李霞 毛凱波 王敏 董文衛(wèi) 蔡勁鋒

作者單位：上海愛爾眼科醫(yī)院 200030

老視是一種隨著年齡增長(zhǎng)，視近能力逐漸下降的狀態(tài)，發(fā)生的原因主要是晶狀體彈性下降，睫狀肌力量減弱以及晶狀體彎曲度改變。隨著我國(guó)人口結(jié)構(gòu)的老齡化，預(yù)計(jì)到2030年，60歲及以上人口將達(dá)到3.35億，占總?cè)丝诘?1.9%。對(duì)屈光醫(yī)師而言，在矯正屈光不正的同時(shí)治療老視是一個(gè)挑戰(zhàn)。

老視矯正手術(shù)經(jīng)歷了幾個(gè)發(fā)展階段，從單眼視、多焦點(diǎn)切削、角膜植入物和眼內(nèi)晶狀體，到現(xiàn)在融合了多種技術(shù)優(yōu)點(diǎn)的綜合方法。單眼視一般的設(shè)計(jì)方案是主視眼視遠(yuǎn)，而非主視眼保留一定度數(shù)的近視屈光度用來視近[1]，但如果老視度數(shù)高，要保留的近視度數(shù)較高，部分患者對(duì)單眼視無法耐受[2]。Q值是角膜的非球面系數(shù)，正常人群的Q值為-0.26[3]，角膜的非球面性增加，會(huì)使中央角膜的屈光力增加[4]，矯正老視的原理是利用瞳孔的近反射，在視近時(shí)，瞳孔縮小，光線通過中央屈光力較大的角膜部分，從而能夠使近處物體成像在視網(wǎng)膜上。如果聯(lián)合使用單眼視和調(diào)整角膜Q值，因形成了非球面角膜增加中央角膜屈光力，使非主視眼在保留比較低的近視屈光度情況下，能達(dá)到較好的近視力[4，5]。理論上這種聯(lián)合調(diào)整Q值的單眼視設(shè)計(jì)是一種比較合理的設(shè)計(jì)，能使患者視近功能良好，同時(shí)不以犧牲太多遠(yuǎn)視力為代價(jià)。

現(xiàn)有的Q值調(diào)整矯正老視的研究基本都是隊(duì)列研究[2，4-6]，鮮有單眼視設(shè)計(jì)和Q值調(diào)整聯(lián)合單眼視設(shè)計(jì)的比較。本研究采用回顧性病例對(duì)照研究，比較2種手術(shù)設(shè)計(jì)方式的效果及其影響因素，為個(gè)性化設(shè)計(jì)老視治療方案提供臨床依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

選擇2017年2月至2018年12月在上海愛爾眼科醫(yī)院國(guó)際屈光中心實(shí)施Q值調(diào)整的單眼視LASIK的老視患者34例為研究組（Q值調(diào)整組），43例同期手術(shù)患者匹配性別、年齡、屈光不正度數(shù)、前表面Q值、角膜屈光度，采用僅單眼視LASIK的老視患者作為對(duì)照組。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥40歲，老視度數(shù)≥0.25 D；②球鏡度低于-6.00 D，散光低于-1.5 D，屈光度至少穩(wěn)定2年；③手術(shù)眼術(shù)前最佳矯正視力（BCVA）達(dá)到0.8或以上；④無其他角膜屈光手術(shù)的禁忌證。入組對(duì)象均簽署手術(shù)知情同意書，充分了解并接受老視治療方案，恢復(fù)過程和效果。本研究遵循赫爾辛基宣言。

1.2 觀察指標(biāo)

1.2.1 視力檢查 視力檢查采用標(biāo)準(zhǔn)對(duì)數(shù)視力表和標(biāo)準(zhǔn)對(duì)數(shù)近視力表，包括主視眼、非主視眼的裸眼遠(yuǎn)視力（UCVA），BCVA，預(yù)留合適度數(shù)時(shí)的遠(yuǎn)視力和近視力，術(shù)后3 個(gè)月及1 年后主視眼、非主視眼及雙眼同時(shí)視的遠(yuǎn)視力（LogMAR）、中視力（LogMAR）、近視力（LogMAR）。其中遠(yuǎn)視力的測(cè)量距離為5 m，中視力為80 cm，近視力為40 cm。

1.2.2 角膜地形圖檢查 術(shù)前及術(shù)后3個(gè)月及1年后3 mm處屈光度，6 mm處的角膜前表面非球面系數(shù)Q值采用Pentacam角膜地形圖儀（Pentacam HR，版本號(hào)2.73r19，德國(guó)Oculus公司）測(cè)量，數(shù)據(jù)均在自然照明狀態(tài)下采集，系統(tǒng)自動(dòng)產(chǎn)生質(zhì)量因子（Quality factor，QF），QF＞95%表明是可靠的測(cè)量結(jié)果。瞳孔大小采用Pentacam檢查。注視40 cm處的目標(biāo)物15 min后再次檢查瞳孔大小，為調(diào)節(jié)狀態(tài)下的瞳孔大小。

1.2.3 iTrace像差儀檢查 使用iTrace像差儀（版本號(hào)3.1.4，美國(guó)Tracey公司）測(cè)量患者術(shù)前及術(shù)后3個(gè)月、1年全眼波前像差及角膜像差。被檢者取坐位，注視角膜地形圖Placido盤中心紅色光點(diǎn)。檢查者按屏幕提示進(jìn)行瞄準(zhǔn)和對(duì)焦于角膜中心。連續(xù)測(cè)量3 次，取其平均值，選取角膜直徑為實(shí)際瞳孔大小范圍內(nèi)的角膜波前像差及2 mm、3 mm、5 mm處的屈光度數(shù)。對(duì)每位被檢者的iTrace像差儀檢查均由熟練操作該系統(tǒng)的同一位醫(yī)師完成。

1.2.4 驗(yàn)光檢查 使用電腦驗(yàn)光儀（AR-1，日本Nidek）和綜合驗(yàn)光儀（RT-3100，日本Nidek）取得準(zhǔn)確遠(yuǎn)用屈光度結(jié)果。在綜合驗(yàn)光儀遠(yuǎn)用屈光結(jié)果的基礎(chǔ)上，采用正負(fù)相對(duì)調(diào)節(jié)測(cè)試法獲得初步近用附加度數(shù)。雙眼同時(shí)加上初步近用附加度數(shù)，結(jié)合患者實(shí)際閱讀距離確定近附加屈光度，該度數(shù)為患者的老視度數(shù)。根據(jù)被測(cè)者實(shí)際閱讀需要，在試鏡架上進(jìn)行細(xì)微調(diào)整并進(jìn)行試戴，至少試戴30 min。術(shù)前驗(yàn)光中，非主視眼保留度數(shù)標(biāo)準(zhǔn)：參考患者的閱讀距離、老視度數(shù)、殘余調(diào)節(jié)力等，預(yù)期術(shù)后患者視近時(shí)動(dòng)用一半的調(diào)節(jié)力；患者能夠感覺清晰，且舒適而持久。

1.3 手術(shù)設(shè)計(jì)

采用主視眼全矯，而非主視眼通過Pentacam角膜地形圖得到角膜前表面6 mm范圍的Q值，將非主視眼Q值以及切削目標(biāo)值輸入準(zhǔn)分子激光治療系統(tǒng)的切削設(shè)計(jì)軟件中，手術(shù)設(shè)計(jì)時(shí)根據(jù)術(shù)前檢查時(shí)所了解的患者年齡和用眼習(xí)慣，設(shè)定目標(biāo)Q值比術(shù)前Q值小0.3～0.5，通過調(diào)整目標(biāo)球鏡度數(shù)，使切削深度盡量接近調(diào)整Q值之前的切削深度。術(shù)前度數(shù)低于-3.00 DS，Q值把術(shù)前Q值調(diào)向更負(fù)的方向0.3，如果度數(shù)高于-3.00 DS，把術(shù)前Q值調(diào)向更負(fù)的方向0.4～0.5。

使用德國(guó)Wavelight FS200飛秒激光系統(tǒng)制作角膜瓣，Wavelight EX500準(zhǔn)分子激光器選擇Custom-Q模式進(jìn)行切削?；颊叩那邢鞴鈪^(qū)設(shè)計(jì)為6.5 mm。所有手術(shù)由同一位經(jīng)驗(yàn)豐富的手術(shù)醫(yī)師完成。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

回顧性病例對(duì)照研究。采用SPSS 20.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。首先行正態(tài)性檢驗(yàn)和方差齊性檢驗(yàn)，連續(xù)型資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差來表示，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)比較，術(shù)后3個(gè)月與術(shù)后1年參數(shù)的比較，采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)。分類資料用率來表示，采用Pearson卡方檢驗(yàn)。使用Spearman相關(guān)檢驗(yàn)近視力與離焦、術(shù)后Q值和瞳孔變化的相關(guān)性。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料

Q值調(diào)整組與對(duì)照組年齡、男女比例、屈光不正度數(shù)及老視度數(shù)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1。

2.2 術(shù)后視力

2.2.1 非主視眼術(shù)后視力 Q值調(diào)整組預(yù)留度數(shù)為（-0.71±0.42）D，對(duì)照組為（-0.60±0.27）D，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=-1.393，P=0.472），術(shù)后3個(gè)月實(shí)際的驗(yàn)光度數(shù)Q值調(diào)整組為（-0.80±0.49）D，對(duì)照組為（-0.77±0.41）D，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=-0.293，P=0.815）。Q值調(diào)整組遠(yuǎn)視力，中視力與對(duì)照組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，近視力較對(duì)照組高（t=0.597，P=0.021）。見表2。

2.2.2 術(shù)后1年視力及像差的變化 34例調(diào)整Q值的患者中，29例患者完成了1年的隨訪。最短的時(shí)間為19 個(gè)月，最長(zhǎng)為41 個(gè)月，平均隨訪時(shí)間為28個(gè)月，與術(shù)后3個(gè)月的視力及像差的統(tǒng)計(jì)如下，見表3。

2.3 術(shù)后3個(gè)月非主視眼近視力的相關(guān)因素分析

表1.Q值調(diào)整組與對(duì)照組老視單眼視術(shù)前一般資料的比較Table 1.The comparision of preoperative general data between Q-factor modulation group and control group

表2.老視單眼視矯正術(shù)后患者非主視眼視力比較Table 2.Comparison of postoperative visual acuity of non-dominant eyes of patients underwent presbyopic correction using an improved monocular ablation profile

表3.Q值調(diào)整組單眼視術(shù)后1年視力及像差與3個(gè)月時(shí)比較Table 3.Comparison of visual acuity and aberration between 1 year and 3 months after operation in Q-factor modulation group

77 例患者術(shù)后近視力（LogMAR）與術(shù)后自然光線瞳孔下的離焦呈負(fù)相關(guān)（r=-0.251，P=0.028）（見圖1），與術(shù)后Q值呈負(fù)相關(guān)（r=-0.543，P＜0.001）（見圖2），與視遠(yuǎn)與視近時(shí)的瞳孔變化呈負(fù)相關(guān)（r=-0.417，P＜0.001）（見圖3）。

2.4 雙眼視力

Q 值調(diào)整組雙眼同時(shí)視95%的患者裸眼遠(yuǎn)視力（LogMAR），90.4%的中視力（LogMAR）在0 或更好，對(duì)照組100%裸眼遠(yuǎn)視力，93%中視力（LogMAR）在0 或更好（χ2=5.128，P=0.059，χ2=0.579，P=0.052）；Q值調(diào)整組雙眼視同時(shí)93%的患者近視力在（LogMAR）在0 或更好，對(duì)照組為86%（χ2=27.127，P＜0.001）。見圖4。

2.5 角膜屈光度與Q值比較

術(shù)前Q值調(diào)整組與對(duì)照組的3 mm角膜屈光度分別為（44.0±1.6）D、（43.4±1.2）D，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=1.881，P=0.140）；2組6 mm范圍前表面的Q值分別為-0.23±0.09、-0.28±0.11，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=2.143，P=0.195）。術(shù)后Q值調(diào)整組3 mm范圍角膜屈光度為（39.9±2.9）D，高于對(duì)照組的（38.6±1.9）D，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=2.368，P=0.010）；2組術(shù)后6 mm范圍前表面的Q值分別為0.59±0.41，1.03±0.63，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=-3.523，P=0.016）。

2.6 像差比較

在正常照明情況下，術(shù)前Q 值調(diào)整組及對(duì)照組自然瞳孔大小分別為（3.83±0.84）mm 和（3.74±0.97）mm，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.429，P=0.764）。2組間總像差、低階相差、高階像差、球差、角膜球差、離焦、彗差差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見表4。術(shù)后自然瞳孔大小Q值調(diào)整組為（3.90±0.91）mm，而對(duì)照組為（3.85±0.99）mm，二者差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.228，P=0.874），術(shù)后Q值調(diào)整組總像差、低階像差、角膜球差、離焦較對(duì)照組大，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。見表5。

圖1.老視患者單眼視手術(shù)后非主視眼術(shù)后近視力與離焦相關(guān)關(guān)系Figure 1.Relationship between postoperative near visual acuity and defocus of non-dominant eyes of presbyopia patients after monocular ablation profile procedure.

圖2.老視患者單眼視手術(shù)后非主視眼術(shù)后近視力與術(shù)后Q值的相關(guān)關(guān)系Figure 2.The relationship between postoperative near visual acuity and postoperative Q value in non-dominant eyes of presbyopia patients after monocular ablation profile procedure.

圖3.老視患者單眼視手術(shù)后非主視眼術(shù)后近視力與瞳孔變化的相關(guān)關(guān)系Figure 3.The relationship between postoperative near visual acuity and pupil diameter changes in non-dominant eyes of presbyopia patients after monocular ablation profile procedure.

圖4.老視單眼視術(shù)后3個(gè)月雙眼同時(shí)視視力的比較Figure 4.Comparison of binocular visual acuity 3 months after monocular ablation profile procedure between Q-factor modulation group and control group.VA,visual acuity.a P＜0.001.

表4.老視單眼視術(shù)前Q值調(diào)整組與對(duì)照組像差的比較Table 4.Comparison of preoperative aberrations between Q-factor modulation group and control group

表5.老視單眼視術(shù)后Q值調(diào)整組與對(duì)照組像差的比較Table 5.Comparison of postoperative aberrations between Q-factor modulation group and control group

3 討論

Q值調(diào)整組與對(duì)照組相比，在提高近視力的同時(shí)，遠(yuǎn)視力下降不明顯，離焦、角膜球差較對(duì)照組大，角膜中央的屈光度較對(duì)照組大，術(shù)后近視力與離焦呈正相關(guān)，與術(shù)后Q值呈負(fù)相關(guān)。

現(xiàn)在的老視矯正手術(shù)方案有準(zhǔn)分子老視矯正技術(shù)、單眼視、傳導(dǎo)性角膜成形術(shù)、Supracor、飛秒激光角膜基質(zhì)內(nèi)切割術(shù)、角膜內(nèi)植入物、雙眼非球面角膜模式和多焦人工晶狀體植入術(shù)等。存在的問題是遠(yuǎn)視力與近視力不能兼顧，在保證遠(yuǎn)視力的情況下，近視力差，影響患者的近距離工作，而如果要維持較好的近視力，則遠(yuǎn)視力較差。傳導(dǎo)性角膜成形術(shù)和飛秒激光角膜基質(zhì)內(nèi)切割術(shù)回退率比較高，遠(yuǎn)期效果差。單眼視由于缺少了一個(gè)眼的視功能，立體視覺受到影響[7]，且中程視力無法兼顧[8]。多焦切削部分解決了遠(yuǎn)近視力無法兼顧的問題[9]，但多焦切削有7%的患者矯正遠(yuǎn)視力較術(shù)前下降了2 行或以上，部分患者適應(yīng)不良，19%的患者接受了二次手術(shù)，另有3%的患者進(jìn)行了復(fù)原手術(shù)。

本研究采用的是單眼視聯(lián)合Q值調(diào)整進(jìn)行老視矯正，Q值調(diào)整的原理是構(gòu)建角膜的非球面性[4]，通過調(diào)整角膜Q值，非主視眼形成非球面的角膜表面增加眼的焦深，從而提高老視患者的近視力。Q值調(diào)整組患者非主視眼近視力優(yōu)于對(duì)照組，雙眼同時(shí)視，近視力在J1或以上的患者比例為92.9%，高于對(duì)照組的85.7%。與國(guó)外報(bào)道的一致[5，10，11]。隨訪1 年及以上，Q值調(diào)整組非主視眼遠(yuǎn)中近視力及像差保持穩(wěn)定，沒有明顯回退。

理論上，Q值向負(fù)的方向調(diào)整，調(diào)整區(qū)域角膜形態(tài)為扁長(zhǎng)橢圓形，中央屈光度高于周邊屈光度。在患者視近物時(shí)，因近反射瞳孔縮小，中央部位的角膜發(fā)揮屈光作用[4]。本研究發(fā)現(xiàn)，Q值調(diào)整組3 mm范圍內(nèi)角膜屈光度較對(duì)照組高，3 mm瞳孔情況下更近視。

因?yàn)榉侵饕曆郾Ａ粢欢ǘ葦?shù)的近視度數(shù)，焦點(diǎn)位于視網(wǎng)膜前，Q值向負(fù)值調(diào)整，此時(shí)的離焦為近視離焦，Q值調(diào)整組的離焦大于對(duì)照組，這與低階像差增大相對(duì)應(yīng)，與3 mm范圍內(nèi)角膜屈光度增大相對(duì)應(yīng)。同時(shí)本研究也發(fā)現(xiàn)術(shù)后近視力與離焦呈正相關(guān)，可以解釋Q值調(diào)整組近視力較對(duì)照組好。

Q值調(diào)整組球差增加，而球差在一定范圍的增加會(huì)增加焦深[4]，Rouimi等[2]在一些完全不能耐受單眼視的患者中，即使采用單純Q值調(diào)整造成的近視離焦?fàn)顟B(tài)和負(fù)的球差，使82%的患者雙眼近視力在J2以上。

球差增加會(huì)降低患者的視覺敏感度，因此很多之前的研究發(fā)現(xiàn)多焦切削后，一部分患者的遠(yuǎn)視力和最佳矯正視力下降[12，13]。一部分患者因?yàn)闊o法適應(yīng)多焦的狀態(tài)，最終選擇二次手術(shù)或復(fù)原手術(shù)[14，15]。在本研究中，Q值調(diào)整的范圍為0.3～0.5，術(shù)中調(diào)整Q值在-0.7 以內(nèi)，不會(huì)有明顯的屈光力驟變區(qū)，同時(shí)屈光手術(shù)后的近視患者眼中殘存的離焦能夠補(bǔ)償手術(shù)帶來的球差對(duì)視功能的影響[16]，從而部分補(bǔ)償由于高階像差增加引起的視功能降低，Q值調(diào)整增加了的離焦部分補(bǔ)償了球差增加引起的視功能下降，因此雖然患者術(shù)后遠(yuǎn)視力較對(duì)照組低，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本研究結(jié)合單眼視和Q值調(diào)整，保留的近視度數(shù)在-1.5 D以內(nèi)，Q值在-0.7以內(nèi)，92.9%患者雙眼近視力能夠達(dá)到J1及以上，而對(duì)照組僅有85.7%能夠達(dá)到這個(gè)近視力標(biāo)準(zhǔn)。因此Q值調(diào)整聯(lián)合單眼視保證了患者有良好的近視力，同時(shí)又不會(huì)引起明顯的遠(yuǎn)視力下降。因此也可以得出推論，在同樣的調(diào)節(jié)力的狀態(tài)下，Q值調(diào)整和近視度數(shù)的保留對(duì)近視力的提高有協(xié)同作用，這就為老視治療提高近視力同時(shí)不影響中距離及遠(yuǎn)距離視力提供了理論和實(shí)用的基礎(chǔ)。也為年齡更長(zhǎng)和調(diào)節(jié)力更差的群體老視的治療提供了一種有前景的治療方式，但Q值的設(shè)定標(biāo)準(zhǔn)和度數(shù)的保留需要進(jìn)一步研究。

分析近視力欠佳的3 例患者，年齡均在45 歲以上，非主視眼保留的度數(shù)分別為-0.75、-1.00、-1.00 D，Q值調(diào)整為-0.55、-0.6、-0.6，根據(jù)球差和Q值的關(guān)系[4]，可能與Q值調(diào)整的偏保守引起的近視離焦?fàn)顟B(tài)不理想，且保留的度數(shù)不足，因此近視力欠佳。

本研究的患者年齡為（43.1±2.8）歲，年齡長(zhǎng)且調(diào)節(jié)力更弱的患者治療方案，需要結(jié)合患者的年齡，老視度數(shù)，術(shù)前角膜屈光度，屈光不正度數(shù)等個(gè)性化設(shè)計(jì)，這是我們下一步前瞻性研究設(shè)計(jì)擬解決的問題。

綜上，在老視患者采用Q值調(diào)整聯(lián)合單眼視能夠使患者有良好的近視力，同時(shí)又不過多犧牲遠(yuǎn)視力，發(fā)揮作用的機(jī)制可能與Q值調(diào)整后中央角膜屈光度增加及離焦增加有關(guān)，與此同時(shí)，在同樣調(diào)節(jié)力的情況下，通過調(diào)整Q值，引起的近視離焦和負(fù)球差可以在不調(diào)整球鏡度數(shù)或降低調(diào)整球鏡度數(shù)的情況下提高患者的近視力，而不引起遠(yuǎn)視力的明顯降低。因此，如何在患者視近和視遠(yuǎn)之間取得平衡，個(gè)性化設(shè)計(jì)是角膜屈光手術(shù)治療老視的研究方向。

利益沖突申明本研究無任何利益沖突

作者貢獻(xiàn)聲明李霞：收集數(shù)據(jù)，參與選題、設(shè)計(jì)及資料的分析和解釋；撰寫論文；根據(jù)編輯部的修改意見進(jìn)行修改。毛凱波：參與選題、設(shè)計(jì)。王敏：參與收集數(shù)據(jù)，參與選題，設(shè)計(jì)，結(jié)果分析。董文衛(wèi)：參與收集數(shù)據(jù)，結(jié)果分析。蔡勁鋒：參與選題、設(shè)計(jì)、資料的分析和解釋，修改論文中關(guān)鍵性結(jié)果結(jié)論，根據(jù)編輯部的修改意見進(jìn)行核修