王乃舜，李建剛

（泰安市中醫(yī)醫(yī)院骨科 山東 泰安 271000）

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者在手術(shù)中因麻醉往往會(huì)引起周圍靜脈擴(kuò)張，造成靜脈血流速度減緩，或是因麻醉導(dǎo)致下肢肌肉完全麻痹，暫時(shí)性喪失收縮功能，在術(shù)后又由于需大量時(shí)間臥床休息，下肢肌肉始終處于松弛狀態(tài)，血流速度受此影響減緩，最終引起下肢深靜脈血栓形成。下肢深靜脈血栓是一種病死率較高病癥，且術(shù)后發(fā)生幾率較高，因此盡早進(jìn)行診斷對(duì)于治療下肢靜脈血栓有重要意義，但此病癥早期臨床癥狀不明顯，需使用專門檢查方法進(jìn)行診斷[1]。當(dāng)前下肢靜脈血栓的主要檢查方法為彩色多普勒超聲與連續(xù)監(jiān)測(cè)D-二聚體，此兩種檢查方法各有利弊[2]。本研究將單獨(dú)使用彩色多普勒超聲與連續(xù)監(jiān)測(cè)D-二聚體，及二者聯(lián)合使用的檢查效果進(jìn)行比較，以探討彩色多普勒超聲聯(lián)合連續(xù)監(jiān)測(cè)D-二聚體對(duì)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后下肢深靜脈血栓形成的診斷價(jià)值，具體如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2017 年10 月—2019 年10 月于我院接受治療的全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后疑似下肢深靜脈血栓患者中隨機(jī)選取200 例作為研究對(duì)象，包含男性114 例，女86 例，年齡17 ～82 歲，平均年齡為（52.67±10.42）歲，臨床癥狀主要表現(xiàn)為肢體腫脹、局部疼痛等。

1.2 病例篩選標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合下肢深靜脈血栓診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]；②接受下肢靜脈造影檢查；③全程配合研究；④知情并簽署同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在急性心肌梗死；②存在凝血功能異常；③存在精神障礙；④對(duì)造影劑過敏。

1.3 方法

彩色多普勒超聲檢查：使用彩色多普勒超聲儀進(jìn)行檢查，所選儀器為邁瑞醫(yī)療生產(chǎn)的邁瑞彩色多普勒超聲系統(tǒng)DC-N2S，將探頭頻率設(shè)置為5.0 ～7.5 Mhz，于超聲檢查過程中，需將患者以平臥位放置，并指導(dǎo)患者于檢查過程中進(jìn)行屈膝、屈髖、外展等動(dòng)作，有順序地對(duì)患者總靜脈、腘靜脈、股淺靜脈、脛后靜脈及小隱靜脈進(jìn)行檢查，同時(shí)對(duì)患者管壁光滑程度、血流狀態(tài)、血流曲線等進(jìn)行檢查，做好相應(yīng)的下肢深靜脈血栓分型及數(shù)目記錄。

連續(xù)監(jiān)測(cè)D-二聚體：于清晨患者空腹?fàn)顟B(tài)下，抽取所有患者靜脈血5 ml，將血液放置于3000 r/min 離心機(jī)內(nèi)持續(xù)離心15 min 以分離出血清，使用日本Sysmex 公司生產(chǎn)CA-510 全自動(dòng)血凝儀及上海長(zhǎng)島生物技術(shù)有限公司試劑盒，根據(jù)試劑說明，使用免疫比濁法進(jìn)行檢測(cè)。

下肢靜脈造影檢查：從患者足背處淺靜脈針推造影劑，造影時(shí)患者需取30°斜立位，檢查一側(cè)的肢體需保持非負(fù)重松弛狀態(tài)。

1.4 觀察指標(biāo)

將下肢靜脈造影檢查結(jié)果作為疾病判斷金標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)常規(guī)下肢順行性靜脈造影影像學(xué)特點(diǎn)確定病癥，出現(xiàn)以下情況則判定為下肢深靜脈血栓：①造影劑造成阻塞，靜脈內(nèi)存在固定缺損；②造影劑于正常充盈靜脈內(nèi)突然性中斷，于血栓近側(cè)再度顯影，二者被非阻塞靜脈段分開；③靜脈主干不顯影，通過側(cè)支進(jìn)行流轉(zhuǎn)；④小腿靜脈反應(yīng)造影中同一支靜脈于同一部位從始至終未顯影。根據(jù)顯影結(jié)果分為陽性與陰性。

根據(jù)檢查結(jié)果計(jì)算不同檢查方式的靈敏度、特異度與準(zhǔn)確性，對(duì)不同檢查方式診斷效果進(jìn)行比較。靈敏度計(jì)算方式：（真陽性/確診陽性）；特異度計(jì)算方式：（真陰性/確診陰性）；準(zhǔn)確性：（真陽性+真陰性/總例數(shù)）。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS 21.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析處理，計(jì)數(shù)資料采用率（%）表示，行χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（± s）表示，行t檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同檢查方法的診斷結(jié)果

經(jīng)下肢靜脈造影檢查后，200 例疑似下肢深靜脈血栓患者中存在180 例確診患者，彩色多普勒超聲檢查、連續(xù)監(jiān)測(cè)D-二聚體檢查與聯(lián)合檢查的檢查結(jié)果見表1。

表1 不同檢查方法診斷結(jié)果比較

2.2 不同檢查方法的診斷效果

聯(lián)合檢查結(jié)果相比于任意單一檢查方法，其敏感性、特異性及準(zhǔn)確性都更高（P＜0.05），見表2。

表2 不同檢查方法診斷效果比較（n=200，%）

3 討論

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后下肢深靜脈血栓的形成，多是由于血流滯緩?；颊咭蚪邮苋リP(guān)節(jié)置換術(shù)中的長(zhǎng)時(shí)間仰臥、麻醉，造成下肢肌肉長(zhǎng)時(shí)間完全麻痹，暫時(shí)性喪失肌肉收縮功能，因此肌肉松弛及靜脈舒張，在手術(shù)后則必須長(zhǎng)時(shí)間臥床，下肢肌肉依然處于松弛狀態(tài)，造成下肢深靜脈血流速度減緩，為下肢深靜脈血栓的形成創(chuàng)造了條件[4]。下肢深靜脈血栓的主要臨床癥狀為某側(cè)肢體腫脹，患者局部疼痛，于行動(dòng)時(shí)加劇，但其初期腫脹不明顯，且發(fā)展程度僅用肉眼難以準(zhǔn)確觀察，因此需要依靠專門的檢查方法才能進(jìn)行有效診斷[5]。實(shí)際診斷中，由于下肢靜脈造影可有效評(píng)估患者血栓情況及側(cè)支循環(huán)情況，因此常被用作下肢深靜脈血栓診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，其是通過從患者足背處淺靜脈針推造影劑，觀察造影劑于患者靜脈造影情況的檢查方法，因此其屬于有創(chuàng)性診斷方法，對(duì)于部分患者而言，難以忍受造影劑的變態(tài)反應(yīng)，因此此檢查方式在實(shí)際應(yīng)用中具有一定的局限性[6]。近幾年，彩色多普勒超聲技術(shù)與連續(xù)監(jiān)測(cè)D-二聚體也被用于下肢深靜脈血栓的診斷之中，并逐漸取代下肢靜脈造影作為下肢深靜脈血栓的主要檢測(cè)方法。彩色多普勒超聲檢查技術(shù)是利用多普勒原理，實(shí)時(shí)顯示患者組織器官血流速度、血液狀態(tài)等信息的技術(shù)，其具有無創(chuàng)傷性、反復(fù)性的特征，具有較強(qiáng)的可適應(yīng)性，可全面、快速呈現(xiàn)下肢靜脈解剖結(jié)構(gòu)，提供豐富的血流動(dòng)力學(xué)信息，從而為下肢深靜脈血栓診斷提供可靠依據(jù)[7]。連續(xù)檢測(cè)D-二聚體屬于凝血功能檢查，可測(cè)定血漿之中的D-二聚體，該物質(zhì)是凝血酶與交聯(lián)纖維蛋白降解后的產(chǎn)物，可反映患者凝血酶活性與纖溶酶活性，與血栓的形成與溶解有較高敏感性，可判斷血液有形或無形，也可判斷流變學(xué)是否出現(xiàn)改變，進(jìn)而推測(cè)下肢深靜脈血栓的危險(xiǎn)程度，因此也可用作下肢深靜脈血栓的診斷之中。

在本研究中，200 例全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后疑似下肢深靜脈血栓患者中經(jīng)下肢靜脈造影檢查后確診180 例，經(jīng)超聲靜脈檢查檢測(cè)出159 例下肢靜脈血栓患者，41 例非下肢靜脈血栓患者，其中假陽性5 例，假陰性26 例；連續(xù)監(jiān)測(cè)D-二聚體檢測(cè)出160 例下肢靜脈血栓患者,40 例非下肢靜脈血栓患者，其中假陽性4 例，假陰性24 例，聯(lián)合檢查檢測(cè)出陽性179 例，陰性21 例，其中假陽性2 例，假陰性3 例。經(jīng)計(jì)算后，聯(lián)合檢查結(jié)果相比于任意單一檢查方法，其敏感性、特異性及準(zhǔn)確性都更高(P＜0.05)。這是由于彩色多普勒超聲檢查因下肢靜脈血管銑削，血流信號(hào)探測(cè)難度較高，急性期下肢靜脈血栓患者小腿肌間靜脈血流速度緩慢，若探頭壓癟血管可能無法探測(cè)血流信號(hào)，導(dǎo)致其在急性期患者檢測(cè)方面存在誤診概率。連續(xù)監(jiān)測(cè)D-二聚體則由于患者血漿中D-二聚體含量與血栓生成速度及分級(jí)有較大關(guān)系，因此對(duì)慢性期患者檢查存在誤診概率。研究結(jié)果表明聯(lián)合檢查可有效彌補(bǔ)各自檢查方式的缺點(diǎn)，能有效提高檢查準(zhǔn)確率及敏感度，從而減少誤診情況，為臨床診治提供更為準(zhǔn)確的信息，幫助患者盡早診斷病癥，以為展開后續(xù)治療提供依據(jù)。

綜上所述，相比于單一方式檢查，彩色多普勒超聲聯(lián)合連續(xù)監(jiān)測(cè)D-二聚體在全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后下肢深靜脈血栓方面的準(zhǔn)確率更高，其結(jié)果與下肢靜脈造影檢測(cè)結(jié)果符合率更高，具有較高診斷價(jià)值，可作為下肢深靜脈血栓的診斷方式，具有臨床應(yīng)用價(jià)值。