盛紫薇

（北京中醫(yī)藥大學(xué)坪山國醫(yī)堂中醫(yī)門診部 廣東 深圳 518118）

甲狀腺結(jié)節(jié)是常見病癥，發(fā)病率達(dá)到30%～40%，與遺傳、吸煙、肥胖、性別等因素密切相關(guān)，且包括炎性結(jié)節(jié)、退行性變、纖維瘢痕組織、囊腫、血腫、增生、腫瘤等，以良性結(jié)節(jié)較為多見，所以早期診斷甲狀腺結(jié)節(jié)，無疑有助于指導(dǎo)診療活動，防止病情惡化。目前主要通過影像學(xué)檢查診斷甲狀腺結(jié)節(jié)，有助于反映結(jié)節(jié)內(nèi)部結(jié)構(gòu)，且結(jié)節(jié)鈣化作為常見甲狀腺疾病影像學(xué)表現(xiàn)，有學(xué)者指出其能判斷結(jié)節(jié)良惡性。因此，本文就高頻超聲下鈣化形態(tài)對于診斷甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的價值展開分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018 年12 月—2020 年8 月我院接診的70 例甲狀腺結(jié)節(jié)患者（共100 個結(jié)節(jié)），其中：男/女為31例/39 例，年齡36 ～70 歲，平均年齡（53.1±12.6）歲，病程4 ～47 個月，平均病程（25.1±4.2）月。手術(shù)病理證實：①結(jié)節(jié)直徑：52 個結(jié)節(jié)的直徑＞2 cm、48個結(jié)節(jié)的直徑≤2 cm；②結(jié)節(jié)性質(zhì)：65 個良性結(jié)節(jié)、35個惡性結(jié)節(jié)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①均行高頻超聲檢查；②甲狀腺結(jié)節(jié)均伴有鈣化灶。排除標(biāo)準(zhǔn)：①甲狀腺切除術(shù)病例；②未經(jīng)手術(shù)病理明確診斷者；③甲狀腺切除術(shù)后復(fù)發(fā)病例；④不伴有鈣化者。

1.2 方法

全部患者均行高頻超聲檢查，方法為：（1）儀器：西門子ACUSON Oxana 3 彩色多普勒超聲診斷儀，探討頻率是9 ～15 MHz；（2）方法：取仰臥位，頭部仰伸、頸部墊一軟枕，暴露鎖骨上區(qū)以及頸部，同時儀器設(shè)置為甲狀腺條件，再適當(dāng)調(diào)節(jié)儀器深度、增益、頻率等，進(jìn)行超聲掃查，了解結(jié)節(jié)形態(tài)、是否存在鈣化、鈣化分型等。

1.3 觀察指標(biāo)

將結(jié)節(jié)特征、結(jié)節(jié)直徑與鈣化、鈣化灶特征作為觀察指標(biāo)。鈣化分類：（1）粗鈣化型：強回聲光團，且伴有身影，鈣化直徑＞2 mm；（2）環(huán)狀鈣化：后方伴身影，呈環(huán)狀或曲線狀；（3）無鈣化：未見鈣化；（4）微鈣化型：存在點狀、針尖樣、砂礫樣強回聲，鈣化直徑≤2 mm；（5）孤立鈣化型：與結(jié)節(jié)無顯著關(guān)系，呈強回聲影；（6）邊緣鈣化型：鈣化為弧形、環(huán)形[1]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

觀察數(shù)據(jù)均以SPSS 23.0 統(tǒng)計學(xué)軟件匯總、處理，同時以n/%表示結(jié)節(jié)特征、結(jié)節(jié)直徑與鈣化、鈣化灶特征，行χ2檢驗，以P＜0.05 表示存在對比價值。

2 結(jié)果

2.1 分析結(jié)節(jié)特征

良性結(jié)節(jié)（65 個）邊界清晰、不規(guī)則形狀、以囊性內(nèi)部結(jié)構(gòu)為主；惡性結(jié)節(jié)（35 個）邊界多不清晰、呈縱橫比≥1/圓形、實性內(nèi)部結(jié)構(gòu)，見表1。

表1 結(jié)節(jié)特征對比[n(%)]

2.2 分析結(jié)節(jié)直徑與鈣化

不同直徑的結(jié)節(jié)其鈣化發(fā)生率無明顯差異，P＞0.05，見表2。

表2 結(jié)節(jié)直徑與鈣化對比[n(%)]

2.3 分析鈣化灶特征

良性結(jié)節(jié)主要是粗大鈣化灶，惡性結(jié)節(jié)主要是微小鈣化灶，組間對比差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 鈣化灶特征對比[n(%)]

3 討論

甲狀腺作為機體重要的內(nèi)分泌腺體，對于促進(jìn)物質(zhì)代謝以及生長發(fā)育均至關(guān)重要。甲狀腺結(jié)節(jié)是常見內(nèi)分泌系統(tǒng)病變，目前尚未完全明確其影響因素，但是大量研究指出其與下列因素有關(guān)[2]：（1）性別：性別對于甲狀腺結(jié)節(jié)發(fā)病有一定的影響，且女性受哺乳、妊娠、月經(jīng)等生理周期的影響，發(fā)病率高于男性，有學(xué)者指出，女性會在雌激素影響下，使得甲狀腺細(xì)胞增殖，形成甲狀腺結(jié)節(jié)；（2）年齡：隨著年齡增加，甲狀腺結(jié)節(jié)發(fā)生率會隨之提升，二者存在正相關(guān)關(guān)系，考慮與年齡增長后甲狀腺衰老有關(guān)，如炎性細(xì)胞浸潤、甲狀腺細(xì)胞纖維化等均甲狀腺功能退化的主要表現(xiàn)，容易形成甲狀腺結(jié)節(jié)，需要引起重視；（3）其他：諸如碘攝入量、自身免疫因素、吸煙、肥胖、糖尿病、基因等均會提升甲狀腺結(jié)節(jié)發(fā)生率。甲狀腺結(jié)節(jié)常見于老年群體與女性，發(fā)生率較高，且可分為良性、惡性結(jié)節(jié)，其中前者包括甲狀腺腺瘤、結(jié)節(jié)性甲狀腺腫等疾病，后者則包括未分化型癌（雖然少見，但是預(yù)后差、惡性程度高）、分化型癌（如濾泡癌、乳頭狀甲狀腺癌）等。由于甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性直接影響著臨床治療，所以必須進(jìn)行有效的鑒別診斷，且隨著超聲技術(shù)的普遍應(yīng)用，有學(xué)者指出高頻超聲通過觀察結(jié)節(jié)鈣化形態(tài)，能夠有效鑒別甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性。

本次研究表明，通過觀察高頻超聲下鈣化形態(tài)，能夠有效鑒別診斷甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)。目前可以采用MRI、放射性核素掃描、CT、超聲等診斷甲狀腺結(jié)節(jié)，其中MRI 與CT雖然可以有效評估淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、甲狀腺結(jié)節(jié)邊界等情況，不過價格較貴，難以作為常規(guī)篩查手段；放射性核素掃描由于具有放射性，所以也不便于篩查甲狀腺結(jié)節(jié)；超聲對于檢查甲狀腺結(jié)節(jié)則具有重復(fù)性高、便宜、無輻射等優(yōu)勢。高頻超聲即“超聲生物醫(yī)學(xué)顯微鏡”[3]，分辨率獨特，能夠有效觀察真皮層、肌纖維層、皮膚附屬器、皮膚表皮層、皮下脂肪層，便于檢查醫(yī)師獲得皮膚密度值、厚度、各層結(jié)構(gòu)信息，當(dāng)其用于檢查甲狀腺結(jié)節(jié)，可以明確甲狀腺結(jié)節(jié)周邊回聲、縱橫比、頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、內(nèi)部回聲、邊界、鈣化灶等情況，檢出符合率較高。另外，不論是良性甲狀腺結(jié)節(jié)，還是惡性甲狀腺結(jié)節(jié)，均可能發(fā)生鈣化現(xiàn)象，且惡性病變鈣化發(fā)生率更高，分析鈣化形成機制為：機體正常組織發(fā)生鈣化一般與堿性磷酸酶水平升高密切相關(guān)，主要是堿性磷酸酶能夠?qū)α姿狨ギa(chǎn)生水解，易形成磷酸鈣沉積，對于良性鈣化而言，由于甲狀腺纖維組織增生會對甲狀腺濾泡血運產(chǎn)生一定影響，造成甲狀腺壞死與出血，當(dāng)血腫被吸收后會出現(xiàn)結(jié)節(jié)囊性變，進(jìn)而形成纖維隔帶、結(jié)節(jié)壁鈣化，屬于形態(tài)不規(guī)則的鈣化，且包繞于結(jié)節(jié)上，表現(xiàn)為顆粒狀、片狀沉積，所以高頻超聲顯示周邊鈣化、粗鈣化；惡性甲狀腺病變發(fā)生鈣化的機制尚存在爭議，有人認(rèn)為是癌細(xì)胞迅速生長，導(dǎo)致組織過度增生，使得纖維組織增生與血管增生不平衡，發(fā)生乳頭尖端梗死，因死亡細(xì)胞中沉積鈣鹽而鈣化，也有人認(rèn)為腫瘤會分泌黏多糖、糖蛋白，從而發(fā)生鈣化，不過無論何種學(xué)說，均指出微鈣化與砂粒體有關(guān)。在影像學(xué)檢查中，甲狀腺結(jié)節(jié)微鈣化十分常見，且普遍存在于甲狀腺癌患者中，對于良性微鈣化結(jié)節(jié)而言，通常繼發(fā)于組織壞死以及腫塊局部變性等情況，但是對于惡性微鈣化結(jié)節(jié)而言，由于癌細(xì)胞代謝情況直接影響著惡性結(jié)節(jié)微鈣化，且癌細(xì)胞中含有豐富的鈣磷元素，所以容易發(fā)生鈣鹽沉積；同時，大量臨床研究指出[4]，高頻超聲能夠經(jīng)由識別微鈣化的大小、密度、數(shù)目、均勻度等鑒別甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性，與本次研究結(jié)果一致。此外，相關(guān)研究指出，甲狀腺結(jié)節(jié)在復(fù)舊以及增生期間會發(fā)生纖維組織增生，從而使良性結(jié)節(jié)產(chǎn)生鈣化現(xiàn)象，考慮可能是增生會影響甲狀腺濾泡血液循環(huán)[5]，所以導(dǎo)致甲狀腺壞死，發(fā)生結(jié)節(jié)囊性變，最終形成結(jié)節(jié)鈣化，同時本次研究也顯示，65個良性結(jié)節(jié)邊界清晰、不規(guī)則形狀、以囊性內(nèi)部結(jié)構(gòu)為主，多數(shù)沒有鈣化灶，但是惡性結(jié)節(jié)邊界多不清晰、呈縱橫比≥1/圓形、實性內(nèi)部結(jié)構(gòu)。因此，筆者認(rèn)為，由于在診斷甲狀腺結(jié)節(jié)期間，醫(yī)師經(jīng)驗、探頭頻率與形式等均會影響檢出結(jié)果，所以臨床工作中不能僅依賴結(jié)節(jié)邊界、大小等鑒別良惡性，需要重視內(nèi)部鈣化，只有綜合納入上述因素，方能有效確診甲狀腺病變，提供更多病情信息。

綜上所述，由于高頻超聲下觀察鈣化形態(tài)對于診斷甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性具有重要價值，且兼具重復(fù)性好、無創(chuàng)、操作簡便等應(yīng)用優(yōu)勢，值得推廣。