侯 瑜，鐘秋園，尹 瑋,蘭菲菲，林 齡（通訊作者）

（廣西國際壯醫(yī)醫(yī)院超聲科 廣西 南寧 530201）

踝關(guān)節(jié)在跖屈位置時(shí)穩(wěn)定性降低，容易內(nèi)翻，踝關(guān)節(jié)扭傷中外側(cè)副韌帶損傷占90%?；颊叱Ｒ蚨啻熙钻P(guān)節(jié)扭傷后未及時(shí)有效治療，繼而出現(xiàn)扭傷、不穩(wěn)、再次扭傷的循環(huán)模式，最終發(fā)展成為CAI。CAI 患者踝關(guān)節(jié)軟組織穩(wěn)定的平衡被打破后，踝關(guān)節(jié)力矩特征發(fā)生改變，相應(yīng)肌肉的激活和工作方式也發(fā)生改變。目前對于慢性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)的影像學(xué)檢查主要是應(yīng)力位影像學(xué)評價(jià)、MRI 或超聲結(jié)合應(yīng)力性測試檢查對韌帶損傷的診斷和評估[1]。對于肌肉的評估可用等速肌力測試儀對肌肉運(yùn)動進(jìn)行量化測定，但操作過程較復(fù)雜，且受試者活動障礙時(shí)無法測定[2]。表面肌電圖亦可對肌肉進(jìn)行電生理的評估，但可靠性較差，對于獨(dú)立的肌肉不能評估，且易受主觀等各種混雜因素的影響。超聲檢查主要優(yōu)點(diǎn)有價(jià)格低廉、安全無輻射等，容易被大眾所接受[3]。剪切波超聲彈性成像技術(shù)是利用聲波傳播側(cè)向方向的剪切波，從而來測量剪切波的傳播參數(shù)來建立組織彈性圖像，從而獲得彈性絕對值。剪切波超聲彈性成像技術(shù)成像分辨力高、復(fù)雜性低且有可重復(fù)性的優(yōu)勢而被臨床診斷所青睞，目前主要用于甲狀腺、肝臟以及乳腺等臨床應(yīng)用中[4]。

部分研究認(rèn)為慢性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)者踝關(guān)節(jié)外翻肌力降低[5]，也有研究發(fā)現(xiàn)跖屈肌力也不足[6]。其中，踝關(guān)節(jié)外翻肌包括腓骨長、短肌，跖屈肌包括腓腸肌、比目魚肌等。因此，本文以病例隨機(jī)對照展開，討論剪切波彈性成像在慢性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)（CAI）腓腸肌及腓骨長肌硬度的評估和臨床應(yīng)用價(jià)值，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇2019 年8 月—2020 年5 月在我院收治的單側(cè)慢性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)的患者和健康志愿者各50 例作為研究對象，隨機(jī)數(shù)字表分為觀察組和對照組。觀察組共50 例，其中男25 例、女25 例，年齡21 ～44 歲，平均（28.25±8.53）歲，均無關(guān)節(jié)扭傷史；對照組50例，其中男25 例、女25 例，年齡22 ～43 歲，平均（37.54±6.31）歲；以上所有患者均簽署知情同意書。

1.2 納入、排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）能嚴(yán)格遵循醫(yī)囑完成相關(guān)檢查工作。（2）病情平穩(wěn)，未合并其他心血管疾病。（3）CAIT 問卷，分值≤23 分。AII 問卷，答案為“是”的數(shù)量≥5 個(gè)。國際足踝聯(lián)盟推薦的CAI 的人群篩查標(biāo)準(zhǔn)中，至少有一處顯著的踝關(guān)節(jié)扭傷史；出現(xiàn)反復(fù)扭傷或感覺不穩(wěn)狀態(tài)。扭傷3 個(gè)月以上。（4）年齡17 ～45 歲。收集的資料對比差異不存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡小于16 歲或者大于45 歲。（2）有下肢畸形及創(chuàng)傷手術(shù)史[7]。（3）有肌纖維炎、重癥肌無力等各類肌肉病史。（4）有其他關(guān)節(jié)疾病或肌肉損傷導(dǎo)致無法負(fù)重活動。（5）不能積極配合醫(yī)護(hù)人員檢查的患者。

1.3 儀器及方法

1.3.1 儀器 所有測量均采用聲科SUPERSONIC 超聲診斷儀，型號Aixplorer V，采用SL10-2 高頻線陣探頭對受試者進(jìn)行圖像的采集和測量，調(diào)整彈性量程為0 ～180 kpa。

1.3.2 方法 對兩組受試者均在踝關(guān)節(jié)中立位、最大背屈及最大跖屈位三種體位情況下分別在受試者雙下肢脛骨近端與踝關(guān)節(jié)之間中點(diǎn)水平腓腸肌內(nèi)側(cè)頭及腓骨長肌的縱切面和橫切面上對肌肉進(jìn)行厚度、楊氏模量（E）和剪切波速度的測值。測量在室溫下進(jìn)行，檢查前避免劇烈運(yùn)動，受試者平趴于檢查床上并身體盡量放松，檢查位置局部皮膚表面厚涂耦合劑，避免額外的壓力。操作全程檢查醫(yī)師盡量保持穩(wěn)定并探頭切勿加壓探頭。所有檢查切面均應(yīng)避免各向異性偽像的干擾。先分別測量在不同體位肌肉最大橫切面上測量肌肉的厚度，然后激活SWE 模式，SWE 取樣框大小為10 mm×10 mm 并完全覆蓋目標(biāo)肌肉，在肌肉的最大橫切面及最大縱切面上再測量目標(biāo)肌肉淺層肌外膜下3 mm 的硬度，待彈性圖像均勻穩(wěn)定2～3 s后凍結(jié)圖像并進(jìn)行測值，測量取樣框（Q-box）直徑均為3 mm，然后對肌肉進(jìn)行組織硬度測量。同一部位分別測量3 次，取平均值，兩次測量間間隔30 s 以上。所有檢查均由同一位高年資醫(yī)師完成。

1.4 觀察指標(biāo)

觀察組雙下肢腓骨長肌及腓腸肌內(nèi)側(cè)頭的肌肉厚度（mm）、楊氏模量均值（kPa）及剪切波速度均值（m/s）。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

根據(jù)成像結(jié)果分析比較剪切波彈性成像診斷方式的靈敏性和特異性以及診斷符合率。數(shù)據(jù)采用SPSS 18.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析處理，計(jì)數(shù)資料采用率（%）表示，行χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（± s）表示，行t檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 觀察組雙下肢腓腸肌及腓骨長肌跖屈位橫切面的指標(biāo)

觀察組健側(cè)腓腸肌內(nèi)側(cè)頭、腓骨長肌肌肉厚度與患側(cè)腓腸肌內(nèi)側(cè)頭與腓骨長肌肌肉厚度無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）；觀察組健側(cè)腓腸肌內(nèi)側(cè)頭楊氏模量與腓骨長肌楊氏模量值均大于患側(cè)腓腸肌內(nèi)側(cè)頭楊氏模量與腓骨長肌楊氏模量值（P＜0.05）；觀察組健側(cè)腓腸肌內(nèi)側(cè)頭剪切波速度與腓骨長肌剪切波速度均高于患側(cè)腓腸肌內(nèi)側(cè)頭剪切波速度與腓骨長肌剪切波速度（P＜0.05），見表1。另外，對照組雙下肢腓腸肌內(nèi)側(cè)頭肌肉與腓骨長肌肌肉厚度、楊氏模量值、剪切波速度均無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。

表1 觀察組雙下肢腓腸肌及腓骨長肌跖屈位橫切面的指標(biāo)（ ± s）

表1 觀察組雙下肢腓腸肌及腓骨長肌跖屈位橫切面的指標(biāo)（ ± s）

腓腸肌內(nèi)側(cè)頭楊氏模量（kPa）健側(cè) 9.89±0.77 7.51±0.34 34.56±0.43患側(cè) 9.82±0.65 7.78±0.27 25.25±0.55 t 1.782 2.894 10.786 P 0.887 0.334 0.000腓腸肌內(nèi)側(cè)頭肌肉厚度（mm）腓骨長肌肌肉厚度（mm）腓骨長肌剪切波速度（m/s）健側(cè) 42.71±0.82 3.19±0.22 3.32±0.18患側(cè) 28.62±0.31 2.54±0.32 2.71±0.16 t 12.776 4.034 4.152 P 0.000 0.029 0.027腓骨長肌楊氏模量（kPa）腓腸肌內(nèi)側(cè)頭剪切波速度（m/s）

3 討論

踝關(guān)節(jié)的扭傷多發(fā)生于踝內(nèi)翻時(shí)或跖屈內(nèi)翻時(shí)，其中，外翻肌不僅能限制踝關(guān)節(jié)的過度內(nèi)翻，避免踝關(guān)節(jié)內(nèi)翻損傷發(fā)生，它與其他踝關(guān)節(jié)周圍肌群還對踝關(guān)節(jié)的準(zhǔn)確運(yùn)動及動態(tài)穩(wěn)定性方面起到重要作用。有研究證實(shí)，踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)患者不僅存在外翻肌力缺失，也存在踝跖屈肌力的不足。另外，也有研究表明踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)者步態(tài)產(chǎn)生變化，為了維持身體的穩(wěn)定性，健側(cè)對患側(cè)有代償作用[8]。以上原因均可對踝關(guān)節(jié)周圍肌群產(chǎn)生影響。本研究中，觀察組健側(cè)腓腸肌內(nèi)側(cè)頭楊氏模量與腓骨長肌楊氏模量值均大于患側(cè)腓腸肌內(nèi)側(cè)頭楊氏模量與腓骨長肌楊氏模量值（P＜0.05），觀察組健側(cè)腓腸肌內(nèi)側(cè)頭剪切波速度與腓骨長肌剪切波速度均高于患側(cè)腓腸肌內(nèi)側(cè)頭剪切波速度與腓骨長肌剪切波速度（P＜0.05）。由此可見，雙下肢腓腸肌內(nèi)側(cè)頭或腓骨長肌的肌肉硬度評估與肌肉厚度無相關(guān)性，與E、剪切波速度均呈現(xiàn)=中度正相關(guān)。超聲彈性成像能夠定量及動態(tài)評估具體某塊肌肉彈性值的變化，來評估肌肉的黏彈性特征，以獲取各種狀態(tài)下肌肉硬度的變化情況。在常規(guī)檢查方式并未起到很好的診斷作用，而剪切波彈性技術(shù)可以有效提高成像診斷的符合率，并為踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)肌肉患者的診斷、治療方向及療效判斷提供依據(jù)。綜上所述，將剪切波超聲彈性成像技術(shù)用于慢性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)患者肌肉硬度評估，對于提高疾病的診斷和評估有一定的參考價(jià)值。