國家重點研發(fā)計劃2020YFC2008200項目組 中華醫(yī)學(xué)會眼科學(xué)分會眼視光學(xué)組 中國醫(yī)師協(xié)會眼科醫(yī)師分會眼視光專業(yè)委員會

視覺是人類感覺信息來源的主體（＞82%），視覺損傷不僅影響視覺功能，更降低患者的獨立生存能力，增加家庭以及社會經(jīng)濟負(fù)擔(dān)[1-3]。2010年世界衛(wèi)生組織（WHO）報告指出我國的視覺損傷人群約7 550萬[4]，2019年發(fā)布的《世界視覺報告2019》指出目前全球中重度視覺損傷人群約有2.16億，盲人3 600萬[5]。低視力屬于視覺損傷范疇中的中重度視覺損傷，嚴(yán)重?fù)p害患者視覺功能以及生存質(zhì)量，系統(tǒng)性、規(guī)范化地對低視力患者進行視覺康復(fù)非常重要[6]。然而我國對于低視力康復(fù)尚缺乏統(tǒng)一的臨床診療規(guī)范，各視覺康復(fù)機構(gòu)的低視力康復(fù)水平參差不齊，低視力康復(fù)臨床指南的制定尤為必要和緊迫。

《中國低視力康復(fù)臨床指南》由指南制定委員會負(fù)責(zé)制定，指南執(zhí)筆團隊負(fù)責(zé)撰寫并根據(jù)指南指導(dǎo)委員會及資深專家評閱意見做反復(fù)修訂。指南制定委員會于2021年1月31日召開線上編寫工作聯(lián)席會議，會議從低視力的診斷、病因明確、評估、康復(fù)、隨訪計劃等五個方面進行了開放、自由、民主討論，最終經(jīng)德爾菲方法（Delphi method）投票形成本指南，供廣大眼科醫(yī)師、視光醫(yī)師、康復(fù)醫(yī)師等視覺康復(fù)臨床工作者參考。

1 低視力的診斷

低視力是指經(jīng)過標(biāo)準(zhǔn)的屈光矯正、藥物或手術(shù)等治療均無法改善的視覺障礙，但仍然有潛力應(yīng)用其殘余視覺功能參與生活和工作。我國1987年制定的低視力及盲的標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定，雙眼中較好眼的最佳矯正視力（BCVA）低于0.3且大于等于0.05屬于低視力，BCVA低于0.05至光感屬于盲，視野半徑低于10°也屬于盲（見表1）[7]。低視力的診斷標(biāo)準(zhǔn)在不斷地發(fā)展和完善，WHO在2003年提出采用日常生活視力作為視覺損傷的評價標(biāo)準(zhǔn)，并將其分為輕、中、重度視覺損傷以及盲，其中生活視力低于0.5為輕度視覺損傷，低于0.3為中度視覺損傷，低于0.1為重度視覺損傷，低于0.05為盲，中、重度視覺損傷即為傳統(tǒng)的“低視力”。2019年WHO明確了中央視野半徑小于20°為重度視覺損傷，并在遠(yuǎn)視覺損傷的基礎(chǔ)上添加了近視覺損傷，標(biāo)準(zhǔn)為40 cm處日常生活近視力低于0.3（N6或M0.8），尚無嚴(yán)重程度分類（見表2）[5]。故本指南建議低視力康復(fù)臨床診療工作在沿用我國的低視力定義基礎(chǔ)上，同時參考WHO對視覺損傷的最新標(biāo)準(zhǔn)。

2 明確低視力病因

在全球范圍內(nèi)，視覺損傷的主要病因有未矯正屈光不正、未治療的白內(nèi)障、年齡相關(guān)性黃斑變性、青光眼、糖尿病視網(wǎng)膜病變、角膜混濁、沙眼等。未矯正屈光不正以及白內(nèi)障是中低收入國家和地區(qū)人群視覺損傷的主要病因，年齡相關(guān)性黃斑變性、糖尿病視網(wǎng)膜病變等疾病是高收入國家和地區(qū)的主要病因。兒童視覺損傷主要與先天性以及遺傳性眼病有關(guān)[8]。以上導(dǎo)致視覺損傷的疾病，絕大部分是可預(yù)防或可治療的，通過治療后，患者的視力可以得到不同程度的恢復(fù)，或視力損害的進展得到延緩，如未矯正屈光不正、白內(nèi)障、青光眼、糖尿病視網(wǎng)膜病變、早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變等。少數(shù)疾病導(dǎo)致的視覺損害應(yīng)用現(xiàn)有醫(yī)學(xué)手段尚不能避免，如年齡相關(guān)性黃斑變性、視網(wǎng)膜色素變性等[5-7]。

表1.我國低視力及盲的標(biāo)準(zhǔn)（1987年）

表2.WHO視覺損傷分類標(biāo)準(zhǔn)（2019年）

在我國，隨著社會經(jīng)濟快速發(fā)展，近視患病率提高，人民生活方式改變，人口老齡化進程加快，眼部疾病譜發(fā)生了一定改變，按照生活視力標(biāo)準(zhǔn)未矯正的屈光不正是最常見的低視力病因，除此之外，代謝性疾病以及年齡相關(guān)性疾病代替感染性疾病也成為導(dǎo)致低視力的主要原因[9-12]，如白內(nèi)障、病理性近視、青光眼、角膜混濁、視神經(jīng)病變、年齡相關(guān)性黃斑變性等疾病[7，13-15]。

3 低視力的評估

低視力評估是低視力康復(fù)方案制定的基礎(chǔ)，完整和系統(tǒng)的低視力評估包括視覺康復(fù)需求評估、視覺功能評估以及眼部醫(yī)學(xué)評估[16]（見圖1）。

3.1 視覺康復(fù)需求評估

圖1.低視力的評估流程

患者對視覺康復(fù)的需求[3，17]不盡相同，醫(yī)師可以通過詳細(xì)的病史詢問、生存質(zhì)量調(diào)查、視覺行為能力評估來獲得。詳細(xì)的病史詢問可獲知患者目前的疾病史、治療史和康復(fù)史。通過生存質(zhì)量調(diào)查以及視覺行為能力評估可以獲知患者目前的生存狀態(tài)、獨立行為能力和安全程度，以及其對自身視覺狀態(tài)的理解和此次康復(fù)目的[18]。WHO把生存質(zhì)量（Quality of life，QOL）定義為不同文化和價值體系中的個體對他們的目標(biāo)、期望、標(biāo)準(zhǔn)以及所關(guān)心的事情、相關(guān)的生活狀況的主觀體驗。低視力QOL評估可綜合評價患者目前視覺質(zhì)量及其受視覺損傷影響程度，也是了解康復(fù)效果的有效方法，建議在QOL評估的基礎(chǔ)上指導(dǎo)康復(fù)計劃的擬定和修改。QOL評估的主要手段是QOL問卷調(diào)查[19]。

QOL問卷種類繁多，其中“美國眼病研究所視覺功能問卷-25（NEI-VFQ-25）”屬于比較通用性的QOL調(diào)查問卷[20]，“低視力患者生活質(zhì)量調(diào)查問卷（LVQOL）”為低視力患者專用問卷[19，21，22]，“視功能問卷-14（VF-14）”是白內(nèi)障患者視覺質(zhì)量調(diào)查常用問卷[23]。臨床上可在綜合考慮病因、人群、康復(fù)需求等不同因素的基礎(chǔ)上選擇合適的調(diào)查問卷[24]。

3.2 視功能評估

3.2.1 視力檢查 視力檢查包括遠(yuǎn)視力和近視力檢查。低視力患者的視力檢查遵循視力檢查的一般原則，但有一定特殊性。首先需要選擇視標(biāo)增率恒定、大視標(biāo)多、可變距使用、可移動的視力表，低視力視力表（GB-11533-2011）、ETDRS視力表、Baily-Lovie視力表是常用的低視力檢查用視力表。建議診室設(shè)計為可調(diào)式照明，視力表置于和地面垂直的位置以減少眩光。近視力檢查時照明應(yīng)從患者后上方照射在視力表上，避免光線直射眼睛。允許患者歪頭，可以適當(dāng)延長反應(yīng)時間，并予以詳細(xì)記錄。還應(yīng)記錄患者在日常生活中是否配戴矯正眼鏡及使用助視器，分別記錄裸眼視力、矯正視力（包括生活戴鏡視力、最佳矯正視力）及使用助視器后的視力[7]。

3.2.2 屈光檢查 所有低視力患者都應(yīng)該進行詳細(xì)的屈光檢查。屈光檢查包括客觀驗光和主覺驗光。客觀驗光是主覺驗光的基礎(chǔ)[25]，尤其適用于嬰幼兒、聾啞、智力障礙等難以合作者。在由于屈光介質(zhì)欠清、注視不良、眼球震顫等情況導(dǎo)致無法通過準(zhǔn)確檢影或電腦驗光提供客觀驗光數(shù)據(jù)的情況下，建議采用最小可察覺差異（Just noticeable difference，JND）主覺驗光法對低視力患者進行主覺驗光[7]。

3.2.3 對比敏感度檢查 除外視力檢查，對比敏感度檢查不可忽視[26-29]。由于視力受損嚴(yán)重，遠(yuǎn)距離對比敏感度檢查很難進行，通常評估近距離對比敏感度。臨床上常用單一空間頻率的Mars數(shù)字式對比敏感度檢查表[30]及Peli Robson對比敏感度視力表[31]進行對比敏感度檢查，也可采用“漢字兩對比標(biāo)準(zhǔn)對數(shù)近用視力表”檢查10%對比度條件下的近視力[7]。

3.2.4 視野檢查 低視力患者由于中心視力嚴(yán)重?fù)p害，自動視野計檢查配合度欠佳，容易導(dǎo)致誤差增加，建議使用Goldmann視野計檢查，或采用具有注視跟蹤功能的黃斑微視野計檢查中央視野[32-34]。對于無法配合機器檢查的患者，也可以采用對比視野檢查法進行粗略的判斷[7]。

3.2.5 其他視覺功能檢查 除上述主要指標(biāo)之外，還可根據(jù)患者的視覺功能情況以及診斷、康復(fù)需求選擇相應(yīng)的補充檢查，如色覺、眩光評估、明暗適應(yīng)、雙眼視功能檢查等[16]。

3.3 眼部醫(yī)學(xué)評估

眼部醫(yī)學(xué)評估的目的一方面是為了明確原發(fā)疾病，另一方面對于進展性疾病，了解疾病的進展程度，積極預(yù)防和治療，可延緩視力下降的速度并及時更新視覺康復(fù)方案。眼部醫(yī)學(xué)評估包括眼前節(jié)、眼底檢查以及相關(guān)輔助檢查，如眼部B超、眼部光學(xué)相干斷層掃描（OCT）、電生理、頭顱CT或MRI等。部分低視力患者可能伴隨全身疾病，必要時進行全身情況檢查。

4 制定康復(fù)方案

經(jīng)過詳細(xì)的檢查和評估，根據(jù)患者的需求以及視覺功能狀態(tài)制定合適的康復(fù)方案，內(nèi)容涵蓋原發(fā)疾病的治療、低視力康復(fù)以及康復(fù)計劃的隨訪，其中低視力康復(fù)主要包括視覺性康復(fù)、非視覺性康復(fù)、康復(fù)訓(xùn)練、心理咨詢以及多重殘疾的視覺康復(fù)等內(nèi)容[16，35]（見圖2）。

圖2.低視力康復(fù)方案流程

4.1 原發(fā)病治療

低視力是各種原發(fā)疾病導(dǎo)致的視覺嚴(yán)重受損的狀態(tài)，低視力康復(fù)不應(yīng)忽略原發(fā)疾病的治療。對于可避免性視覺損傷，往往原發(fā)疾病解除后視覺功能可以極大改善甚至脫離低視力的范疇。對不可避免性致盲眼病導(dǎo)致的低視力，原發(fā)疾病也應(yīng)定期隨訪，避免或延緩殘余視覺功能進一步下降。每次復(fù)查時應(yīng)詳細(xì)檢查眼部健康狀態(tài)和全身情況，如青光眼需要及時降眼壓，糖尿病視網(wǎng)膜病變需要嚴(yán)格控制血糖、控制新生血管等治療。

4.2 低視力康復(fù)

低視力康復(fù)包括視覺性康復(fù)、非視覺性康復(fù)、康復(fù)訓(xùn)練、心理咨詢以及合并多重殘疾的視覺康復(fù)等五方面。

4.2.1 視覺性康復(fù)

4.2.1.1 屈光矯正 科學(xué)驗光配鏡可以解決因為未矯正屈光不正導(dǎo)致的視力低下問題，助視器驗配應(yīng)建立在屈光矯正的基礎(chǔ)上[36-38]。對于低視力兒童、病理性近視、圓錐角膜、角膜混濁、先天性白內(nèi)障術(shù)后的視覺康復(fù)，屈光矯正尤為重要。不同眼病患者的屈光矯正，建議結(jié)合助視器驗配選擇最佳的矯正方式，如框架眼鏡、角膜接觸鏡[39]、雙光鏡、單眼視等。在考慮光學(xué)效果的同時，還需要考慮到患者的配合程度、經(jīng)濟能力，對于依從性欠佳的患者，角膜接觸鏡的選擇需要謹(jǐn)慎。

4.2.1.2 殘余視力的充分利用 助視器的使用是殘余視力得到充分利用的最主要方法[38，40-42]，每一種助視器都有其優(yōu)勢和缺點，為患者選擇合適的助視器是一個綜合性決定。根據(jù)患者的BCVA和視覺需求（通?？祻?fù)至0.4～0.5的視力），選擇合適放大倍率的助視器。同時需要考慮到使用環(huán)境、身體條件、經(jīng)濟條件、配合程度等，可以不同助視器聯(lián)合使用，以最大限度滿足患者的需求。

①光學(xué)助視器的使用：用于康復(fù)遠(yuǎn)用視力的光學(xué)助視器為望遠(yuǎn)鏡（見圖3），雙目望遠(yuǎn)鏡通常適用于中度視覺損傷（0.1～0.3）、需要解放出雙手的患者。單目望遠(yuǎn)鏡倍率高（2～10倍）、方便攜帶，適用于短時間看遠(yuǎn)處細(xì)小目標(biāo)，或雙眼矯正視力相差比較大時使用。在驗配望遠(yuǎn)鏡時，需要告知患者通常情況下望遠(yuǎn)鏡是不能在行走狀態(tài)下使用的，避免安全隱患。但是驗配單目眼鏡式望遠(yuǎn)鏡、具備單眼視能力者，可以在行走狀態(tài)下使用，在行走過程中可通過沒有驗配望遠(yuǎn)鏡的眼睛看出去，觀察路況信息和周圍環(huán)境，通過驗配望遠(yuǎn)鏡的眼睛看出去，可清晰看到對側(cè)眼所無法看清的細(xì)節(jié)。

用于康復(fù)近用視力的光學(xué)助視器主要有眼鏡式助視器、各種類型放大鏡以及近用望遠(yuǎn)鏡（見圖3）。眼鏡式助視器和普通眼鏡最為相似，患者接受度高、可解放雙手、視野寬、可用于長時間閱讀，但工作距離短，容易引起頸椎問題。眼鏡式助視器驗配時根據(jù)放大率計算出相應(yīng)的近用補償屈光度，需要同時考慮患者原有屈光不正度、調(diào)節(jié)能力以及棱鏡效應(yīng)。手持式放大鏡的使用距離相對較遠(yuǎn)且可以根據(jù)患者需要改變，不需要閱讀鏡的輔助，經(jīng)濟實惠，適合于短時間辨認(rèn)精細(xì)目標(biāo)時使用。臺式放大鏡可以解放雙手，閱讀距離相對正常，視野相對較大，適合視野缺損、兒童或不能長時間使用手持放大鏡患者的短時間閱讀，也可以在支架下簡單書寫，使用時注意頭部靠近放大鏡、視線從放大鏡正上方注視，光線不良的環(huán)境下建議使用帶光源的臺式放大鏡。近用望遠(yuǎn)鏡可通過遠(yuǎn)用望遠(yuǎn)鏡輔助閱讀帽達到視近目的，其最大的優(yōu)點是在較高放大倍率下使用，仍有較長的工作距離，其閱讀距離取決于閱讀帽的屈光度。

用于康復(fù)中距離視力的光學(xué)助視器以望遠(yuǎn)鏡為主，包括可調(diào)焦眼鏡式望遠(yuǎn)鏡或普通望遠(yuǎn)鏡加閱讀帽的組合。這一類助視器多雙目設(shè)計，患者雙手可自由活動，可滿足讀琴譜、打牌、使用電腦、看電視等需求（見圖3）。

圖3.部分光學(xué)助視器示例

②非光學(xué)助視器的使用：具有放大功能的非光學(xué)助視器主要有電子助視器（見圖4）、智能手機的放大應(yīng)用軟件、大字印刷品等。電子助視器因其屏幕大、放大倍率大、對比度和閱讀模式可調(diào)，視覺效果明顯優(yōu)于光學(xué)助視器，使用優(yōu)勢日益凸顯[43，44]。臺式近用電子助視器適用于在固定場所使用，近用手持式電子助視器方便攜帶，使用便捷。臺式遠(yuǎn)近兩用電子助視器既可聚焦在遠(yuǎn)處目標(biāo)也可聚焦在近處目標(biāo)，可同時滿足看遠(yuǎn)和看近需求，其最佳適應(yīng)證是需要上課的學(xué)生。大字印刷品可以簡單地將需要看的目標(biāo)的體積放大便于低視力患者使用，當(dāng)患者屬于中度視覺損傷、調(diào)節(jié)力尚可時，也可單純通過靠近目標(biāo)來閱讀。近年來智能手機的放大應(yīng)用軟件、視覺增強系統(tǒng)也逐漸應(yīng)用到視覺康復(fù)領(lǐng)域，智能眼鏡整合放大、增強視覺、智能導(dǎo)航等多重功能，讓視覺康復(fù)擁有更多的選擇[45，46]。此外，人工視網(wǎng)膜的出現(xiàn)為視覺障礙人士帶來了新的希望，特別是內(nèi)層視網(wǎng)膜功能尚好者，如視網(wǎng)膜色素變性以及年齡相關(guān)性黃斑變性患者[47-49]。

4.2.1.3 改善對比度 增加對比度可以讓低視力患者更容易辨認(rèn)目標(biāo)，明顯改善視覺質(zhì)量。調(diào)整對比度的方法有過濾光線、控制反射光、調(diào)整顏色和控制照明等方式[50-52]。太陽帽或眼鏡濾光片可以阻擋或濾過部分光線，增加成像對比度，改善視覺功能。濾光片的局限性是降低了目標(biāo)亮度，影響色覺，因此在選擇濾光鏡（見圖3）的款式和透光率時，需要根據(jù)患者試戴的反映，同時考慮患者的癥狀和眼病情況。偏振鏡片、有抗反射膜涂層的鏡片或者閱讀裂口器（見圖4）也可用來提高對比度并控制眩光?？烧{(diào)照明也可以一定程度上控制眩光，建議低視力患者選擇亮度和照明方向均能調(diào)整的照明方式。對比色的應(yīng)用也是常見的增加對比度的方式之一，有利于增加目標(biāo)的辨識度。

本文中提出了一種面向移動物聯(lián)網(wǎng)環(huán)境的動態(tài)路由新協(xié)議RAR.該協(xié)議將連通概率作為重要參數(shù)，其計算方法依據(jù)參數(shù)節(jié)點和它的最近節(jié)點的間距，間距的分布按照指數(shù)分布；協(xié)議中采用了貪婪機會轉(zhuǎn)發(fā)（GOF）策略，GOF策略在包的遞交率和平均跳數(shù)等方面優(yōu)化了車輛網(wǎng)等移動物聯(lián)網(wǎng)目標(biāo)的相關(guān)參數(shù).一系列的測試都表明，與傳統(tǒng)的貪婪周邊無狀態(tài)路由協(xié)議（GPSR）、自適應(yīng)鏈路感知的無信標(biāo)轉(zhuǎn)發(fā)協(xié)議（SLBF）相比，的方法在包遞交率、平均跳數(shù)以及端到端的時間延遲等方面均表現(xiàn)出更好的性能.

4.2.1.4 擴大視野 視野康復(fù)建立在視力康復(fù)的基礎(chǔ)上。因中心視力嚴(yán)重?fù)p害的患者可通過訓(xùn)練獲得偏心注視能力[53，54]，中心視力尚可（如0.3以上）但視野縮小的患者可使用倒置望遠(yuǎn)鏡、負(fù)鏡片、棱鏡來擴增視野[55]，中心視力極差并有視野嚴(yán)重縮小的患者一般只能使用閉路電視助視器或帶有擴視野功能的智能助視系統(tǒng)[56，57]，或者輔助使用盲杖。偏盲患者可通過棱鏡（見圖3），如菲涅爾（Fresnel）棱鏡以及Peli偏盲棱鏡、反射鏡來補償缺損側(cè)視野[58]。大范圍的眼球運動和頭部運動也能增加部分視野[59]。

4.2.2 非視覺性功能康復(fù) 最大化利用聽覺、觸覺、嗅覺等非視覺感覺來輔助獲取外界信息，是視覺康復(fù)的重要補充[60]。兼有語音功能的書和標(biāo)記卡、計算器、體重計、水位報警器等（見圖4），均以聽覺代償視覺的不足；墻緣防護、扶手、盲道使用觸覺做補償，盲杖也起到了延伸觸覺的功能。光線的明暗、風(fēng)向、盲道都提供了路面的信息。超聲波導(dǎo)向儀、全球定位系統(tǒng)、低視力輔助軟件、智能眼鏡等通過圖像快速識別與轉(zhuǎn)換、人臉識別、語音識別、增強現(xiàn)實等核心技術(shù)，幫助低視力患者更加便捷地獲取日常生活信息。

圖4.部分非光學(xué)助視器示例

4.2.3 康復(fù)訓(xùn)練 康復(fù)訓(xùn)練內(nèi)容包括助視器使用訓(xùn)練、定向行走能力訓(xùn)練、日常生活技能康復(fù)訓(xùn)練、學(xué)習(xí)和工作能力訓(xùn)練等內(nèi)容。在殘聯(lián)系統(tǒng)里通常將日常生活技能康復(fù)分為日常生活適應(yīng)能力訓(xùn)練和社會適應(yīng)能力訓(xùn)練，其中社會適應(yīng)能力訓(xùn)練涵蓋心理咨詢、安全防護、溝通能力等等內(nèi)容，本指南僅涉及其中部分臨床上可操作內(nèi)容，其余社會適應(yīng)性訓(xùn)練未涉及。

4.2.3.1 助視器使用訓(xùn)練 助視器驗配后需要跟進使用訓(xùn)練，提高患者功能性視力[61]，更好地完成日常生活中各項視覺任務(wù)，也有助于降低助視器棄用率。訓(xùn)練原則是先簡單后復(fù)雜、先靜止后運動，放大倍數(shù)先低后高，單次訓(xùn)練的時間不宜太長。助視器種類繁多，在使用前應(yīng)溝通助視器的性能和特點，方便患者理解[62]。

望遠(yuǎn)鏡以及放大鏡培訓(xùn)時首先教會患者定位目標(biāo)并調(diào)焦，而后開始跟蹤、追蹤以及搜尋訓(xùn)練，其中跟蹤和追蹤訓(xùn)練分別是指視線跟隨靜止目標(biāo)、動態(tài)目標(biāo)的能力，搜尋訓(xùn)練建立在跟蹤和追蹤訓(xùn)練基礎(chǔ)上，是訓(xùn)練患者在周圍環(huán)境中尋找某一目標(biāo)的能力。跟蹤、追蹤以及搜尋訓(xùn)練可以借助訓(xùn)練圖譜，循序漸進地開展。擴視野助視器使用時縮小效應(yīng)或混淆視表現(xiàn)明顯，患者需適應(yīng)新的視覺模式，學(xué)會識別模糊像，并配合頭位改變迅速發(fā)現(xiàn)行走過程中的障礙物。當(dāng)患者在訓(xùn)練空間已經(jīng)能夠熟練應(yīng)用使用技巧后，可轉(zhuǎn)移至現(xiàn)實環(huán)境中訓(xùn)練[7，62-64]。

4.2.3.2 定向行走能力訓(xùn)練 定向培訓(xùn)是指導(dǎo)患者學(xué)會利用周圍環(huán)境中任何物件造成的視覺（包括顏色、光線之強度及對比）、聽覺（行人、車流、店鋪等的聲音）、嗅覺（如店鋪內(nèi)飄出熟悉的氣味）、觸覺（包括溫度）等刺激來進行自身定位，也可以教會患者利用建筑物坐標(biāo)來估量空間距離，利用指南針定位法或鐘面定位法進行自我定位[65-70]。盲杖是盲人和低視力患者最常見、最具獨立性的輔助行走工具。盲杖長度一般以患者胸口到地面間垂直距離為參照，握持方法有斜握法和直握法，行走時可選擇兩點式、三點式和滾動式的觸地法行走。一般要求患者接受專業(yè)技能培訓(xùn)后，方能允許利用盲杖獨立地定向行走。定向和行動過程應(yīng)確保安全，在培訓(xùn)之前應(yīng)首先教會患者利用手、肩膀或者盲杖來自我保護，減少碰撞。當(dāng)患者獨立行走存在困難，可向周圍人尋求幫助，在引導(dǎo)者的帶領(lǐng)下到達目的地[70]。本指南提及的電子產(chǎn)品、智能技術(shù)，也可以輔助低視力人士安全行走，在使用前也應(yīng)根據(jù)具體產(chǎn)品的功能和操作流程進行嚴(yán)格培訓(xùn)。

對于有駕駛需求的低視力者，對比度以及視野檢查尤為重要。理論上在確保低視力康復(fù)效果的前提下可以嘗試駕駛，利用眼鏡式單目望遠(yuǎn)鏡，并培訓(xùn)患者學(xué)會使用單眼視，是可選的方法之一[71-73]。但是在我國，尚無關(guān)于利用助視器輔助駕駛的相關(guān)法律法規(guī)，臨床上暫不建議開展駕駛培訓(xùn)。和利用助視器輔助駕駛相比，無人駕駛技術(shù)將更加有利于視障人士的出行。

4.2.3.3 日常生活技能康復(fù)訓(xùn)練 日常生活技能康復(fù)訓(xùn)練可提高患者在生活上的安全性和獨立性[74]，內(nèi)容包括識別（定位）和標(biāo)記物品、自我衛(wèi)生管理、使用電器、家務(wù)勞動、做飯、衣物整理等活動。家庭環(huán)境布置建議以簡潔、方便為原則，墻壁、家具、門、地板、樓梯的顏色選擇上注意提高對比度，桌角、墻角等尖銳地方注意防護。標(biāo)記技巧是準(zhǔn)確定位和識別物品的重要方法之一，可選擇大字卡片、立體突出標(biāo)記、松緊帶和錄音便簽卡等，同一類物品的標(biāo)記方法不宜超過3處，否則容易混淆。分門別類整理和收納衣物可以幫助患者快速找到衣物，衣服的質(zhì)地、裝飾、縫合處、領(lǐng)子、袖子、紐扣、胸針均可以提供有效的識別線索。廚房技能培訓(xùn)包括安全使用電器、刀具、爐灶，以及善用各種小工具規(guī)避危險，如削皮器、護指套以及蜂鳴器。

4.2.5 合并多重功能障礙的視覺康復(fù) 合并全身疾病的低視力患者，需要在視覺康復(fù)的基礎(chǔ)上同時關(guān)注到其他功能的康復(fù)[86-88]，并積極開發(fā)和調(diào)動可用的感覺功能，最大限度地提高患者的獨立行為能力；如有必要，可進行遺傳咨詢。聽力障礙與智力障礙是視覺障礙常見的合并癥。

對合并聽力障礙的患者，需要首先明確病因以及中樞神經(jīng)系統(tǒng)的功能有無異常，采取組合訓(xùn)練模式，同時進行視覺康復(fù)、語言康復(fù)及聽力康復(fù)，使患者聾而不啞，協(xié)助他們回歸主流社會。對伴隨智力障礙的低視力者的康復(fù)，除了眼科醫(yī)師、特殊教育工作者[41，89]，也需要神經(jīng)科、心理學(xué)專家、社會工作者、職業(yè)治療師等各個領(lǐng)域的人員共同參與，對他們進行全面地評估與處理，制訂完整有效的康復(fù)計劃，科室間會診、院際會診是可行的方式。

5 隨訪計劃和康復(fù)評價

低視力康復(fù)是一個長期性、系統(tǒng)性工程[74]，隨訪計劃的制定可確保視覺康復(fù)持續(xù)有效進行?；颊哐鄄】赡艽嬖谶M展，及時隨訪有助于原發(fā)疾病的治療，視覺狀態(tài)變化后康復(fù)計劃也應(yīng)隨之改變；因工作、生活及學(xué)習(xí)要求不同，患者常常需要一種以上的助視器，且隨著時間的推移，需求可能有所改變，助視器也應(yīng)及時更換。

隨訪的頻率可以根據(jù)患者的視覺狀態(tài)和康復(fù)要求而定?？祻?fù)初期，可視情況安排隨訪的頻率；對視力仍在發(fā)育期的兒童，建議2～3 個月隨訪一次；對進展性疾病導(dǎo)致的低視力者，可根據(jù)疾病的具體情況安排隨訪次數(shù)；對康復(fù)已經(jīng)進入相對穩(wěn)定時期的患者，康復(fù)頻率可以延長至半年一次。每次隨訪，建議請患者對前一階段的康復(fù)效果進行評價，包括助視器的使用效果、是否滿足日常生活需要、助視器使用是否存在問題、對醫(yī)護人員的滿意度、康復(fù)建議等。醫(yī)師可在此基礎(chǔ)上調(diào)整康復(fù)計劃，從而最大限度地幫助低視力患者提高生存質(zhì)量。

本指南旨在介紹中華醫(yī)學(xué)會眼科學(xué)分會眼視光學(xué)組及中國醫(yī)師協(xié)會眼科醫(yī)師分會眼視光學(xué)組以及國內(nèi)資深低視力專家對低視力的診斷、病因明確、評估、康復(fù)等方面的看法，屬于推薦和建議，并不是須嚴(yán)格執(zhí)行的臨床方案，患者的視覺康復(fù)方案應(yīng)根據(jù)患者情況、主診醫(yī)師經(jīng)驗和社會經(jīng)濟環(huán)境進行個性化設(shè)計。

視覺康復(fù)是一個變化發(fā)展的過程，視覺康復(fù)科學(xué)也在不斷發(fā)展，本指南后續(xù)將不定期地更新，確保科學(xué)、實用、與時俱進。對于代替視覺、人工視覺、干細(xì)胞移植、光遺傳學(xué)等尚未應(yīng)用于臨床或其臨床操作流程及效果尚不明確的新技術(shù)，本指南尚未涉及。值得一提的是，絕大部分視覺損傷是可避免、可預(yù)防、可治療的，定期檢查、早預(yù)防、早治療，可減少或延緩低視力的發(fā)生；及時開展恰當(dāng)?shù)牡鸵暳祻?fù)，可使得低視力患者重獲獨立生存能力和良好的生活質(zhì)量。

指南執(zhí)筆團隊：

陳 潔 溫州醫(yī)科大學(xué)附屬眼視光醫(yī)院

夏曉波 中南大學(xué)湘雅醫(yī)院眼科

陳偉蓉 中山大學(xué)中山眼科中心

梁遠(yuǎn)波 溫州醫(yī)科大學(xué)附屬眼視光醫(yī)院

趙明威 北京大學(xué)人民醫(yī)院眼科

鄧如芝 溫州醫(yī)科大學(xué)附屬眼視光醫(yī)院

李小曼 溫州醫(yī)科大學(xué)附屬眼視光醫(yī)院

呂 帆 溫州醫(yī)科大學(xué)附屬眼視光醫(yī)院

指南制定委員會（按姓氏漢語拼音為序，排名不分先后）：

陳 潔 溫州醫(yī)科大學(xué)附屬眼視光醫(yī)院

陳偉蓉 中山大學(xué)中山眼科中心

戴錦輝 復(fù)旦大學(xué)附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院

鄧宏偉 深圳市眼科醫(yī)院

鄧如芝 溫州醫(yī)科大學(xué)附屬眼視光醫(yī)院

杜 蓓 天津醫(yī)科大學(xué)眼科醫(yī)院

胡建民 福建醫(yī)科大學(xué)醫(yī)學(xué)技術(shù)與工程學(xué)院（附屬第二醫(yī)院眼科）

呂 帆 溫州醫(yī)科大學(xué)附屬眼視光醫(yī)院

梁 平 深圳市眼科醫(yī)院

廖瑞端 中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院眼科

李 晞 中國殘疾人輔助器具中心

劉熙樸 北京視覺科學(xué)研究所

李小曼 溫州醫(yī)科大學(xué)附屬眼視光醫(yī)院

梁遠(yuǎn)波 溫州醫(yī)科大學(xué)附屬眼視光醫(yī)院

倪海龍 浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院眼科中心

吳錚錚 四川省人民醫(yī)院眼科

萬鵬霞 中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院眼科

徐良德 溫州醫(yī)科大學(xué)附屬眼視光醫(yī)院

夏曉波 中南大學(xué)湘雅醫(yī)院眼科

于 翠 遼寧何氏醫(yī)學(xué)院眼科

楊曉慧 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院 北京同仁眼科中心

于旭東 溫州醫(yī)科大學(xué)附屬眼視光醫(yī)院

趙 軍 深圳市人民醫(yī)院（暨南大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院）眼科

趙明威 北京大學(xué)人民醫(yī)院眼科

鐘興武 中山大學(xué)中山眼科中心

指南指導(dǎo)委員會（按姓氏漢語拼音為序，排名不分先后）：

畢宏生 山東中醫(yī)藥大學(xué)眼科（中華醫(yī)學(xué)會眼科分會白內(nèi)障和人工晶狀體學(xué)組副組長）

胡愛蓮 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院 北京同仁眼科中心（中華醫(yī)學(xué)會眼科分會防盲及流行病學(xué)組副組長）

劉 虎 南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院眼科（中華醫(yī)學(xué)會眼科分會斜視與小兒眼科學(xué)組副組長）

瞿 佳 溫州醫(yī)科大學(xué)附屬眼視光醫(yī)院（中華醫(yī)學(xué)會眼科學(xué)分會副主任委員 中國醫(yī)師協(xié)會眼科醫(yī)師分會眼視光專業(yè)委員會主任委員）

王 雁 天津醫(yī)科大學(xué)眼科醫(yī)院（中華醫(yī)學(xué)會眼科分會眼視光學(xué)組副組長）

楊 曉 中山大學(xué)中山眼科中心（中華醫(yī)學(xué)會眼科分會眼視光學(xué)組副組長）

楊智寬 湖南省愛爾眼視光研究所（中華醫(yī)學(xué)會眼科分會眼視光學(xué)組副組長）

曾駿文 中山大學(xué)中山眼科中心（中國醫(yī)師協(xié)會眼科醫(yī)師分會眼視光專業(yè)委員會副主任委員）

張豐菊 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院 北京同仁眼科中心（中華醫(yī)學(xué)會眼科分會眼視光學(xué)組副組長）

資深評閱專家：

王寧利 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院 北京同仁眼科中心（中華醫(yī)學(xué)會眼科學(xué)分會前任主任委員，中國醫(yī)師協(xié)會眼科醫(yī)師分會主任委員，WHO中國防盲合作中心主任）

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