苗婷婷

（北京市豐臺區(qū)婦幼保健院超聲科 北京 100069）

剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠(C S P)是一種剖宮產(chǎn)術(shù)后切口瘢痕妊娠，其實(shí)質(zhì)是子宮內(nèi)膜受損，受精卵穿過剖宮產(chǎn)瘢痕裂隙，著床于子宮切口瘢痕處，屬于子宮特殊位置的異位妊娠。雖然其發(fā)生率為0.15%, 占異位妊娠的6%[1],屬于剖宮產(chǎn)遠(yuǎn)期并發(fā)癥之一[2]，當(dāng)C S P 形成時，隨著孕婦孕周的增加胎盤絨毛會漸漸與子宮肌層相黏連甚至植入，嚴(yán)重情況會使患者發(fā)生子宮破裂、大出血，甚至切除子宮，對孕婦的生命安全造成威脅。對此臨床產(chǎn)科予以高度重視，積極采取有效的診斷措施，篩查高危孕婦，盡可能做到早期診斷、早期治療[3-4]。進(jìn)一步避免因此造成孕婦失去生育能力等不良事件的發(fā)生，具有巨大的臨床價值。在產(chǎn)前檢查中，超聲檢查占用重要地位，對于懷疑有剖宮產(chǎn)術(shù)后切口瘢痕妊娠的患者,臨床上常進(jìn)行腹腔鏡手術(shù)檢查, 雖然常規(guī)的經(jīng)腹超聲檢查具有較高的準(zhǔn)確性率，但患者往往不能耐受；因而對于剖宮產(chǎn)術(shù)后切口瘢痕妊娠患者的早期診斷，研究發(fā)現(xiàn)準(zhǔn)確度高且有效易耐受的檢查手段臨床價值極大。而婦科領(lǐng)域中超聲檢查應(yīng)用的又一次創(chuàng)新和突破--經(jīng)陰道彩色多普勒超聲，在兼顧原有超聲檢查優(yōu)勢的同時，它在診斷準(zhǔn)確性方面更為突出，具有特殊的優(yōu)勢。因而我們對剖宮產(chǎn)術(shù)后切口瘢痕妊娠患者采用T V C D S 檢查診斷的準(zhǔn)確性進(jìn)行研究，具體內(nèi)容如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

我們對2017 年7 月—2020 年7 月在本院門診檢查的40 例剖宮產(chǎn)術(shù)后切口瘢痕妊娠患者。隨機(jī)分為兩組，TACDS 組患者年齡25 ～37 歲,平均年齡（31.25±4.34）歲；距患者上次行剖宮產(chǎn)時間為2 ～4 年, 患者距離上次剖宮產(chǎn)平均時間為（3.21±2.87）年；停經(jīng)時間在38 ～67d, 平均停經(jīng)時間（52.53±11.23）d。TVCDS 組患者年齡24 ～39 歲,平均年齡（30.22±7.54）歲；距離上次剖宮產(chǎn)時間3 ～5 年, 平均距離上次剖宮產(chǎn)時間（4.10±1.02）年。停經(jīng)時間39 ～66d,平均停經(jīng)時間（52.84±11.57）d。比較T A C D S 組和T V C D S 組患者的年齡、距離上次剖宮產(chǎn)的時間、停經(jīng)時間等，無顯著差異，具有可比性（P＞0.05）。

1.2 患者的納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）納入研究患者需根據(jù)《剖宮產(chǎn)子宮切口瘢痕妊娠診斷與治療指南2014 第一版》中剖宮產(chǎn)術(shù)后切口瘢痕妊娠相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]進(jìn)行選擇；（2）患者需為門診隨訪的確診患者；（3）患者及其家屬已簽署知情同意書。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者伴隨心肝腎等臟器功能嚴(yán)重障礙；（2）患有免疫、精神、血液系統(tǒng)等疾病的患者；（3）依從性差者。

1.2.3 檢查診斷標(biāo)準(zhǔn)：本研究參考《婦產(chǎn)科超聲診斷學(xué)》中[4]有關(guān)C S P 患者的超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)來進(jìn)行，具體內(nèi)容為：①于膀胱與宮前壁下段處可見滋養(yǎng)層細(xì)胞，且朝膀胱方向突出；②子宮腔內(nèi)不可見孕囊；③羊膜囊在子宮矢狀面清晰可見，子宮前壁下段肌層出現(xiàn)連續(xù)性明顯可見的變薄甚至中斷；④孕囊周圍的血供情況清晰可見，孕囊周圍滋養(yǎng)層細(xì)胞的出現(xiàn)顯著的血流頻特征譜。

1.3 實(shí)驗(yàn)研究方法

1.3.1 TVCDS 組 儀器探頭選用陰式，設(shè)置頻率在5.0 ～9.0M H z。待檢孕婦需排空膀胱，對其石位進(jìn)行截取。在探頭外包上已消毒的避孕套，置入至患者的陰道直至穹隆處，依次掃描檢查子宮及其雙側(cè)附件、盆腔結(jié)構(gòu)等，著重檢測妊娠囊大小、位置、形態(tài)，與瘢痕切口關(guān)系以及血流情況。

1.3.2 TACDS 組 儀器選用腹部探頭，頻率是2～5M H z。充盈膀胱，取仰臥位。依次掃描檢查子宮及雙側(cè)附件、盆腔結(jié)構(gòu)等，著重掃描妊娠囊大小，位置，形態(tài)與瘢痕切口關(guān)系以及血流情況。

1.4 研究觀察指標(biāo)

對TVCDS 組和TACDS 組患者診斷剖宮產(chǎn)術(shù)后切口瘢痕妊娠的陽性率、漏診率以及誤診率進(jìn)行觀察統(tǒng)計和分析。

1.5 研究統(tǒng)計學(xué)方法

研究數(shù)據(jù)用S P S S 24.00 統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計處理。有關(guān)計數(shù)資料采用例數(shù)、百分比（%）來表示，當(dāng)P＜0.05 時，表明差異顯著，具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

我們對TVCDS 組和TACDS 組患者診斷剖宮產(chǎn)術(shù)后切口瘢痕妊娠的陽性率、漏診率以及誤診率進(jìn)行比較，結(jié)果顯示T V C D S 組診斷剖宮產(chǎn)術(shù)后切口瘢痕妊娠的陽性率90.00%高于T A C D S 組的75.00%；T V C D S 組對剖宮產(chǎn)術(shù)后切口瘢痕妊娠診斷的漏診率和誤診率均為5.00%，均明顯低于T A C D S 組的15.00%、和10.00%,差異顯著，具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 TVCDS 組和TACDS 組患者診斷剖宮產(chǎn)術(shù)后切口瘢痕妊娠的陽性率、漏診率以及誤診率比較[n(%)]

3 討論

剖宮產(chǎn)術(shù)后患者常伴隨許多遠(yuǎn)期并發(fā)癥，而子宮特殊位置的異位妊娠，即剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠（CSP）就為其中一種。其往往發(fā)生于行剖宮產(chǎn)術(shù)后再次進(jìn)行妊娠的婦女，其受精卵或者胚胎著床與上次剖宮產(chǎn)切口瘢痕處。雖然剖宮產(chǎn)術(shù)后切口瘢痕妊娠于臨床中發(fā)病較低，但是近年來其發(fā)病率呈現(xiàn)逐年上升的趨勢[6]。剖宮產(chǎn)術(shù)后切口瘢痕妊娠病理機(jī)制目前尚不明確，但與患者的個體差異、個人瘢痕體質(zhì)、前次剖宮產(chǎn)術(shù)切口的質(zhì)量及術(shù)后感染情況等密切相關(guān)。50%以上剖宮產(chǎn)術(shù)后切口瘢痕妊娠患者早期一般無典型的臨床表現(xiàn),常常不具顯著的自覺癥狀，或偶爾出現(xiàn)輕微的腹痛或無痛性的陰道出血癥狀等, 往往不易引發(fā)重視?；颊咄蛭醇皶r進(jìn)行診斷和治療, 病情進(jìn)一步加重, 進(jìn)而造成子宮破裂, 甚至可出現(xiàn)失血性休克等嚴(yán)重情況,甚至造成患者死亡[7]，嚴(yán)重威脅著患者的生命安全。對剖宮產(chǎn)術(shù)后切口瘢痕妊娠進(jìn)行早期檢查具有重要的臨床意義。

隨著科技的不斷發(fā)展進(jìn)步，彩色多普勒超聲檢查以其無創(chuàng)性、優(yōu)良的重復(fù)性、價格實(shí)惠等特點(diǎn)已在剖宮產(chǎn)術(shù)后切口瘢痕妊娠診斷中廣泛采用，主要有經(jīng)陰道、經(jīng)腹超聲檢查兩種方式。臨床以往常用的經(jīng)腹超聲檢查在診斷C S P 時誤診率和漏診率較高，而婦科領(lǐng)域中超聲檢查應(yīng)用的又一次創(chuàng)新和突破--經(jīng)陰道彩色多普勒超聲，在兼顧原有超聲檢查優(yōu)勢的同時，它在診斷準(zhǔn)確性方面更為突出。TVCDS 檢查圖像分辨力高，利于獲得更為清晰的超聲圖像，可對盆腔結(jié)構(gòu)進(jìn)行深入探查，便于醫(yī)生充分了解患者的盆腔以及雙側(cè)附件等情況，可進(jìn)一步提高診斷的符合度。而且患者的腸氣、腹壁等情況對檢查結(jié)果的影響較小，對患者子宮內(nèi)部情況的觀察更加直觀和清晰，可以對病灶周圍的子宮肌壁厚度進(jìn)行精準(zhǔn)探查，對病灶、子宮漿膜層之間的距離進(jìn)行測定，進(jìn)一步對病灶與子宮頸及子宮腔間的相關(guān)性進(jìn)行分析，為準(zhǔn)確高效診斷剖宮產(chǎn)術(shù)后切口瘢痕妊娠提供有益信息[8]。T V C D S 因此成為剖宮產(chǎn)術(shù)后切口瘢痕妊娠檢查的一大方法。

本研究表明，T V C D S 組診斷剖宮產(chǎn)術(shù)后切口瘢痕妊娠的陽性率90.00%高于TACDS 組的75.00%；TVCDS組患者對剖宮產(chǎn)術(shù)后切口瘢痕妊娠的漏診率以及誤診率的知道均為5.00%，顯著低于T A C D S 組的15.00%、和10.00%,且差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

綜上可知，采用T V C D S 對剖宮產(chǎn)術(shù)后切口瘢痕妊娠患者進(jìn)行診斷，可顯著提升臨床診斷的陽性率，有效降低診斷的漏診率以及誤診率，可為患者提供積極有效的治療觀點(diǎn)，促進(jìn)臨床治療的合理性，具有較高的臨床推廣應(yīng)用價值。