王 娟， 郭龍軍， 李 昌， 馮國洋， 鹿夢巖

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京康復(fù)醫(yī)院 放射科，北京100144

腦出血是嚴(yán)重危害人類健康的一種腦血管疾病，具有發(fā)病兇險、病情進(jìn)展快、致殘致死率高等特征，其中血腫增大及出現(xiàn)軟化灶是致病情惡化、預(yù)后不良的關(guān)鍵因素[1]。臨床早期評價血腫增大、出現(xiàn)軟化灶的風(fēng)險是有效制定治療方案、改善預(yù)后的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。CT血管成像是臨床診斷腦血管疾病的主要影像學(xué)技術(shù)，其中斑點征、滲漏征在預(yù)測血腫擴(kuò)大風(fēng)險中具有較高敏感性，但受技術(shù)條件限制，在多數(shù)醫(yī)院CT血管成像并非急診常規(guī)檢查手段，而CT平掃是首選影像學(xué)檢查手段[2,3]。因此，探明CT平掃參數(shù)與血腫增大、出現(xiàn)軟化灶間的關(guān)聯(lián)性具有重大意義。腦出血CT平掃的征象眾多，常用的如混雜征、分葉征、黑洞征、血腫形態(tài)規(guī)則性等，均可能是評價腦出血病情轉(zhuǎn)歸的依據(jù)，但以往報道重點多從Logistic回歸方程方面分析血腫增大及出現(xiàn)軟化灶的危險因素，很少明確相關(guān)參數(shù)具體預(yù)測價值[4]?；诖?，本研究在以往研究基礎(chǔ)上采用ROC曲線進(jìn)一步分析了CT平掃評估腦出血征象、血腫體積、高低密度差，并預(yù)測血腫增大及軟化灶的價值，旨在為臨床完善診療機(jī)制提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年6月～2019年12月我院收治的30例腦出血血腫增大患者，設(shè)為血腫增大組，另選30例腦出血后無血腫增大患者作為無血腫增大組。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合腦出血診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；急性腦出血6 h內(nèi)首次完成頭顱CT平掃；病情穩(wěn)定；符合內(nèi)科治療指征，發(fā)病24 h內(nèi)均行內(nèi)科治療，未進(jìn)行任何手術(shù)治療；治療6 h后或出現(xiàn)病情變化時再次進(jìn)行頭顱CT平掃；家屬知情研究，簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：出血性腦梗塞者；腦動脈瘤、煙霧病或腦血管畸形誘發(fā)腦出血者；腦外傷致腦出血者；抗凝、溶栓等所致腦出血者；瀕死狀態(tài)或深度昏迷者。

1.2 方法

(1)患者入院時進(jìn)行顱腦CT檢查，采用飛利浦 Ingenuity Core 128層螺旋CT機(jī)，參數(shù)：管電壓120 kV、管電流200 mA、螺距1.0、層厚1.0 mm、矩陣512×512。取仰臥位，掃描范圍從第2頸椎至頭頂部。入院治療6 h后再次頭顱CT平掃。

(2)數(shù)據(jù)分析，獲取數(shù)據(jù)傳送至智能輔助診斷系統(tǒng)，自行檢測血腫部位和血腫最大徑、最小徑、體積等參數(shù)，對病灶進(jìn)行評價。

(3)定量資料：a. 血腫體積、最大徑、最小徑由智能輔助診斷系統(tǒng)自動計算。b. 血腫最大CT值、平均CT值，由智能輔助診斷系統(tǒng)獲取全部視野后，測算血腫最大CT值和平均CT值。手動計算血腫最大徑與最小徑差值。

(4)定性資料：a. 混雜征，血腫內(nèi)有相鄰低密度、高密度區(qū)，且不同密度區(qū)分界清晰，可肉眼分辨，CT值差值≥18 HU；b. 黑洞征，血腫內(nèi)存在低密度區(qū)，表現(xiàn)橢圓形、圓形或小斑片狀，且未與附近腦組織相連，邊界明顯，且高低密度區(qū)值差值≥28 HU；c. 血腫形態(tài)不規(guī)則，血腫邊緣呈分葉征，見血腫分散或邊緣突起。

血腫增大定義：CT復(fù)查出血量與初診時對比，增加>33%或絕對體積增加>6 mL。出血量換算方法：按簡化多田公式(abc/2)計算出血量，通過血腫FEA法換算出血量(1 mm3=1 mL)。血腫形態(tài)規(guī)則性判斷：FEA法采取血腫腔每平方毫米表面積中三角片數(shù)量(TQOT/mm3)≥1.95 個/mm3來界定。

1.3 觀察指標(biāo)

(1)兩組患者的一般資料、CT征象與定量參數(shù)比較。

(2)血腫增大的Logistic回歸方程。

(3)分析腦出血征象、血腫體積、高低密度差預(yù)測血腫增大的價值。

(4)有/無軟化灶的患者腦出血征象、血腫體積、高低密度差比較。

(5)分析腦出血征象、血腫體積、高低密度差預(yù)測軟化灶的價值。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用統(tǒng)計學(xué)軟件SPSS 23.0處理數(shù)據(jù)，計數(shù)資料以例數(shù)描述，計量資料采取 Bartlett 方差齊性檢驗與 Kolmogorov-Smirnov 正態(tài)性檢驗，均確認(rèn)具備方差齊性且近似服從正態(tài)分布，以平均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差描述；采用Logistic回歸方程分析影響因素；預(yù)測效能分析采用受試者工作特征(ROC)曲線，獲取曲線下面積、置信區(qū)間、敏感度、特異度及cut-off值，不同預(yù)測方案間曲線下面積比較采用DeLong 檢驗，均采用雙側(cè)檢驗，α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料、CT征象與定量參數(shù)比較

兩組患者年齡31～76歲，組間年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)、病因、血腫部位、發(fā)病至首次CT時間、復(fù)查CT時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；血腫增大組混雜征、分葉征、黑洞征、血腫形態(tài)不規(guī)則患者占比及初診血腫體積、高低密度差高于無血腫增大組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者一般資料、CT征象與定量參數(shù)比較

2.2 血腫增大的Logistic回歸方程分析

以血腫增大為因變量(未增大為0，增大為1)，納入單因素分析具有統(tǒng)計學(xué)意義的混雜征、分葉征、黑洞征、血腫形態(tài)、初診血腫體積、高低密度差作為自變量，進(jìn)行Logistic回歸方程分析。結(jié)果顯示，有混雜征患者血腫增大風(fēng)險是無混雜征患者的2.505倍，有分葉征患者血腫增大風(fēng)險是無分葉征患者的2.153倍，有黑洞征的患者血腫增大風(fēng)險是無黑洞征患者的1.813倍，血腫形態(tài)不規(guī)則患者血腫增大風(fēng)險是形態(tài)規(guī)則患者的3.676倍，且初診血腫體積、高低密度差與血腫增大顯著相關(guān)(P<0.05)。見表2。

表2 影響因素的Logistic回歸方程分析

2.3 腦出血征象、血腫體積、高低密度差預(yù)測血腫增大的價值

分別繪制混雜征、分葉征、黑洞征、血腫形態(tài)、初診血腫體積、高低密度差預(yù)測血腫增大的ROC曲線(圖1)，結(jié)果顯示，混雜征預(yù)測的曲線下面積(AUC)為0.650；分葉征預(yù)測的AUC值為0.667；黑洞征預(yù)測的AUC為0.650；血腫形態(tài)預(yù)測的AUC為0.800；初診血腫體積預(yù)測的AUC為0.802；高低密度差預(yù)測的AUC為0.754；上述各指標(biāo)聯(lián)合預(yù)測的AUC為0.882，聯(lián)合預(yù)測的AUC高于任一單一參數(shù)預(yù)測，見表3。

圖1 CT征象與定量參數(shù)預(yù)測血腫增大的ROC曲線

表3 CT征象與定量參數(shù)預(yù)測血腫增大的ROC曲線分析結(jié)果

2.4 有/無軟化灶患者腦出血征象、血腫體積、高低密度差比較

血腫增大組有軟化灶的患者中，出現(xiàn)混雜征、分葉征、黑洞征、血腫形態(tài)不規(guī)則的患者占比及初診血腫體積、高低密度差均高于無軟化灶患者(P<0.05)。見表4。

表4 血腫增大組有/無軟化灶患者的腦出血征象、血腫體積、高低密度差比較

2.5 腦出血征象、血腫體積、高低密度差預(yù)測軟化灶的價值

繪制混雜征、分葉征、黑洞征、血腫形態(tài)、初診血腫體積、高低密度差預(yù)測軟化灶的ROC曲線(見圖2)，結(jié)果顯示，混雜征預(yù)測軟化灶的AUC值為0.764；分葉征預(yù)測的AUC值為0.736；黑洞征預(yù)測的AUC值為0.722；血腫形態(tài)預(yù)測的AUC值為0.722；初診血腫體積預(yù)測的AUC值為0.838；高低密度差預(yù)測的AUC值為0.810；上述各指標(biāo)聯(lián)合預(yù)測的AUC值為0.894，聯(lián)合預(yù)測的AUC值高于任一單一參數(shù)預(yù)測，詳見表5。

圖2 CT征象與定量參數(shù)預(yù)測軟化灶的ROC曲線

表5 CT征象與定量參數(shù)預(yù)測軟化灶的ROC分析結(jié)果

3 討論

近年受飲食、生活方式改變等因素影響，腦出血發(fā)病人數(shù)有顯著增加趨勢，已發(fā)展成危害公眾健康的常見疾病之一[6]。大量研究顯示，血腫增大、軟化灶形成患者遺留神經(jīng)功能障礙機(jī)率更大[7,8]。目前軟化灶形成經(jīng)影像學(xué)檢查可明確診斷，但血腫增大尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，而血腫增大、軟化灶形成涉及機(jī)制復(fù)雜，臨床急需完善相關(guān)評價機(jī)制以指導(dǎo)制定治療方案[9]。

本研究根據(jù)陸毅奇等[10]報道中所給出血腫增大判定標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分組探究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，混雜征、分葉征、黑洞征、血腫形態(tài)、初診血腫體積、高低密度差均與血腫增大有關(guān)(P<0.05)。有研究報道，與最初血腫量30 mL以上患者對比，血腫量低于20 mL患者的血腫增大發(fā)生機(jī)率較小[11]。本研究中，血腫增大組的初診血腫體積高于無血腫增大組(P<0.05)，可能是因為血腫量越大，腦血管組織自愈力越弱。血腫有多種形態(tài)，主要分不規(guī)則形態(tài)、規(guī)則形態(tài)，分葉征為不規(guī)則形態(tài)的一種常見表現(xiàn)形式。有學(xué)者研究表明，血腫增大程度與血腫形態(tài)關(guān)系密切，有分葉征的患者30 d內(nèi)病死率較高[12]。本研究也發(fā)現(xiàn)血腫增大患者分葉征及血腫形態(tài)不規(guī)則占比較高，可能原因是血液進(jìn)入腦組織可直接破壞血腦屏障，并激活炎癥反應(yīng)加重腦細(xì)胞損害；血腫形態(tài)不規(guī)則時更易引起腦水腫進(jìn)展造成不良預(yù)后。另外，混雜征、黑洞征均為血腫密度不均引起，本研究同樣觀察到血腫內(nèi)密度不均的特征，且血腫增大組高低密度差高于無血腫增大組(P<0.05)。近期我國學(xué)者提出，混雜征是預(yù)測早期血腫增大的新征象，定義是：血腫內(nèi)同時可見相鄰高低密度區(qū)；高低密度區(qū)界限清晰；高低密度區(qū)密度差≥18 HU；高密度區(qū)未完全包裹低密度區(qū)[13]。本研究經(jīng)Logistic回歸方程分析，有混雜征患者血腫增大風(fēng)險是無混雜征患者的2.505倍，有黑洞征的患者血腫增大風(fēng)險可能是無黑洞征患者的1.813倍，且高低密度差與血腫增大顯著相關(guān)。進(jìn)一步通過ROC曲線分析顯示，混雜征、分葉征、黑洞征、血腫形態(tài)不規(guī)則、初診血腫體積、高低密度差聯(lián)合預(yù)測血腫增大的AUC值為0.882，對應(yīng)敏感度為76.67%，特異度為90.00%，提示上述參數(shù)可為臨床預(yù)測血腫增大提供參考依據(jù)。

腦軟化灶是腦出血后腦細(xì)胞死亡而形成的一種病理結(jié)構(gòu)，與正常腦組織對比，軟化灶質(zhì)地較硬，內(nèi)部分布膠質(zhì)細(xì)胞、纖維結(jié)締組織，并伴畸形血管。臨床證實，腦軟化灶體積越大，患者預(yù)后越易出現(xiàn)神經(jīng)功能缺損癥狀。本研究發(fā)現(xiàn)，在有軟化灶的患者中，出現(xiàn)混雜征、分葉征、黑洞征及血腫形態(tài)不規(guī)則患者占比及初診血腫體積、高低密度差均高于無軟化灶患者(P<0.05)，此與國內(nèi)外報道[14,15]基本相符。腦出血會誘發(fā)一系列繼發(fā)性周圍組織神經(jīng)損害，如：血腫壓迫周圍腦組織致腦組織移位、變形；出血體積大于30 mL時人體不能完全吸收出血，易形成壞死腔隙性病灶等。這種病理性改變越顯著，上述CT參數(shù)差異越明顯[16]。本研究還發(fā)現(xiàn)，CT腦出血征象、血腫體積、高低密度差聯(lián)合預(yù)測軟化灶形成的AUC值為0.894，高于任一單一參數(shù)檢測，可作為指導(dǎo)臨床完善治療方案的客觀依據(jù)。本研究局限性在于未進(jìn)行長期隨訪觀察，CT腦出血征象、血腫體積、高低密度差對遠(yuǎn)期預(yù)后評價價值如何，需進(jìn)一步探究。

綜上可知，混雜征、分葉征、黑洞征、血腫形態(tài)不規(guī)則、初診血腫體積、高低密度差等CT征象和參數(shù)與血腫增大及軟化灶形成關(guān)系密切，聯(lián)合檢測具有較高預(yù)測價值，便于指導(dǎo)臨床完善治療方案。