào)道角膜塑形鏡對(duì)兒童近視具有良好的控制作用，而角膜塑形鏡需置于角膜上并于夜間配戴。由于兒童不適癥狀主觀體驗(yàn)及表達(dá)能力較差，作為眼科醫(yī)師和視光師，面對(duì)近視未矯正兒童，對(duì)其近視狀態(tài)進(jìn)行科學(xué)矯正的同時(shí)，也應(yīng)關(guān)注患者的眼表狀態(tài)并對(duì)其進(jìn)行全面評(píng)估，針對(duì)異常給予適當(dāng)?shù)奶幚?，避免病情進(jìn)一步加重，有利于提高治療的安全性。

利益沖突申明本研究無任何利益沖突

作者貢獻(xiàn)聲明陳亞娟：參與選題、設(shè)計(jì)，資料分析及解釋，撰寫論文，根據(jù)編輯部的修改意見進(jìn)行修改；廖良，宮曉紅：指導(dǎo)、對(duì)文章的知識(shí)性內(nèi)容作批評(píng)性審閱；夏燕婷：頂層設(shè)計(jì)，參與修改論文中關(guān)鍵性結(jié)果、結(jié)論。謝儷君，鄭敏：統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)