陳敏敏，黃奕強，楊國平，彭貴華，李霞，鄧文峰,3

1.惠州市疾病預防控制中心慢性非傳染性疾病預防控制科，廣東惠州 516003；2.惠州市惠陽區(qū)疾病預防控制中心慢性非傳染性疾病預防控制股，廣東 惠州 516003；3.惠州市第二人民醫(yī)院精神病防治科，廣東惠州 516003

2 型糖尿病（T2DM）是一種病程遷延、無法徹底治愈的慢性病，嚴重影響患者的身心健康和生存質(zhì)量[1-2]。自我管理已被證明可以改善一般糖尿病患者的預后[3-5]。精神分裂癥（SCHIZ）人群中T2DM 的發(fā)病率較普通人群高[6-9]。 近年來T2DM 自我管理及與SCHIZ 的共病問題逐漸受到關注[10-15]，目前國內(nèi)外開展糖尿病自我管理項目的評估往往將重度精神病患者排除在外， 對與SCHIZ 共病患者研究多集中于T2DM 或T2DM 與SCHIZ 共病患者生存現(xiàn)況和自我管理行為習慣，使用的量表多為糖尿病相關問題量表(PAID)，自我管理行為量表(SDSCA)，糖尿病壓力評價量表(ADS)和糖尿病自我管理及障礙問卷（PDQ），對T2DM 與SCHIZ 共病患者自我管理的障礙和促成因素研究較少。 該文抽取2019 年10 月—2020 年4 月期間惠州市各縣（區(qū)）部分基層醫(yī)療機構中納入國家基本公共衛(wèi)生服務項目管理的335例T2DM 患者，主要對T2DM 患者、有并發(fā)癥T2DM 患者及T2DM 與SCHIZ 共病患者進行研究， 評估和挖掘各組患者間進行糖尿病自我管理的主要障礙與促成因素及其差異，以促進自我管理教育，提高患者自我管理水平，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

對在納入國家基本公共衛(wèi)生服務項目管理的T2DM 患者檔案中抽取單純T2DM 患者（A 組）、有并發(fā)癥T2DM 患者（未患SCHIZ）（B 組）及T2DM 與SCHIZ共病患者（C 組）進行問卷調(diào)查，共獲取有效檔案335份，均納入分析，其中單純T2DM 患者109 例，有并發(fā)癥T2DM 患者85 例，共病患者141 例；男性為169 例，占50.4%，平均年齡為(56.1±13.1)歲；女性為166 例，占49.6%，平均年齡為(55.6±13.3)歲。

納入標準： ①符合 《中國2 型糖尿病防治指南》（2017 版）中T2DM 診斷標準；②符合ICD-10 中SCHIZ診斷標準，SCHIZ 處于穩(wěn)定期； ③共病患者應自知力基本正常， 能獨立或在家屬協(xié)助下準確回答調(diào)查員的詢問；④35 歲及以上年齡段；⑤自愿參加調(diào)查，簽署調(diào)查問卷知情同意書。 排除標準：①嚴重并發(fā)癥及所致視力障礙、 肝腎功能衰竭晚期等引起的身體活動受限者;②既往有腦卒中、腦溢血等腦血管事件、嚴重肝腎功能不全、免疫缺陷、惡性腫瘤晚期等疾病的患者。

1.2 方法

對研究對象進行量表測量。 該量表基于理論領域框架(TDF)[16]，取得源量表作者授權，由課題組成員獨立翻譯量表，并根據(jù)中國人群文化特點調(diào)適修訂，最終形成中文版量表：《糖尿病自我管理障礙與促成因素的調(diào)查問卷》[17]。內(nèi)容包含27 項，采用李克特(Likert)7 分制評分，從“非常不同意”到“非常同意”，分別賦予1、2、3、4、5、6、7 分，所有題目分值越大，表明表示同意程度越高。對部分負向態(tài)度題目進行正向轉換，最終建立數(shù)據(jù)庫。

1.3 質(zhì)量控制

對主要調(diào)查人員、 質(zhì)控人員及資料錄入人員進行技術培訓，并做好問卷及時回收與反饋。

1.4 統(tǒng)計方法

采用EpiData4.0 軟件對數(shù)據(jù)進行雙錄入和一致性檢驗， 運用IBM SPSS 23.0 統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析。計量資料用（±s）表示，采用探索性因子分析降維；不同組別間采用一般線性模型， 分別以各公因子得分及總得分情況為因變量， 應用LSD-t 法 （最小顯著性差異法）進行兩兩比較。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 自我管理障礙與促成因素應答情況

不同性別間， 不同題目的應答情況差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。 受訪者應答情況見圖1。 27 個自我管理應答題目中，平均同意比例達73.0%，同意比例達80%以上的有10 個，60%～79%的有14 個，60%以下的有3個，同意比例最低的3 個變量分別是“管理我的糖尿病比管理我的心理健康更重要”（18.6%）、“控制糖尿病需要特殊技能”（31.4%）、“我的精防醫(yī)生幫助我管理好我的糖尿病”（57.7%）。

2.2 公因子提取

相關矩陣分析結果顯示， 部分測量題目之間具有相關性（P＜0.05），直接使用回歸分析將產(chǎn)生共線性問題，故采用降維思路進行探索性因子分析。 KMO＞0.5 且Bartlett′s 球型檢驗P＜0.05 則認為各測量題目之間具有顯著相關性，適宜進行因子分析。結果顯示，檢驗KMO=0.852， 符合因子分析的效度要求；Bartlett′s 球型檢驗χ2=2 324.209，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.001），說明能夠以最少的公因子解釋大部分方差， 量表具有較好的結構效度。 對因子載荷陣進行方差最大化正交旋轉后，按照盡可能小累計貢獻率盡可能大的原則， 共提取6 個特征值＞1 的公因子解釋原始測量題目信息， 方差貢獻率達70.019%，能夠合理解釋信息,見表1。

2.3 公因子的命名

經(jīng)方差最大化進行因子正交旋轉后， 獲得6 個能合理解釋現(xiàn)實意義的公因子，見表2。 因子載荷為公因子內(nèi)各測量題目之間的相關系數(shù)，體現(xiàn)彼此依賴程度。結果顯示，公因子F1 可命名為“管理糖尿病的正向信念因子”。 F2 可命名為“管理糖尿病的社會及醫(yī)學支持因子”。F3 可命名為“控制糖尿病的能力因子”。F4 可命名為“管理糖尿病的負向信念因子”。F5 可命名為“如果未管理好糖尿病的健康態(tài)度因子”。 F6 可命名為“管理糖尿病的心理健康支持因子”。

表1 特征值及方差貢獻率

表2 旋轉后因子載荷矩陣

2.4 不同組間各項公因子得分情況

不同組間各公因子得分及總得分的差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.001）。兩兩比較結果顯示，A 組總得分高于其他兩組（P＜0.001），其他兩組總得分差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；不同組間各公因子得分差異見圖2，在“管理糖尿病正向信念因子”（F1）得分方面，A 組得分最高，B組得分最低， 不同組間得分差異有統(tǒng)計學意義 （P＜0.001）；在“管理糖尿病的社會及醫(yī)學支持因子”（F2）得分方面，B 組得分最高，C 組得分最低，不同組間得分差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.001）；在“管理糖尿病的能力因子”（F3）得分方面，C 組得分低于其他兩組（P＜0.001），其他兩組得分差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；在“管理糖尿病負向信念因子”（F4）得分方面，A 組得分最高，C 組得分最低，3 組得分差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.001）；在“如果未管理好糖尿病的健康態(tài)度因子”（F5） 得分方面，C 組得分最低，A 組得分最高，不同組間得分差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.001）；在“管理糖尿病的心理健康支持因子”（F6）得分方面，C 組得分均高于其他兩組（P＜0.001），其他兩組得分差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。 見表3。

圖1 糖尿病自我管理的障礙與促成因素應答情況

表3 不同組間糖尿病患者自我管理障礙與促成因素各項得分情況[(±s)，分]

表3 不同組間糖尿病患者自我管理障礙與促成因素各項得分情況[(±s)，分]

注：B 組、C 組分別與A 組相比，aP＜0.001；C 組與B 組相比，bP＜0.001

組別F1 F2 F3 F4 F5 F6 總得分A 組(n=109)B 組(n=85)C 組(n=141)F 值P 值35.72±5.10(32.47±3.32)a(33.58±2.12)ab 29.169＜0.001 37.67±6.47(43.51±4.07)a(35.08±2.67)ab 124.818＜0.001 20.93±2.93 20.60±1.88(19.39±1.67)ab 34.592＜0.001 17.56±5.48(15.58±3.68)a(14.19±5.69)ab 32.075＜0.001 12.48±1.96(11.29±1.38)a(9.43±0.81)ab 251.871＜0.001 13.01±1.84 13.25±1.59(13.78±1.10)ab 10.896＜0.001 134.90±15.81(128.25±8.23)a(128.25±8.70)a 78.178＜0.001

3 討論

糖尿病患者應終身堅持嚴格的生活制度。 該研究顯示， 受訪者具備較好的糖尿病自我管理基礎知識和信念，對自我管理的認可度較高，相關應答情況要優(yōu)于國外[18]研究，這可能是受訪對象均為已接受管理的患者， 依從性和健康意識較不愿意接受管理或未被檢出的患者要高。 但在心理健康需求方面的認可度較低（18.6%）。

處于穩(wěn)定期的SCHIZ 患者仍具備較正常的思維能力和感受力，但自我效能低。 該研究為了解患者自我管理障礙與促進因素，運用因子分析法有效解決了27 個變量間的共線性問題。結果表明，受訪者糖尿病自我管理障礙和促進因素的公因子有6 個， 分別為管理糖尿病正向信念因子、管理糖尿病的社會及醫(yī)學支持、管理糖尿病的能力、管理糖尿病負向信念、如果未管理好糖尿病的健康態(tài)度、管理糖尿病的心理健康支持，累積解釋方差達到70.019%，具有較高解釋力度。

該研究分別對單純T2DM 組、有并發(fā)癥T2DM 組、共病患者組的總得分及6 個（公因子）緯度的得分情況進行分析。結果表明，不同組間各公因子得分及總得分不同。 單純T2DM 組總得分高于其他兩組，說明有并發(fā)癥T2DM 患者和共病患者實施糖尿病自我管理的障礙較大，特別是共病患者開展自我管理存在更多困難。 單純T2DM 組的“管理糖尿病正向信念”顯著高于其他兩組，這可能是同為已接受管理的患者，單純T2DM 患者病情較輕，對管理好糖尿病的信心、責任和主觀能動性較積極樂觀。 Mulligan K 等[17]研究提到，來自家庭和健康專家的支持被認為是自我管理的促成因素， 有并發(fā)癥T2DM 患者在“管理糖尿病的社會及醫(yī)學支持”上得分最高，反映在已接受管理的患者中，有并發(fā)癥T2DM患者備受重視，能得到更廣泛的家庭、社會和醫(yī)學服務的支持， 而共病患者在該因子中得分最低， 與英國Mathur 等人[19]和Whyte 等人[20]研究不一致，這可能是我國共病患者存在部分社會功能喪失，人際關系疏離、信任感減弱、孤立感增加，相較一些初級保健工作實施較好的發(fā)達國家，應得到更多的社會關注和醫(yī)學護理。 此外，共病患者對自我認知缺乏自控力，在“管理糖尿病的能力”上得分最低，其對糖尿病及并發(fā)癥的認識、管理糖尿病的技能等相較其他兩組更有不足。單純T2DM組在 “管理糖尿病負向信念” 上得分顯著高于其他兩組，共病患者得分最低，說明有并發(fā)癥T2DM 患者特別是共病患者對管理糖尿病的信心不足。有并發(fā)癥T2DM組特別是共病患者在 “如果未管理好糖尿病的健康態(tài)度”上得分低于“單純T2DM 組，當血糖控制不理想時，他們對健康特別是心理健康的態(tài)度更為悲觀。 共病患者在“管理糖尿病的心理健康支持”上得分最高，對心理健康需求最為關注。

綜上所述，單純T2DM 患者自我管理效能較高，共病患者實施糖尿病自我管理的障礙較大， 共病患者對心理健康對需求更大， 開展糖尿病自我管理應針對性解決不同人群特別是共病患者人群的自我管理障礙因素， 在提高其自我管理意識和技能方面應針對共病患者適度采取權威式教育， 強化人際交流和社會功能的恢復， 并充分利用基層醫(yī)療衛(wèi)生機構六位一體公共衛(wèi)生體系，加強精防醫(yī)生和公衛(wèi)醫(yī)生的溝通協(xié)作，從而幫助共病患者提高管理糖尿病的自我效能。

該研究由于回憶偏倚和調(diào)查過程中較難準確獲取，未能考慮疾病病程。 此外，調(diào)查對象僅限于惠州地區(qū)已接受管理的T2DM 患者， 屬于自我管理依從性相對較好的人群，具有一定局限性。