史凌波， 李 軍

安徽醫(yī)科大學(xué)滁州臨床學(xué)院/滁州市第一人民醫(yī)院 影像科， 安徽 滁州 239000

腎細(xì)胞癌(RCC)是最常見的惡性腫瘤之一，占腎惡性腫瘤的85%左右,小腎癌是腎癌發(fā)展的早期階段，其直徑≤3 cm，占腎癌的 8.7%～25.4%[1]。小腎癌病灶通常較小且癥狀隱匿，多在體檢或進(jìn)行其他檢查時偶然被發(fā)現(xiàn)[2]。盡管大多數(shù)小腎癌患者預(yù)后良好，但是術(shù)后復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移者并不鮮見[3,4]。小腎癌的生物學(xué)行為特征是臨床選擇治療方案的重要參考指標(biāo),通過影像學(xué)無創(chuàng)、定量評價小腎癌的生物學(xué)行為對于完善術(shù)前診斷分級、選擇治療方案，以及患者預(yù)后評估具有重要意義[5,6]。

動態(tài)增強(qiáng)磁共振成像(dynamic contrast-enhanced magnetic resonance imaging，DCE-MRI)能夠客觀、準(zhǔn)確反映腫瘤組織血流量、微血管通透性等組織代謝水平特征，越來越多地應(yīng)用于腫瘤的鑒別診斷、預(yù)后及療效評估等方面[7,8]。隨著多層螺旋 CT 的廣泛應(yīng)用，小腎癌的檢出率不斷提高，為患者早期診斷和治療爭取了寶貴時間[9,10]。本文旨在探討動態(tài)增強(qiáng)磁共振成像與16層螺旋CT對小腎癌診斷及術(shù)前評估中的價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年1月～2020年1月于我院就診的64例疑似小腎癌的患者作為研究對象，其中男性36例、女性28例，年齡27～68歲。入選標(biāo)準(zhǔn)：病歷資料完整；病理診斷明確；既往未接受過治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：病歷資料缺失；病理診斷不明確；具有手術(shù)禁忌。本研究經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，所有納入本研究的患者均同意并簽署知情同意書。

1.2 方法

DCE-MRI檢查：利用GE HDxT 3.0T 超導(dǎo)MR機(jī)器行雙腎MRI檢查，囑患者取仰臥位。MRI平掃：軸位FSE-T1WI(TR 1610 ms，TI 500 ms，層厚6 mm，層間距2 mm，F(xiàn)OV 32 cm×32 cm，矩陣352×192)，軸位FSE-T2WI/T2WI(TR 6000 ms，TE 68 ms，層厚6 mm，層間距2 mm，F(xiàn)OV 24 cm×24 cm，矩陣320×256)，橫斷位DWI(b=1000 s/mm2，TR 5000 ms，層厚4 mm，層間距1 mm，F(xiàn)OV 42 cm×42 cm，矩陣96×130)，矢狀位FSE-T2WI(TR 4500 ms，TI 72 ms ，層厚6 mm，層間距2 mm，F(xiàn)OV 28 cm×28 cm，矩陣320×320)，軸位LAVA-Flex三期動態(tài)增強(qiáng)(層厚4 mm，F(xiàn)OV 38 cm×38 cm，矩陣320×224)，冠、矢狀位LAVA-Flex增強(qiáng)(層厚4 mm，F(xiàn)OV 28 cm×28 cm ，矩陣320×224)。DCE-MRI檢查：以2.5 mL/s經(jīng)肘正中靜脈團(tuán)注0.1 mmol/kg釓噴酸葡胺(Gd-DT-PA)，采用3D-FLASH進(jìn)行多期無間隔連續(xù)掃描，掃描參數(shù)：TR 4～8 ms，TE 1～4 ms，層厚2 mm，翻轉(zhuǎn)角13°，F(xiàn)OV 40 cm×40 cm，矩陣=400×260，NEX=1。首先采集2～4期非增強(qiáng)基準(zhǔn)圖像，注射Gd-DTPA后繼續(xù)注射等量生理鹽水，間隔15 s，動態(tài)采集10次。得到參數(shù)Ktrans、Kep、Ve。

16層螺旋CT檢查：通過GE Optima CT450 16排螺旋CT掃描儀進(jìn)行檢查。囑患者檢查前禁食8 h，并于檢查前30 min飲水500 mL以充分充盈胃腸。先對雙腎區(qū)進(jìn)行掃描，然后行動脈期、實質(zhì)期、平衡期三期掃描，用高壓注射器以3.0 mL/s速率經(jīng)肘靜脈注射增強(qiáng)掃描對比劑70 mL，注射對比劑后行三期掃描，掃描參數(shù)：電壓130 kV，電流120 mA，矩陣512×512，層厚8 mm，螺距0.8，顯示野300×300，隨后采用1.5 mm層厚、0.6 mm間距進(jìn)行薄層重建，利用多平面重建技術(shù)(MPR)進(jìn)行觀察。獲得腫瘤大小和平掃期、皮髓期、實質(zhì)期和排泄期CT值。

病理結(jié)果及分級：經(jīng)手術(shù)病理檢查，采用Fuhrman核分級法[11]。在10倍物鏡下進(jìn)行觀察，主要依據(jù)細(xì)胞核大小、細(xì)胞核形態(tài)，以及核仁的明顯程度來分級[12]。Ⅰ、Ⅱ級為高分化，Ⅲ級為中分化，Ⅳ級為低分化或未分化。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析

所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 23.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料采用(均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差)表示，計量資料組間比較采用t檢驗，相關(guān)性分析采用Pearson相關(guān)分析并計算r值，以P<0.05認(rèn)為具有統(tǒng)計學(xué)差異。

2 結(jié)果

2.1 64例患者的DCE-MRI、MSCT及病理檢查結(jié)果

病理結(jié)果表明，64例疑似小腎癌患者中54例患者被確診為小腎癌，良性病變10例。根據(jù)Fuhrman核分級法進(jìn)行分級，Ⅰ級17例、Ⅱ級15例、Ⅲ級13例、Ⅳ級9例。DCE-MRI和MSCT對腎癌的診斷結(jié)果見表1。

表1 64例患者的DCE-MRI、MSCT和病理檢查結(jié)果(n)

2.2 小腎癌的DCE-MRI和MSCT的影像學(xué)特征

小腎癌的DCE-MRI影像學(xué)表現(xiàn)為平掃T1以低、等信號為主，T2WI以高、等信號為主，腫瘤中的壞死、囊變部分為水樣信號，如合并出血，則T1WI和T2WI可呈高信號。增強(qiáng)掃描時，在皮髓質(zhì)期明顯強(qiáng)化，實質(zhì)期和排泄期腫瘤仍明顯強(qiáng)化，程度較皮髓質(zhì)期相同或減退(圖1a、1b)。小腎癌的MSCT影像學(xué)表現(xiàn)為病灶均為圓形或橢圓形，大多密度稍低或密度不均；增強(qiáng)掃描于皮質(zhì)期呈均勻或不均勻強(qiáng)化，實質(zhì)期強(qiáng)化明顯減退，腎盂期密度進(jìn)一步降低(圖1c、1d)。

圖1 影像學(xué)圖像

2.3 小腎癌的DCE-MRI參數(shù)和病理分級的相關(guān)性分析

將病理分級Ⅰ級和Ⅱ級歸為低級別組，Ⅲ級和Ⅳ級歸為高級別組。與低級別組相比，高級別組患者的Ktrans、Kep和Ve值明顯增高(P<0.05)。Pearson相關(guān)分析結(jié)果提示，Ktrans、Kep和Ve值與病理級別呈正相關(guān)關(guān)系，表明DCE-MRI參數(shù)可以在一定程度上反應(yīng)小腎癌的病理分級情況。見表2。

表2 小腎癌DCE-MRI的參數(shù)和病理分級的相關(guān)性分析

2.4 小腎癌的MSCT參數(shù)和病理分級的相關(guān)性分析

與病理分級為低級別組的患者相比，高級別組患者腫瘤大小和平掃期、皮髓期、實質(zhì)期和排泄期CT值明顯增大(P<0.05)。Pearson相關(guān)分析結(jié)果提示，腫瘤大小、CT值與病理級別呈正相關(guān)關(guān)系，表明MSCT參數(shù)可以在一定程度上反應(yīng)小腎癌的病理分級情況。見表3。

表3 小腎癌MSCT的參數(shù)和病理分級的相關(guān)性分析

2.5 DCE-MRI和MSCT對小腎癌的診斷價值

DCE-MRI對小腎癌的診斷敏感度、特異度和準(zhǔn)確度明顯高于MSCT，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 DCE-MRI和MSCT對小腎癌的診斷價值

3 討論

研究表明，小腎癌細(xì)胞的分化程度與轉(zhuǎn)移密切相關(guān)，部分病例就診時或隨訪過程中存在著同期或后期轉(zhuǎn)移情況[6]，小腎癌的生物學(xué)行為、病理分級是臨床治療方案選擇的重要依據(jù)[5,13]。常規(guī)影像學(xué)檢查如超聲、CT平掃對于小腎癌的診斷存在一定困難，增強(qiáng)能夠發(fā)現(xiàn)早期較小腫塊、血供和淋巴結(jié)有無轉(zhuǎn)移等情況，但無法進(jìn)一步揭示腫瘤的生物學(xué)特征[14]。多層螺旋 CT具有容積掃描、掃描速度快、空間分辨率高、任意平面薄層重建等特點，一次注射造影劑即可完成腎臟皮質(zhì)期、實質(zhì)期及排泄期的多期掃描，更有利于小腎癌的檢出和定性[6]，DCE-MRI具有無輻射、無創(chuàng)評估腫瘤微環(huán)境等優(yōu)勢，二者在腫瘤的診斷、新輔助治療療效評估等方面具有重要價值[3-5]。本研究中，小腎癌的DCE-MRI影像學(xué)表現(xiàn)為在平掃T1和T2WI分別以低、等信號為主和高、等信號為主，且在不同的腫瘤并發(fā)癥中有不同的表現(xiàn)；增強(qiáng)掃描時，在皮髓質(zhì)期、實質(zhì)期和排泄期腫瘤均明顯強(qiáng)化，而小腎癌的MSCT影像學(xué)表現(xiàn)大多密度稍低或密度不均，增強(qiáng)掃描時皮質(zhì)期強(qiáng)化無典型表現(xiàn)，實質(zhì)期及腎盂期密度依次降低。小腎癌的DCE-MRI影像學(xué)表現(xiàn)相比MSCT影像學(xué)表現(xiàn)更典型，更易明確。

雖然16排螺旋CT具有掃描速度快、空間分辨率高、可多平面薄層重建的優(yōu)點，但會因呼吸偽影導(dǎo)致漏診[13,15]。DCE-MRI基于時間-信號強(qiáng)度曲線可獲得半定量參數(shù)信息，如信號上升最大斜率、達(dá)峰時間等更多的數(shù)據(jù)，能明顯提高腎實質(zhì)內(nèi)小腎癌病灶的發(fā)現(xiàn)[16]。本文結(jié)果顯示，DCE-MRI對小腎癌的診斷敏感度83.33%、特異度90.00%、準(zhǔn)確度84.38%，明顯高于MSCT(57.41%、40.00%、54.69%)，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

綜上，DCE-MRI對于小腎癌診斷和術(shù)前評估有重要意義。