張詠雪， 單 華， 周金彬

南京中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院/江蘇省第二中醫(yī)院 醫(yī)學(xué)影像科， 江蘇 南京 210017

炎癥性腸病(inflammatory bowel disease, IBD)在世界范圍內(nèi)被認(rèn)為是重要的醫(yī)療健康問題，其發(fā)病率高且嚴(yán)重影響患者生存質(zhì)量。分析指導(dǎo)IBD的治療需要根據(jù)臨床癥狀及體征、內(nèi)鏡、實驗室檢查和影像學(xué)特征等方法[1,2]，且克羅恩病(Crohn’s disease, CD)患者的個體化治療需基于對其炎癥活動性的準(zhǔn)確評估[3]，然而，對活動性炎癥的評估不是一項簡單的工作，需要多學(xué)科方法的聯(lián)合應(yīng)用[4]。計算機(jī)斷層掃描腸造影(Computed tomography enterography, CTE)因其實用性和可靠性成為評估IBD的重要影像學(xué)技術(shù)[5]，CTE可實現(xiàn)整個胃腸道的可視化，可以準(zhǔn)確評估腸道粘膜炎癥水腫、管腔狹窄和瘺管形成，并可以評估CD炎癥活動性[6,7]。本研究通過CTE及腸鏡檢查，尋找IBD患者CTE的相對特異性征象，探討其對診斷IBD的臨床應(yīng)用價值。

1 資料與方法

1.1 研究對象

收集2015年5月～2019年8月我院臨床疑診為IBD患者150例，其中男性86例、女性64例，年齡21～79歲，平均(56.93±23.17)歲，患者均有不同程度的持續(xù)或間斷發(fā)作的腹痛、腹瀉、粘液膿血便，以及里急后重等癥狀，部分患者伴有不同程度的全身癥狀。入院后，均行CTE、結(jié)腸鏡、病理組織活檢，結(jié)合臨床癥狀、放射影像學(xué)及結(jié)腸鏡特征、組織病理學(xué)特征等，排除48例為其他腸炎(腸結(jié)核、細(xì)菌或病毒性腸炎、抗生素相關(guān)性腸炎等)，確診102例為IBD，其中潰瘍性結(jié)腸炎(Ulcerative colitis, UC) 44例、CD 58例，診斷標(biāo)準(zhǔn)依照2018年炎癥性腸病診斷與治療共識意見[8]。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合IBD臨床癥狀；年齡>20歲；可耐受結(jié)腸鏡及CTE等檢查；有明確病理結(jié)果患者；對該研究知情并自愿簽署知情同意書患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：病情危重以致不能耐受結(jié)腸鏡或拒絕腸鏡檢查；伴有重大基礎(chǔ)疾病，如肝硬化、重癥感染、消化道腫瘤等；病例資料及檢查結(jié)果不完整或診治過程中不配合檢查患者。

1.2 檢查方法

CT小腸造影檢查前準(zhǔn)備：CT小腸造影在結(jié)腸鏡檢查前5天內(nèi)，采用德國西門子64排螺旋CT進(jìn)行，檢查前一天低渣飲食，晚餐后禁食不禁水，使用緩瀉劑(磷酸鈉鹽口服液稀釋至1000 mL后口服)進(jìn)行腸道準(zhǔn)備，檢查前100 min內(nèi)分5次口服完2.5%甘露醇溶液2000 mL，伴腸梗阻患者可不服用。為使胃及空腸上段良好充盈，在CTE掃描前再飲用250 mL，并肌注山莨菪堿針10 mg，青光眼、前列腺肥大患者可不用。

CT小腸造影檢查：患者仰臥位，掃描范圍自膈肌水平至恥骨聯(lián)合水平，對每位患者進(jìn)行CT平掃及動脈期、靜脈期增強掃描，非離子型對比劑90 mL通過高壓注射器經(jīng)肘前靜脈注射，注射速率3 mL/s，6 s后進(jìn)行動脈增強掃描，20 s后行靜脈期掃描。掃描參數(shù)：管電流200～250 mA，管電壓120 kV，層厚5 mm，層間距5 mm，螺距0.993。

腸鏡檢查：腸鏡檢查前24 h需腸道準(zhǔn)備，進(jìn)食低渣流食，檢查當(dāng)天禁食并給予沖服復(fù)方聚乙二醇腸道準(zhǔn)備，檢查前60 min左右口服2.5%甘露醇溶液1000 mL，檢查前10 min給予山莨菪堿10 mg、地西泮10 mg、鹽酸哌替丁50 mg肌注，檢查過程中仔細(xì)觀察病變部位及其粘膜情況并取活檢。

1.3 觀察指標(biāo)

將CTE掃描圖像傳輸至工作站，進(jìn)行冠狀面、失狀面等多平面重建，仔細(xì)觀察腸壁強化、異常增厚、管腔狹窄、腹腔膿腫或瘺管情況、腸系膜血管，以及淋巴結(jié)增生情況?；顒有匝仔约膊〉挠跋駥W(xué)特征包括黏膜異常增強、粘膜增厚、分層狀改變、腸系膜血管增生、黏膜潰瘍、膿腫、瘺管形成、腸系膜淋巴結(jié)腫大等[9,10]。腸鏡檢查觀察病變腸段準(zhǔn)確定位，留取組織活檢，用以病理確診。所有檢查均由2名該專業(yè)5年以上診斷經(jīng)驗的副主任醫(yī)師采用雙盲法進(jìn)行，結(jié)論不一致時通過邀請上級主任醫(yī)師討論得出結(jié)果。

1.4 統(tǒng)計分析

使用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。符合正態(tài)分布的計量數(shù)據(jù)統(tǒng)計描述為(平均值±標(biāo)準(zhǔn)差)，行t檢驗比較組間均值差異。計數(shù)資料的描述采用百分比，進(jìn)行卡方檢驗表達(dá)組間構(gòu)成比差異。Kappa系數(shù)用于評估CTE檢查與腸鏡檢查病變腸段定位結(jié)果之間的一致性，分別為較差(k≤0.40)、中等(0.40

2 結(jié)果

2.1 IBD(CD、UC)與其他腸炎的CTE表現(xiàn)

對患者CTE影像學(xué)表現(xiàn)進(jìn)行評估(表1)。從表1可知，CD及UC患者有腸壁增厚表現(xiàn)的占比明顯較高(χ2=68.07，P<0.001)，腸壁異常強化、腸道狹窄、腸系膜血管增生發(fā)生率均較普通腸炎高。

表1 IBD(CD、UC)與其他腸炎的CTE表現(xiàn)

2.2 CTE對IBD的診斷性分析

150例臨床表現(xiàn)疑診IBD患者最終排除48例，確診102例為IBD。根據(jù)其CTE影像學(xué)結(jié)果進(jìn)行診斷性分析，其中腸壁異常強化(靈敏度：79.41%，特異度：81.25%)與腸壁增厚(靈敏度：91.18%，特異度：75.00%)對IBD的診斷效能較高，而CTE其他征象診斷效能相對一般。詳見表2。

表2 CTE對IBD的診斷性分析

2.3 CTE和腸鏡檢查對CD、UC病變部位檢測的一致性分析

對IBD患者進(jìn)行CTE及腸鏡檢查，并由此評估病變部位。102例病變部位檢查結(jié)果如表3所示，通過Kappa一致性檢驗表明，CTE與腸鏡檢查對CD、UC病變部位檢測具有較高的一致性(k=0.812，P<0.001)。

表3 CTE和腸鏡檢查對CD、UC病變部位檢測的一致性分析

2.4 CTE對CD活動度的鑒別

本研究根據(jù)克羅恩病活動指數(shù) (Crohn’s disease activity index, CDAI) 對疾病活動性嚴(yán)重程度進(jìn)行評價，CDAI<150分為緩解期，CDAI≥150分為活動期。入組58例CD患者活動期32例、緩解期26例。緩解期患者腸壁粘膜多呈均勻強化，活動期腸壁較厚及分層強化表現(xiàn)明顯，并且活動期患者腸系膜血管增生較多見，與緩解期相比均存在統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.05)。詳見表4。

表4 CD活動度在CTE影像學(xué)特征下的差異

3 討論

近年來，隨著多探測器CT的發(fā)展，CT成像空間分辨率迅速提高，為更好地進(jìn)行多平面重建奠定了基礎(chǔ)[11]，CT造影已成為評估可疑或已知小腸疾病患者的最重要技術(shù)之一[5]。使用CT造影評估炎癥性腸病的目的在于可視化整個器官的擴(kuò)張或狹窄程度及腸壁情況，以及通過靜脈造影劑評估增強方式及程度[12]。數(shù)十年前在引入胃腸道內(nèi)窺鏡檢查之前，放射學(xué)是檢查是評估胃或結(jié)腸病變的金標(biāo)準(zhǔn)[13]。腸鏡在檢測小的粘膜異常(如粘膜變紅或潰瘍)方面優(yōu)于CT小腸造影[14]，由于內(nèi)窺鏡檢查能夠直接直觀地顯示胃腸道粘膜顏色及其他細(xì)節(jié)，并且可于內(nèi)鏡下取粘膜進(jìn)行病理活檢，因此在IBD的診治中發(fā)揮著至關(guān)重要的作用，它是診斷IBD最基礎(chǔ)、最重要的檢查[15]。然而，由于腸鏡檢查只能觀察胃腸道粘膜表面情況，并且CD與UC病理學(xué)活檢并無特異性[16]，因此，僅通過腸鏡檢查對IBD進(jìn)行病情評估仍有局限性。此外，通過本研究數(shù)據(jù)也可證實CT小腸造影與腸鏡檢查在定位病變腸段方面有較高的一致性。因此，小腸造影仍然是炎癥性腸病中放射學(xué)診斷的重要檢查之一。

目前，CTE和MRE都是評估IBD的成熟技術(shù)，而CTE對活動性小腸炎癥的檢測具有很高的靈敏度和特異性，與MRE相比，CTE具有更好的觀察者間的一致性，并具有較高的空間分辨率和對比度分辨率，增強CT造影能準(zhǔn)確檢測出炎癥過程[17,18]。與內(nèi)窺鏡檢查相比，它還可評估相鄰腸系膜和脂肪的壁外表現(xiàn)，并篩查IBD大多數(shù)并發(fā)癥，包括瘺管、膿腫和狹窄[19]。重要的是，經(jīng)驗豐富的放射科醫(yī)師可通過CTE將活動性CD與非活動性CD進(jìn)行鑒別。

本研究總結(jié)了CTE檢查中IBD大部分可能的腸內(nèi)和腸外發(fā)現(xiàn)，根據(jù)數(shù)據(jù)可知，CTE顯示腸壁增厚及異常強化是IBD的基本特征，對IBD診斷的準(zhǔn)確率較高，分別為86%和80%，這主要是由于IBD患者小腸粘膜及粘膜下層炎癥水腫、粘膜充血等致黏膜肌層增厚所引起[20]。本研究中大多數(shù)CD、UC患者及少數(shù)其他腸炎患者均表現(xiàn)為不同程度的腸壁粘膜增厚，然而與UC不同的是，CD通常表現(xiàn)為腸壁非對稱性增厚，腸系膜側(cè)腸壁增厚較明顯，UC則多為對稱性增厚，本研究未對此腸鏡特征進(jìn)一步統(tǒng)計分析。

有研究認(rèn)為CD患者腸道粘膜分層狀態(tài)改變與其疾病嚴(yán)重程度密切相關(guān)[21]，本研究發(fā)現(xiàn)，腸粘膜均勻強化的CD患者多處于疾病的穩(wěn)定期，而分層強化患者多處于疾病的活動期，這種腸壁內(nèi)信號衰減可能與腸壁水腫有關(guān)，而腸壁水腫增厚又與CD的活動性有關(guān)[15]。有文獻(xiàn)報道，CTE測量的腸壁厚度與內(nèi)鏡SES-CD評分及臨床CDAI評分具有良好的相關(guān)性[22]。然而，粘膜分層強化等放射學(xué)特征并非CD所獨有，它們也常見于其他情況，如放射源性和移植物抗宿主病所致腸炎[23]，因此，CTE對CD活動性評價需經(jīng)驗豐富的放射科醫(yī)師通過多種反射學(xué)征象綜合評估。此外，梳狀征也是CD活性期的特征性表現(xiàn)，這是因為活動期CD腸系膜血管增生、增多、迂曲，排列成梳齒樣[24]，CTE恰能清晰地顯示腸系膜及其血管的改變。本研究發(fā)現(xiàn)活動期CD患者84.38%的患者伴有腸系膜血管增生，明顯高于緩解期CD患者。

本研究存在相關(guān)局限性，首先，研究為單中心小樣本試驗，研究存在樣本選擇偏移；其次，CTE及內(nèi)鏡檢查分別由2位相關(guān)科室醫(yī)生執(zhí)行，可能存在報告差異，并且內(nèi)鏡操作沒有手術(shù)錄像，無法對手術(shù)過程及內(nèi)鏡報告進(jìn)行分析；最后，因部分IBD病變特征是斑片狀的，受累區(qū)域為離散分布，病理活檢取材存在其局限性，有病理活檢假陰性的可能。

綜上，CTE能較好地顯示IBD腸壁、腸外病變及并發(fā)癥，對IBD有較高的診斷價值，對IBD患者的病變腸段定位與腸鏡有較高一致性，對CD的活動性評估有一定的臨床應(yīng)用價值。