孫文波莫建勛蒙雯雯莫劍峰

中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊第924 醫(yī)院內(nèi)分泌科，廣西桂林 541002

糖尿病下肢動脈血管病變（lower-extremity arterial disease，LEAD），又稱外周血管病變（peripheral vascular disease，PVD）， 是2 型糖尿病常見的大血管并發(fā)癥之一，也是糖尿病足發(fā)生發(fā)展的重要原因[1]。 糖尿病足是糖尿病患者的慢性并發(fā)癥之一，也是糖尿病患者致殘、致死的重要原因之一，其治療時間長、花費大、效果相對欠佳而下肢血管病變是糖尿病足的重要發(fā)病機理之一[2-3]。 早期檢測并發(fā)現(xiàn)下肢微循環(huán)障礙對糖尿病足的預(yù)防和治療具有積極的意義。該次研究收集2016 年12月—2018 年6 月入住該院內(nèi)分泌科的臨床資料完整的2 型糖尿病患者共247 例為研究對象，旨在探討糖尿病下肢動脈血管病變患者趾肱指數(shù)(TBI)異常情況及其影響因素分析。 現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇入住該院內(nèi)分泌科的2 型糖尿病患者且臨床資料完整的病例共247 例，所有患者均符合1999 年世界衛(wèi)生組織2 型糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)及1999 年世界衛(wèi)生組織糖尿病足的定義，①年齡18～80 歲，非妊娠、分娩、哺乳期的患者；②排除糖尿病急性并發(fā)癥，且無結(jié)核、真菌等特異性感染及腫瘤、神經(jīng)損傷；③無嚴(yán)重外傷、嚴(yán)重肝腎功能異常、惡性腫瘤及精神病等。 最后入組患者共247 例。 其中男性140 例，女性107 例，平均年齡（55.29±14.57） 歲， 糖尿病病程0～30 年， 平均病程（5.52±5.76）年，總膽固醇（TC）水平（5.08±1.70）mmol/L，甘油三酯（TG）水平（1.94±1.32）mmol/L，低密度脂蛋白（LDL）水平（3.08±1.32）mmol/L，空腹C 肽水平（2.34±1.45）nmol/L， 糖化血紅蛋白 （HbA1c） 水平 （9.62±3.07）%，體質(zhì)指數(shù)（BMI）為（22.98±4.48）kg/m2。 經(jīng)過倫理委員會批準(zhǔn)，患者知情同意.

1.2 方法

1.2.1 取患者空腹靜脈血，用Beckman CX7 全自動生化分析儀， 用直接酶法測檢測TC、TG、LDL 等血脂情況，放射免疫測定法測C 肽， 高壓液相色譜法檢測糖化血紅蛋白水平。

1.2.2 TBI 檢測由經(jīng)培訓(xùn)的內(nèi)分泌科專業(yè)醫(yī)師負(fù)責(zé)，采用的儀器為微循環(huán)與激光多普勒periflus system5000 系統(tǒng)測量TBI。方法：患者取仰臥位，安靜休息15 min，室溫控制在22～25℃，將2.4 cm×10 cm 的袖帶放置在足部大拇趾，把激光多普勒探頭放在趾腹，袖帶膨脹產(chǎn)生超過收縮壓的壓力，等待3～5 s[4-5]，待激光多普勒灌注量穩(wěn)定，然后讓袖帶緩慢壓線性減少，直到激光多普勒探頭監(jiān)測到回歸的血流值，此回歸的血流值的壓力就是趾動脈收縮壓，反復(fù)測量3 次，取平均值。 同時用2.4 cm×10 cm 的袖帶置于雙上臂測量雙側(cè)上臂的血壓，取收縮壓值。 用趾動脈收縮壓除以上肢動脈收縮壓，即為TBI值。 TBI≥0.7 為正常TBI 組，TBI＜0.7 為低TBI 組。

1.3 觀察指標(biāo)

一般資料及臨床指標(biāo)2 型糖尿病患者一般情況，包括性別、年齡、病程、體質(zhì)指數(shù)；TBI 檢測后，行TBI 異常的相關(guān)因素分析。

1.4 統(tǒng)計方法

采用SPSS 18.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析，符合正態(tài)分布或經(jīng)對數(shù)轉(zhuǎn)換后呈正態(tài)分布的計量資料以（±s）表示，組間對比采用兩獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料以頻數(shù)和百分比（%）表示，采用χ2檢驗；采用多因素Logistic回歸分析TBI 的相關(guān)影響因素。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料及臨床指標(biāo)

正常TBI 組共181 例， 約占73.28%， 低TBI 組共66 例，約占26.72%，兩組患者的性別差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=2.464，P=0.117），兩組患者的年齡、糖尿病病程及LDL 水平差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者的一般資料及臨床指標(biāo)比較

續(xù)表1

2.2 TBI 異常的相關(guān)因素分析

以TBI 是否降低為因變量，以性別、年齡、病程、TC、TG、LDL、空腹C 肽、HbA1c、BMI 為自變量，進行多因素Logistic 回歸分析，結(jié)果顯示，僅年齡與TBI 降低有關(guān)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），而性別、糖尿病病程、TC、TG、LDL、空腹C 肽、HbA1c 及BMI 均與TBI 降低之間，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表2 TBI 降低影響因素的Logistic 回歸分析

3 討論

該研究發(fā)現(xiàn)，低TBI 檢出率約為26.7%，低TBI 組與正常TBI 組的年齡、 糖尿病病程以及LDL 水平具有明顯差異，提示老年人、糖尿病病程長以及LDL 升高者容易出現(xiàn)TBI 降低。 然而，多因素Logistic 回歸分析結(jié)果顯示，年齡是TBI 降低的唯一危險因素[6-8]。

對于影響TBI 的危險因素， 不同的研究其結(jié)論大不相同。 相關(guān)學(xué)者等[2]認(rèn)為年齡（＞60 歲），病程（＞20年），F(xiàn)IB＞4.1 g/L 是糖尿病下肢血管病變 （糖尿病足）的危險因素。 相關(guān)研究也發(fā)現(xiàn)患者年齡、DM 病程、FIB為TBI 危險因素并建議60 歲以上、病程5 年以上的糖尿病患者，除進行ABI 篩查LEAD 外，應(yīng)同時測量TBI。Mitsuyoshi Takahara 等研究發(fā)現(xiàn)，患者年齡、糖尿病病程、身體質(zhì)量指數(shù)對TBI 的影響有顯著差異。 另外，血脂、血糖及糖化血紅蛋白等對TBI 的影響，目前前存在較大爭議。 有研究認(rèn)為[9]，TBI 與糖化血紅蛋白有明顯的負(fù)相關(guān)性，認(rèn)為降低糖化血紅蛋白可改善和預(yù)防微血管病變，同時認(rèn)為TBI 可以和糖化血紅蛋白一樣成為監(jiān)測指標(biāo)，而相關(guān)學(xué)者等[6]按TBI＜0.7 為診斷標(biāo)準(zhǔn)對402 例2 型糖尿病進行研究得出糖化血紅蛋白與TBI 沒有明顯相關(guān)性。相關(guān)學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，HDL-C 是TBI 的保護因素。 該研究認(rèn)為年齡是影響TBI 的重要因素，與相關(guān)學(xué)者[10]觀點一致。導(dǎo)致這種結(jié)果差異的原因可能包括以下幾方面： ①不同的研究其研究對象存在明顯的空間分布差異（經(jīng)濟、健康意識、醫(yī)療水平等）；②某些因素易受到各種主觀或客觀的干擾， 如糖尿病病程與真實發(fā)病時間可能存在差異，血脂、血糖等是否進行干預(yù)以及干預(yù)程度的差別也可能導(dǎo)致研究的結(jié)論不同。

盡管下肢動脈血管成像 （CT angiography，CTA）檢查能早期發(fā)現(xiàn)并明確診斷下肢血管病變， 但其屬創(chuàng)傷性檢查且費用昂貴，限制了其在臨床上的廣泛運用。 目前臨床上較為常用的有：間歇跛行試驗、踝-臂血壓指數(shù)(ankle-brachial index，ABI)、多普勒(Dopplex)超聲檢查及經(jīng)皮氧分壓(transcutaneous oxygen tension，TcPO2)等。有研究表明，多普勒檢查對下肢動脈病變嚴(yán)重，特別是糖尿病足晚期有明顯狹窄(超過70.00%)或阻塞性病變時具有重要意義， 早期診斷意義相對敏感性與特異性欠理想； 間歇跛行試驗與TcPO2 檢測預(yù)測LEAD 的特異性較高， 但敏感性低，ABI 是國內(nèi)外指南推薦診斷LEAD 的方法，其診斷血管造影陽性的LEAD 敏感性為95.00%，特異性幾乎為100.00%。 然而ABI 易受血管鈣化、 血管功能失調(diào)等因素影響， 在診斷糖尿病患者LEAD 時容易出現(xiàn)假性增高，而且容易造成僅有足部血管病變的LEAD 的漏診。 目前一般認(rèn)為，動脈鈣化較少累及足趾動脈， 故測量TBI 較ABI 對LEAD 有更大的診斷價值， 尤其是當(dāng)ABI＞1.3 時明顯受到大動脈鈣化影響，此時TBI 是ABI 很好的補充。

然而，對于TBI 與ABI 二者之間的關(guān)系，目前有不同的觀點。 Bundo Magdalena 等的研究表明，ABI 和TBI之間存在線性正相關(guān)（r=0.395，P＜0.001）。 糖尿病患者發(fā)生動脈鈣化時， 測定TBI 是對ABI 的額外補充。 然而，王莉等[19]通過研究發(fā)現(xiàn)，TBI＜0. 7 診斷LEAD 的敏感度為81.8%(63/77)，特異度為71.5%(313/438) ，陽性預(yù)測值為33.5%(63 /188)， 陰性預(yù)測值為95.7%(313/327)。 其結(jié)論是：TBI 是糖尿病患者早期診斷LEAD 的敏感指標(biāo)，TBI 與ABI 相比不具有良好的一致性， 不能完全相互替代， 并認(rèn)為TBI 應(yīng)在糖尿病患者中常規(guī)進行檢測診斷早期LEAD。 相關(guān)學(xué)者[20]也認(rèn)為，測量TBI可減少ABI 診斷下肢動脈的假陰性， 而不是作為ABI異常增高時的補充檢查。 甚至還有學(xué)者認(rèn)為，TBI 是比ABI 評價糖尿病患者LEAD 嚴(yán)重程度更理想的指標(biāo)。 總之，TBI 是糖尿病患者下肢血管疾病的重要預(yù)測指標(biāo)。

綜上所述，TBI 是糖尿病LEAD 早期診斷比較有效的無創(chuàng)檢查方法，尤其是高齡、病程長以及高LDL 的糖尿病患者宜早期行TBI 檢查以及時發(fā)現(xiàn)并治療LEAD。然而，該研究有一定局限性，研究對象均為住院患者，病情較門診患者重； 再者該研究為單中心研究，樣本例數(shù)有限， 尚需更多中心大樣該研究證實該研究結(jié)果和結(jié)論。