徐小燕，沈金華，朱國(guó)蘭，韋 茜，朱曉宇，李 健

（1.湖南師范大學(xué)醫(yī)學(xué)院，長(zhǎng)沙 410013；2.鹽城市大豐人民醫(yī)院，鹽城 224100）

世界衛(wèi)生組織認(rèn)為，母乳喂養(yǎng)是保護(hù)和維持嬰幼兒健康的重要措施，提出嬰幼兒在出生后1h內(nèi)開(kāi)始母乳喂養(yǎng)，產(chǎn)后6個(gè)月內(nèi)純母乳喂養(yǎng)，并建議產(chǎn)婦堅(jiān)持母乳喂養(yǎng)24個(gè)月以上［1］。2011年我國(guó)頒布的《中國(guó)兒童發(fā)展綱要（201l～2020年）》也提出以?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）為單位，嬰兒產(chǎn)后0～6個(gè)月的純母乳喂養(yǎng)率要達(dá)到 50%以上［2］。然而，從全球范圍來(lái)看，中低收入國(guó)家6個(gè)月以下嬰兒純母乳喂養(yǎng)率為37%，高收入國(guó)家更低，而中國(guó)僅為20.8%［3］。因此，如何提高純母乳喂養(yǎng)率和延長(zhǎng)母乳喂養(yǎng)持續(xù)時(shí)間成為促進(jìn)母乳喂養(yǎng)工作的重要任務(wù)。有學(xué)者研究表明，對(duì)于初產(chǎn)婦而言，其母乳喂養(yǎng)的知識(shí)更加缺乏，通過(guò)健康教育途徑進(jìn)行有效的支持［4］，可以幫助初產(chǎn)婦提高純母乳喂養(yǎng)率，改善母乳喂養(yǎng)狀況。

回授法也被稱為“回饋法”或“反饋式教學(xué)法”，是指在對(duì)受教育者進(jìn)行健康教育后，讓其用自己的語(yǔ)言表達(dá)對(duì)相關(guān)信息的理解，對(duì)其理解有誤或未能充分理解的內(nèi)容，教育者再次進(jìn)行指導(dǎo)，直至受教育者正確掌握所有相關(guān)內(nèi)容［5］。常規(guī)的健康教育40%～80%的信息立即會(huì)被遺忘，保留的信息中有一半不準(zhǔn)確?；厥诜梢葬槍?duì)性的實(shí)施健康指導(dǎo)，將評(píng)估及反饋貫穿在整個(gè)健康管理過(guò)程中，利于管理者及時(shí)發(fā)現(xiàn)并解決問(wèn)題，提高被教育者的健康素養(yǎng)，已被應(yīng)用于術(shù)后功能恢復(fù)、健康素質(zhì)較低等人群的健康教育中［6］，對(duì)增加理解、促進(jìn)健康行為等有著很大的潛力和價(jià)值［7］。

隨著信息技術(shù)的發(fā)展，醫(yī)患雙方，患者和患者之間通過(guò)微信群、QQ群等網(wǎng)絡(luò)聊天群中展開(kāi)各種交流，可以很好地彌補(bǔ)醫(yī)患交流不足的問(wèn)題，在出院后咨詢、建議、指導(dǎo)方面的問(wèn)題也可以通過(guò)網(wǎng)絡(luò)建群得到很好的解決［8］。

本研究試圖將回授法結(jié)合微信支持共同應(yīng)用到初產(chǎn)婦的母乳喂養(yǎng)健康教育管理中，與傳統(tǒng)的母乳喂養(yǎng)健康教育管理相比較，觀察其是否可以提高母乳喂養(yǎng)率，改善母乳喂養(yǎng)狀況。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象選取2019年7月～10月某醫(yī)院初產(chǎn)婦作為研究對(duì)象，其中9～10月份的58例初產(chǎn)婦作為對(duì)照組，11～12月份的58例初產(chǎn)婦作為實(shí)驗(yàn)組。納入標(biāo)準(zhǔn)：①單胎妊娠的初產(chǎn)婦；②孕周滿 37～42周；③母嬰出院健康狀況良好。排除標(biāo)準(zhǔn)：①二胎產(chǎn)婦；②存在嚴(yán)重的妊娠并發(fā)癥及合并癥者、新生兒疾病原因或由于其它客觀原因不能進(jìn)行母乳喂養(yǎng)者；③產(chǎn)婦精神不正常者；④接受過(guò)母乳喂養(yǎng)相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)；⑤母親存在乳房發(fā)育畸形或不良的情況。所有初產(chǎn)婦及其家屬均知情同意，并自愿簽署知情同意書(shū)；本研究獲得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 實(shí)驗(yàn)組干預(yù)方法-回授法結(jié)合微信支持母乳喂養(yǎng)健康教育管理

1.2.1 制訂干預(yù)方案（1）科室成立母乳喂養(yǎng)健康管理小組，負(fù)責(zé)實(shí)驗(yàn)組的健康教育、評(píng)估和問(wèn)卷調(diào)查；制作母乳喂養(yǎng)宣教手冊(cè)及宣教視頻；使用微信及電話進(jìn)行隨訪；資料的收集與整理。其中宣教手冊(cè)參照資料包括嬰幼兒喂養(yǎng)與營(yíng)養(yǎng)指南［9］以及母乳喂養(yǎng)促進(jìn)策略指南（2018版）［10］。宣教視頻由4名小組成員負(fù)責(zé)錄制，分別負(fù)責(zé)演示母乳喂養(yǎng)正確姿勢(shì)、示范乳房按摩及擠奶手法、語(yǔ)音說(shuō)明、錄音錄像。

（2）回授法實(shí)施 住院期間面對(duì)面干預(yù)四次，分別是入院當(dāng)天、產(chǎn)后當(dāng)天、產(chǎn)后第三天及出院時(shí)，每次約30min。

（3）建立微信群 定時(shí)推送母乳喂養(yǎng)知識(shí)及視頻，在線答疑解惑。

1.2.2 實(shí)施干預(yù)方案入院當(dāng)天，建立健康檔案，包括姓名、年齡、既往健康狀況等，并加入微信“母乳喂養(yǎng)群”，群內(nèi)推送母乳喂養(yǎng)知識(shí)及操作視頻。由健康管理小組成員實(shí)施回授法母乳喂養(yǎng)指導(dǎo)，每次講授1項(xiàng)主題，時(shí)間為15 min，受試者復(fù)述、操作者評(píng)估及再提問(wèn)時(shí)間為15 min。宣教內(nèi)容共計(jì)6個(gè)主題：母乳喂養(yǎng)的好處、母乳喂養(yǎng)的方法、早接觸早吸吮、乳房按摩、促進(jìn)乳汁分泌的措施、擠奶技術(shù)。具體步驟如下：

第一步：解釋，操作者進(jìn)行母乳喂養(yǎng)知識(shí)宣教，發(fā)放宣教手冊(cè)，首次評(píng)估其是否理解，請(qǐng)受試者復(fù)述宣教內(nèi)容并演示母乳喂養(yǎng)的步驟。委婉地詢問(wèn)“您能告訴我為什么要選擇母乳喂養(yǎng)嗎？”“如何進(jìn)行母乳喂養(yǎng)呢？”“什么時(shí)候開(kāi)始進(jìn)行母乳喂養(yǎng)呢？”“多久進(jìn)行一次喂哺呢？”評(píng)估受試者對(duì)母乳喂養(yǎng)重要性的認(rèn)識(shí)及哺乳的時(shí)機(jī)及頻次是否掌握；另外通過(guò)她們的演示評(píng)估其乳房按摩手法是否正確、能否正確完成母乳喂養(yǎng)等。第二步：評(píng)估，關(guān)注受試者未理解的部分：當(dāng)她回答或演示正確時(shí)，操作者應(yīng)及時(shí)給予肯定，增加其喂養(yǎng)信心。當(dāng)受試者回答或動(dòng)作有偏差時(shí)，操作者應(yīng)及時(shí)地給予糾正，“讓我再教您一遍或再看一下視頻，應(yīng)該是這樣的……”，受試者動(dòng)作錯(cuò)誤時(shí)，操作者應(yīng)手把手地教她進(jìn)行準(zhǔn)確的練習(xí)。再次詢問(wèn)她“您還有哪些地方有困惑的嗎？第三步：澄清，再次評(píng)估受試者是否理解：請(qǐng)她們重新回答或演示先前錯(cuò)誤的信息或動(dòng)作要領(lǐng)，評(píng)估是否正確，防止再犯錯(cuò)誤，以鞏固準(zhǔn)確的信息或行為。第四步：理解，出院后通過(guò)母乳喂養(yǎng)微信群及電話回訪實(shí)施跟蹤管理，每周推送2～3次母乳喂養(yǎng)相關(guān)知識(shí)，重點(diǎn)訪問(wèn)母乳喂養(yǎng)狀況，有問(wèn)題及時(shí)在線解答，強(qiáng)調(diào)堅(jiān)持母乳喂養(yǎng)的重要性。此外，群內(nèi)還可以互相交流經(jīng)驗(yàn)，促進(jìn)母乳喂養(yǎng)。

1.3 對(duì)照組干預(yù)方法-常規(guī)母乳喂養(yǎng)健康教育管理同樣在入院當(dāng)天，建立患者健康檔案，包括孕婦姓名、年齡、既往健康狀況等，同時(shí)做母乳喂養(yǎng)知識(shí)、母乳喂養(yǎng)自我效能問(wèn)卷調(diào)查。住院期間母乳喂養(yǎng)指導(dǎo)：發(fā)放與實(shí)驗(yàn)組相同的母乳喂養(yǎng)宣教手冊(cè)，并采用病區(qū)電視循環(huán)播放的方式進(jìn)行視頻宣傳，使用常規(guī)健康教育方式講授與實(shí)驗(yàn)組相同的母乳喂養(yǎng)相關(guān)知識(shí)，并且對(duì)孕產(chǎn)婦提出的問(wèn)題給予解決。出院后指導(dǎo)：采用常規(guī)的電話回訪方法（出院一周內(nèi)詢問(wèn)產(chǎn)婦恢復(fù)情況及母乳喂養(yǎng)方式，并對(duì)產(chǎn)婦提出的問(wèn)題做簡(jiǎn)要的回答，例如乳汁不足指導(dǎo)其多喝湯水、勤吸吮等措施）進(jìn)行指導(dǎo)。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo)包括母乳喂養(yǎng)知識(shí)問(wèn)卷、母乳喂養(yǎng)自我效能量表和母乳喂養(yǎng)狀況調(diào)查。其中母乳喂養(yǎng)知識(shí)問(wèn)卷由我國(guó)學(xué)者趙旻［11］編制而成，問(wèn)卷包含17個(gè)條目，包含母乳喂養(yǎng)的益處和技能2個(gè)方面，每個(gè)條目回答正確得1分，回答錯(cuò)誤或不確定者不得分，總分為0～17分，得分越高代表母乳喂養(yǎng)知識(shí)掌握越多。母乳喂養(yǎng)自我效能量表由戴曉娜［12］于2002年翻譯修訂引入國(guó)內(nèi)，包含技能與內(nèi)心活動(dòng)2個(gè)維度，共30個(gè)條目，采用 Likert5 級(jí)評(píng)分（“1～5”代表“一點(diǎn)也沒(méi)信心-非常有信心”），總分為30～150分，得分越高代表母乳喂養(yǎng)自我效能越高。母乳喂養(yǎng)狀況調(diào)查包括是否為純母乳喂養(yǎng)和是否為混合喂養(yǎng)。

1.5 資料收集方法經(jīng)過(guò)研究對(duì)象的知情同意后，在入院當(dāng)天、產(chǎn)后第3天、第42天門(mén)診復(fù)查時(shí)發(fā)放量表，收集一般資料及3種評(píng)價(jià)指標(biāo)的資料。本研究共發(fā)放量表116份，回收有效量表116份，有效回收率為100%。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 22.0軟件，計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)和百分率［n（%）］表示，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，兩組率的比較采用卡方檢驗(yàn)和Fisher 精準(zhǔn)檢驗(yàn)，兩組均數(shù)的比較采用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般情況比較本研究共納入116名初產(chǎn)婦，實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組各58名，兩組一般情況比較，分娩年齡、文化程度、分娩孕周、新生兒性別、分娩方式和新生兒出生體重差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表1。而且，兩組干預(yù)前母乳喂養(yǎng)知識(shí)得分及母乳喂養(yǎng)自我效能得分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表1?？梢?jiàn)兩組一般情況具有可比性。

2.2 回授法結(jié)合微信支持健康教育管理對(duì)母乳喂養(yǎng)知識(shí)和自我效能的影響通過(guò)對(duì)兩組初產(chǎn)婦母乳喂養(yǎng)知識(shí)得分的比較發(fā)現(xiàn)，兩組母乳喂養(yǎng)知識(shí)得分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.661）；可見(jiàn)兩組初產(chǎn)婦干預(yù)前母乳喂養(yǎng)的相關(guān)知識(shí)具有可比性。經(jīng)過(guò)回授法結(jié)合微信支持健康教育的實(shí)驗(yàn)組產(chǎn)后3天和42天母乳喂養(yǎng)知識(shí)得分均高于母乳喂養(yǎng)常規(guī)健康教育的對(duì)照組得分（13.90±2.65 vs 11.09±2.55，P＜0.001和14.72±1.58 vs 12.34±2.12，P＜0.001），見(jiàn)表2和圖1A。通過(guò)對(duì)兩組初產(chǎn)婦母乳喂養(yǎng)自我效能得分發(fā)現(xiàn)，兩組母乳喂養(yǎng)自我效能得分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.095），可見(jiàn)兩組初產(chǎn)婦干預(yù)前母乳喂養(yǎng)自我效能得分具有可比性。經(jīng)過(guò)回授法結(jié)合微信支持健康教育的實(shí)驗(yàn)組產(chǎn)后3天和42天母乳喂養(yǎng)自我效能得分得分均高于母乳喂養(yǎng)常規(guī)健康教育的對(duì)照組得分（119.05±14.46 vs 107.97±16.26，P＜0.001和 132.55±9.58 vs 113.86±14.97，P＜0.001），見(jiàn)表2和圖1B。

2.3 回授法結(jié)合微信支持健康教育管理對(duì)母乳喂養(yǎng)狀況的影響與母乳喂養(yǎng)常規(guī)健康教育比較，經(jīng)過(guò)回授法結(jié)合微信支持健康教育，實(shí)驗(yàn)組產(chǎn)后3天和42天純母乳喂養(yǎng)率均高于對(duì)照組的純母乳喂養(yǎng)率（72.4% vs 41.4%，P=0.001，94.8% vs 74.1%，P=0.004），見(jiàn)表2和圖1C。

表1 兩組一般情況比較

表2 兩組干預(yù)前后母乳喂養(yǎng)知識(shí)及狀況比較

3 討論

3.1 回授法結(jié)合微信支持可以提高母乳喂養(yǎng)知識(shí)的普及初產(chǎn)婦在母乳喂養(yǎng)過(guò)程中面臨諸多挑戰(zhàn)［13］，由于缺乏母乳喂養(yǎng)經(jīng)驗(yàn)，對(duì)母乳喂養(yǎng)知識(shí)缺乏了解，容易導(dǎo)致產(chǎn)后焦慮，產(chǎn)生抵觸情緒，從而影響母乳喂養(yǎng)。對(duì)照組實(shí)施的母乳喂養(yǎng)常規(guī)健康教育缺少對(duì)宣教的效果進(jìn)行及時(shí)評(píng)估。出院后，產(chǎn)婦在母乳喂養(yǎng)過(guò)程中遇到的問(wèn)題無(wú)法得到及時(shí)有效的解決和處理［14］。實(shí)驗(yàn)組采用評(píng)估、教育、再評(píng)估、再教育、回訪的教育方式，彌補(bǔ)了傳統(tǒng)健康教育不能及時(shí)評(píng)估教育效果等不足［15］，結(jié)合微信支持更加克服了患者出院后遇到問(wèn)題無(wú)法及時(shí)解決這個(gè)健康管理問(wèn)題。本研究結(jié)果顯示母乳喂養(yǎng)實(shí)驗(yàn)組第3天和第42天母乳喂養(yǎng)知識(shí)得分均高于對(duì)照組，說(shuō)明回授法結(jié)合微信支持對(duì)母乳喂養(yǎng)知識(shí)的普及更加具有優(yōu)越性。

3.2 回授法結(jié)合微信支持可以提高母乳喂養(yǎng)自我效能一般來(lái)說(shuō)，成功經(jīng)驗(yàn)會(huì)增強(qiáng)自我效能，反復(fù)的失敗會(huì)降低自我效能［16］。初產(chǎn)婦母親角色適應(yīng)能力、母乳喂養(yǎng)效能普遍低下，也是導(dǎo)致母乳喂養(yǎng)率低下的主要原因［17］。母乳喂養(yǎng)自我效能是母乳喂養(yǎng)成功的重要因素及關(guān)鍵所在［18］。本研究中，住院期間利用回授法健康教育方式，受試者掌握了母乳喂養(yǎng)的技能；出院后通過(guò)微信支持，即使在家遇到喂養(yǎng)問(wèn)題也可以在線咨詢，且群體間易受成功者影響，更有助于提高初產(chǎn)婦對(duì)母乳喂養(yǎng)的信心，從而有效地執(zhí)行母乳喂養(yǎng)。

3.3 回授法結(jié)合微信支持可以改善母乳喂養(yǎng)狀況在全世界范圍內(nèi)，不到6個(gè)月的嬰兒中只有不到一半是用純母乳喂養(yǎng)的［19］。我國(guó)的純母乳喂養(yǎng)率較低，據(jù)劉一心等人［20］的研究顯示4月齡的嬰兒純母乳喂養(yǎng)率為46.5%。段一凡、潘麗莉等人［21］的研究結(jié)果顯示我國(guó)0～7天新生兒純母乳喂養(yǎng)率較低，且存在明顯地區(qū)性差異，這與各省市地區(qū)對(duì)其重視、宣傳、認(rèn)知等程度不一致有關(guān)。本研究中，產(chǎn)后3天對(duì)照組純母乳喂養(yǎng)率為41.4%，而實(shí)驗(yàn)組純母乳喂養(yǎng)率為72.4%，兩組產(chǎn)后3天的母乳喂養(yǎng)狀況的比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。產(chǎn)后42天對(duì)照組純母乳喂養(yǎng)率為74.1%，實(shí)驗(yàn)組純母乳喂養(yǎng)率為94.8%，兩組產(chǎn)后42天的母乳喂養(yǎng)狀況的比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本研究中，對(duì)仍不能正確實(shí)施母乳喂養(yǎng)者進(jìn)行反復(fù)指導(dǎo)，并鼓勵(lì)家屬支持和幫助。微信能夠突破時(shí)間、地域和經(jīng)濟(jì)等方面的限制，能夠有效地實(shí)行出院后的延續(xù)性服務(wù)，提高病人的遵醫(yī)行為。另外，同一年齡層次的人群更有話題、溝通性更強(qiáng)，可通過(guò)不斷的交流相互感染，產(chǎn)生共鳴［22，23］?？梢?jiàn)回授法結(jié)合微信支持是一種新式且易受初產(chǎn)婦青睞的健康教育方式。

將回授法結(jié)合微信支持應(yīng)用到母乳喂養(yǎng)管理中，提高初產(chǎn)婦的母乳喂養(yǎng)知識(shí)水平，促進(jìn)母乳喂養(yǎng)的意識(shí)、 掌握正確的母乳喂養(yǎng)方式、建立良好的母乳喂養(yǎng)行為，從而有助于提高純母乳喂養(yǎng)率，改善初產(chǎn)婦的母乳喂養(yǎng)狀況，本研究具有一定臨床推廣價(jià)值。