張杰，張桐菲，付曉琳

1.吉林大學(xué)口腔醫(yī)院醫(yī)務(wù)部，吉林長春 130021；2.吉林大學(xué)口腔醫(yī)院院長辦公室，吉林長春 130021

在我國，各項新興的醫(yī)療技術(shù)得到了極大地提升，加之人口老齡化愈加凸顯，使得人們對自己的健康、各項醫(yī)療服務(wù)給予了更多的需求。 處于這一前提下，醫(yī)療總費(fèi)用有所升高，總支出也愈來愈高，而其中，對于醫(yī)療總費(fèi)用所占的比重而言，藥品、較大的醫(yī)用類設(shè)備、醫(yī)用類耗材總收入均較高。所以，醫(yī)院需要增強(qiáng)各項管理，以控制好各類不合理性費(fèi)用，減少診療總費(fèi)用，保障醫(yī)保能夠更為順利地得到運(yùn)轉(zhuǎn)。 醫(yī)院能夠給予各項醫(yī)療服務(wù)，對此，增強(qiáng)對其各類耗材進(jìn)行管理、減少耗材總成本是十分關(guān)鍵的。 近幾年，在各個醫(yī)療機(jī)構(gòu)逐步取消醫(yī)用類耗材加成后， 醫(yī)用類耗材會由盈利點(diǎn)轉(zhuǎn)為成本支出，所以，對這類耗材特別是具有較高價值醫(yī)用類耗材進(jìn)行精細(xì)化管理十分有必要。

1 醫(yī)療類耗材與精細(xì)化管理

1.1 醫(yī)療類耗材

其是參照國家有關(guān)的規(guī)定，通過藥品監(jiān)督管理部門所準(zhǔn)許應(yīng)用的具有有限次數(shù)的消耗類醫(yī)療器械，比如一次性、可重復(fù)應(yīng)用等方面的醫(yī)用類耗材。

1.2 精細(xì)化管理

其是構(gòu)建在常規(guī)性管理的前提下，為了最為合理且科學(xué)地對各類資源進(jìn)行分配、獲得最低成本控制的管理方法。 把精細(xì)化管理引用至耗材管理，能夠使這類耗材全方位地發(fā)揮出自己的作用，控制好總成本[1]。構(gòu)建把精細(xì)化管理當(dāng)作核心的醫(yī)用類耗材閉環(huán)管理系統(tǒng)，能夠減少耗材流通所需的成本，控制好不合理性應(yīng)用耗材而引發(fā)的醫(yī)療總費(fèi)用升高。 厘清耗材由需求直至采購、科室應(yīng)用直至最終應(yīng)用等方面的環(huán)節(jié)，找到人員、制度等方面的不合理性問題，部分較弱的環(huán)節(jié)，在改良各項流程、應(yīng)用信息化等有關(guān)的方法后，對耗材進(jìn)行管理，記下其應(yīng)用方面的數(shù)據(jù)，由臨床效果、可用性等更多的方面對醫(yī)用類耗材進(jìn)行評價，創(chuàng)建最終結(jié)果反饋流程，最后，讓耗材管理有關(guān)的流程能夠處于最為理想的狀態(tài)下。

2 醫(yī)用類耗材管理方面的問題

2.1 職能分工不夠科學(xué)，制度構(gòu)建無法適應(yīng)于管理

在各個醫(yī)院中，職能分工不夠科學(xué)、制度構(gòu)建無法適應(yīng)于管理間緊密相連。職能分工不夠科學(xué)就是耗材管理部門具有不夠科學(xué)的結(jié)構(gòu)，且各個醫(yī)護(hù)人員的各項工作、耗材管理間沒有得到分離，使得工作總量較多，管理不夠理想。

各個醫(yī)護(hù)人員的各項工作、耗材管理間沒有得到分離就是在醫(yī)院中的資產(chǎn)管理部門盡管對各類耗材進(jìn)行管理，但是，各個醫(yī)護(hù)人員也需要加入至管理中，如此，會使得工作十分繁多[2]。由低值類耗材流程來說，對耗材進(jìn)行采購需要各個科室給予相應(yīng)的計劃，耗材應(yīng)用需要科室中的有關(guān)人員憑借簽字單，在科室中，對各類耗材需要定時進(jìn)行盤庫，并報給資產(chǎn)管理部門。 而高值類耗材管理庫房需要設(shè)定4 位人員對耗材進(jìn)行驗收、管理，各個科室均需要借助專人對耗材進(jìn)行應(yīng)用、管理。

2.2 耗材收費(fèi)十分混亂

在對部分高值類耗材進(jìn)行研究、分析后，指出住院患者較易出現(xiàn)門診費(fèi)用方面的問題，這是由于各個科室在對住院患者由于所需的耗材不具有醫(yī)保收費(fèi)項目進(jìn)行處理期間，會引導(dǎo)患者至門診進(jìn)行繳費(fèi)[3]。各個醫(yī)務(wù)人員在技術(shù)價值服務(wù)類別方面的價格不夠理想，其專業(yè)性技能、水平被低估，較易引發(fā)耗材不合理性收費(fèi)。在醫(yī)院中的各項收費(fèi)制度不夠規(guī)范也會引發(fā)部分“亂收費(fèi)”“套收費(fèi)”，處于利益下，不合理性收費(fèi)必定會有所增多。 各個醫(yī)院缺少監(jiān)督、獎懲等方面的機(jī)制，無法找出并盡早處理各類問題。

2.3 信息化構(gòu)建較為滯后

①在醫(yī)院中，各個系統(tǒng)中的接口具有不盡相同的標(biāo)準(zhǔn)，并未構(gòu)成統(tǒng)一性數(shù)據(jù)交換平臺，各類信息無法彼此得到共享。 ②在對各類耗材進(jìn)行采購期間，大多參照經(jīng)驗，科室報告自己的采購方案，有關(guān)人員進(jìn)行采購都是參照自己的經(jīng)驗，耗材采購有關(guān)的信息系統(tǒng)沒有設(shè)定出定量分析模塊給予各項決策支持；資產(chǎn)部門、醫(yī)務(wù)部門、監(jiān)審部門等處于信息系統(tǒng)中僅是對耗材進(jìn)行新購審批，而對耗材應(yīng)用、耗材收費(fèi)等方面缺少相應(yīng)的管理；對于耗材方面的追溯，各個環(huán)節(jié)進(jìn)展、各個部門間是否相對應(yīng)，在信息系統(tǒng)中不具有反饋機(jī)制[4]。③有關(guān)人員沒有全方位掌握信息化系統(tǒng)，部分人員對于耗材管理不夠清楚，僅是進(jìn)行自己的工作，較易引發(fā)錯誤，部分人員甚至對信息系統(tǒng)具有相應(yīng)的抵觸。

3 增強(qiáng)耗材精細(xì)化管理的各項對策

3.1 完善并健全組織結(jié)構(gòu)與制度構(gòu)建

3.1.1 量化各個崗位工作，分配管理人員 對于耗材管理委員會中的主任而言，其是院長，需要進(jìn)行各項耗材管理。 此外，需要對醫(yī)院中的人力資源部門就耗材管理人員方面的分配給予部分提議、意見，盡量分配能夠符合于專業(yè)的有關(guān)人員。資產(chǎn)管理部門需要對各個崗位中的工作總量進(jìn)行量化，并參照工作總量、總困難度分配各個人員、績效；還需要在部門中借助輪崗制度、增強(qiáng)專業(yè)性教育與培訓(xùn)，以增強(qiáng)各個人員的總體素養(yǎng)，使更為適合于耗材管理的人員可以全方位地展現(xiàn)出自我。

3.1.2 增強(qiáng)各個部門間彼此的協(xié)作、配合 增強(qiáng)耗材管理有關(guān)部門間的彼此協(xié)作、配合，制訂出各個部門間彼此監(jiān)管、敦促等方面的機(jī)制，以全方位地發(fā)揮出各類作用。要想全方位貫徹耗材管理委員會的各項職責(zé)，找出各個部門在耗材管理中所具有的權(quán)責(zé)，需要設(shè)定專人對耗材管理進(jìn)行對接，并把其歸至考核系統(tǒng)中[5]。各個部門都需要確定有關(guān)的任務(wù)，增強(qiáng)責(zé)任觀念、意識。增強(qiáng)對有關(guān)人員就耗材管理方面的目標(biāo)、 知識、 理念等進(jìn)行教育、培訓(xùn)。同時，還需要構(gòu)建部門溝通與交流平臺，在碰到各類問題后，能夠立即進(jìn)行處理。

3.1.3 進(jìn)行職能分工，增強(qiáng)制度構(gòu)建 醫(yī)院可以對人員方面的結(jié)構(gòu)進(jìn)行改良，比如在資產(chǎn)管理部門中，簡成一位主任、一位副主任、一個采購科、一個資產(chǎn)管理科，耗材管理歸至資產(chǎn)管理科所設(shè)定的物流組，資產(chǎn)管理科中的科長對耗材管理加以負(fù)責(zé)。 對于分院中的耗材管理而言，應(yīng)用延伸性管理，相一致的人員、管理方法[6]。 同時，在部門中需要進(jìn)行績效改良，參照崗位相應(yīng)的性質(zhì)考慮怎樣對績效進(jìn)行分配，設(shè)定各項獎懲機(jī)制，增強(qiáng)有關(guān)的教育與培訓(xùn)，全方位貫徹各項制度，構(gòu)建溝通、交流、反饋平臺，使各個人員都能夠加入至制度構(gòu)建、管理中。

讓醫(yī)護(hù)人員能夠回至自己的本職工作，降低由于耗材管理所給予的工作總量。再一次對耗材管理有關(guān)的制度進(jìn)行審視，參照其各項流程中耗材有關(guān)的采購、應(yīng)用、檢測、監(jiān)管等對各個崗位進(jìn)行量化評估，分配相對應(yīng)的人員對這一環(huán)節(jié)進(jìn)行管理[7]。 降低醫(yī)護(hù)人員所需進(jìn)行的耗材管理工作，使其能夠?qū)颊呓o予更多的重視。

3.2 把結(jié)果作為導(dǎo)向的過程管理改良與優(yōu)化

3.2.1 控制好不合理性耗占比 ①控制好采購關(guān)：耗材采購部門需要全方位地落實醫(yī)療衛(wèi)生、醫(yī)用類耗材方面的法律、規(guī)定等。參照醫(yī)院具體的情況，把流程合法、產(chǎn)品高效且安全當(dāng)作核心性的原則，給醫(yī)院選取能夠符合于各項需求的耗材種類[8]。 在經(jīng)過醫(yī)院中耗材管理委員會進(jìn)行的審批后，生成耗材供給目錄，加之目錄動態(tài)化調(diào)節(jié)機(jī)制。醫(yī)院中的耗材管理委員會需要對耗材申購方案加以論證，由社會、經(jīng)濟(jì)等方面的收益來看是否能夠符合于有關(guān)的標(biāo)準(zhǔn)[9]。 采購部門需要更為嚴(yán)格地參照耗材管理委員會所給予的審批提議、意見，由政府陽光采購平臺選取各類耗材，先選取被歸至醫(yī)保中的[10]。 處于國產(chǎn)、進(jìn)口類耗材具有較小差別的前提下，先選取國產(chǎn)。試著構(gòu)建醫(yī)聯(lián)體，減少耗材入院的總價，控制好價格關(guān)，由根源上減少耗材總成本，控制好醫(yī)療總費(fèi)用。

②規(guī)范各項醫(yī)療服務(wù)：更為嚴(yán)格地貫徹耗材應(yīng)用方面的管理責(zé)任。對心內(nèi)科、骨科等具有較高耗占比類科室、疾病等進(jìn)行檢測，增強(qiáng)對醫(yī)務(wù)人員的各項診療進(jìn)行教育與指導(dǎo)，需要更為嚴(yán)格地參照臨床路徑實施[11]。 完善并健全醫(yī)用類耗材應(yīng)用方面的管理，由源頭把控、結(jié)果反饋等，將耗材應(yīng)用管理歸至科室責(zé)任考評系統(tǒng)。 增強(qiáng)對醫(yī)用類耗材就應(yīng)用進(jìn)行指導(dǎo)、培訓(xùn)，參照有關(guān)的說明書、操作標(biāo)準(zhǔn)等應(yīng)用。 把醫(yī)用類耗材規(guī)范應(yīng)用滲至醫(yī)務(wù)人員的各項教育、培訓(xùn)中，使得醫(yī)用類耗材可以被更好地應(yīng)用到各項診療中，同時，構(gòu)建醫(yī)院職業(yè)系統(tǒng)、專業(yè)化團(tuán)隊[12]。 在保障醫(yī)療效率、質(zhì)量的前提下，降低耗材應(yīng)用。標(biāo)準(zhǔn)財務(wù)類耗材有關(guān)的收費(fèi)方法，防止引發(fā)套收、亂收等。

③增強(qiáng)監(jiān)管與廉政構(gòu)建：在耗材管理委員會中的各個職能部門需要全方位貫徹各項管理責(zé)任，發(fā)揮出自己在監(jiān)管方面的作用，對耗材進(jìn)行監(jiān)管，對各個環(huán)節(jié)進(jìn)行風(fēng)險控制。 構(gòu)建醫(yī)院內(nèi)控機(jī)制，在具有較高風(fēng)險的各個環(huán)節(jié)對耗材進(jìn)行準(zhǔn)入、應(yīng)用方面的監(jiān)管。構(gòu)建防控、懲治有關(guān)的機(jī)制，使各個人員能夠遵照國家有關(guān)的法律、規(guī)定[13]，全方位地發(fā)揮出醫(yī)院中各個黨組織相應(yīng)的作用，構(gòu)建黨風(fēng)廉政、反腐敗。

3.2.2 規(guī)范各項收費(fèi)制度 ①優(yōu)化各項收費(fèi)制度：與財務(wù)部門中的物價辦、醫(yī)保辦再一次對耗材可收費(fèi)目錄加以梳理，明確哪類耗材可以進(jìn)行收費(fèi)，哪類可以借助醫(yī)保進(jìn)行報銷。對各項診療需要應(yīng)用，但是，不具有收費(fèi)價格的，搜集有關(guān)的信息經(jīng)過醫(yī)院朝發(fā)改委給予建議、意見[14]。 在選取院內(nèi)類耗材期間，先選取具有醫(yī)保的，在對耗材進(jìn)行收費(fèi)期間，核實好相應(yīng)的收費(fèi)依據(jù)，嚴(yán)禁出現(xiàn)套收；盡量降低不可收費(fèi)類耗材的應(yīng)用總量。 患者在住院時，由于各項診療所需，應(yīng)用具有較高價值、具有收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，但是，無法應(yīng)用醫(yī)保的，在獲得患者的準(zhǔn)許、醫(yī)院有關(guān)部門的核實后，由門診進(jìn)行收費(fèi)，控制好住院、門診方面的收費(fèi)。

②應(yīng)用信息系統(tǒng)控制好收費(fèi)：對耗材管理方面的醫(yī)院綜合運(yùn)營管理系統(tǒng)（HERP）中所具有的耗材就不可收費(fèi)、可收費(fèi)、醫(yī)保報銷加以歸類，完善并健全系統(tǒng)耗材編碼的總覆蓋面。 在財務(wù)醫(yī)院信息管理（HIS）系統(tǒng)模塊中的終端僅準(zhǔn)許科室在耗材種類[15]、總數(shù)間彼此相一致后才可以進(jìn)行收費(fèi)，在出現(xiàn)部分異常后，設(shè)定好預(yù)警提示，有關(guān)人員在人為方面進(jìn)行干涉，防止耗材出現(xiàn)套收、亂收等。

3.2.3 改良耗材管理各項流程，避免出現(xiàn)跑冒滴漏 （1）分類管理，完善并健全監(jiān)管與反饋機(jī)制：先對各類耗材進(jìn)行分類，找出可收費(fèi)、不可收費(fèi)類耗材，再對高值類、低值類耗材進(jìn)行分類。 對不可收費(fèi)類耗材而言，需要進(jìn)行成本方面的核算、控制，降低總支出。核心是對可收費(fèi)低值類、高值類耗材進(jìn)行管理。

對于低值類耗材而言，需要：①設(shè)定出相應(yīng)的領(lǐng)用總量，總數(shù)需要參照科室之前的領(lǐng)用進(jìn)行研究、分析，制訂出各類耗材的領(lǐng)用總數(shù)，并進(jìn)行動態(tài)化調(diào)節(jié)，憑借定數(shù)包形式進(jìn)行領(lǐng)用[16]。 ②參照質(zhì)控管理，在各個科室構(gòu)建庫房，規(guī)范各類物資存儲，參照消耗方面的數(shù)據(jù)生成科室?guī)於〝?shù)設(shè)置、補(bǔ)貨點(diǎn)等。

（2）對高值類耗材進(jìn)行醫(yī)囑實時核銷：醫(yī)囑核銷的核心就是一物一碼、可追溯性，為此，需要供應(yīng)商參照資產(chǎn)管理部門所給予的采購方案進(jìn)行備貨、送貨等，庫管人員在進(jìn)行核實后，給每一個耗材唯一的條形碼，進(jìn)入至HERP 系統(tǒng)虛擬型庫房?？剖覅⒄帐中g(shù)領(lǐng)用單領(lǐng)用相對應(yīng)的耗材到科室中的虛擬型庫房。手術(shù)醫(yī)師對條形碼進(jìn)行掃描，并開具醫(yī)囑，把條形碼貼于手術(shù)本。 手術(shù)跟臺人員兼職庫管員，全方位掌握了手術(shù)所需的高值類耗材，并進(jìn)行手術(shù)清臺，對高值類醫(yī)囑進(jìn)行更為正確的審核，器械護(hù)士在對高值類耗材加以清點(diǎn)后，對高值類醫(yī)囑進(jìn)行審核，并遵照醫(yī)囑，在手術(shù)記錄中粘好高值類耗材的專用型條形碼，并借助系統(tǒng)進(jìn)行掃碼、下賬。庫管人員再一次進(jìn)行審核后，明確高值類醫(yī)囑，核實好已經(jīng)應(yīng)用的高值類耗材，并參照醫(yī)囑對沒有應(yīng)用的高值類耗材進(jìn)行收回。系統(tǒng)自主進(jìn)行入庫、出庫，庫房人員可以參照時間構(gòu)建入庫匯總單，以進(jìn)行財務(wù)方面的核銷、結(jié)算。

3.3 增強(qiáng)信息化構(gòu)建

3.3.1 增強(qiáng)構(gòu)建信息管理體系、數(shù)據(jù)庫 鑒于醫(yī)院現(xiàn)行的信息化構(gòu)建基礎(chǔ)，對各類耗材進(jìn)行精細(xì)化管理，特別是對耗材應(yīng)用進(jìn)行評價，其核心就是數(shù)據(jù)能夠得到“同步統(tǒng)一”。 需要將麻醉手術(shù)排班系統(tǒng)、耗材物流管理HERP系統(tǒng)、醫(yī)保等有關(guān)的系統(tǒng)加以標(biāo)準(zhǔn)化接口統(tǒng)一，讓各類數(shù)據(jù)得到同步統(tǒng)一，才可以保障各類數(shù)據(jù)更為正確、真實[17]。 增強(qiáng)對各個系統(tǒng)數(shù)據(jù)庫進(jìn)行構(gòu)建、監(jiān)管，構(gòu)建院級數(shù)據(jù)中心，由部分信息管理人員中選出專人對這類信息系統(tǒng)進(jìn)行數(shù)據(jù)歸總、分類等，給醫(yī)院中運(yùn)營部門進(jìn)行成本核算，領(lǐng)導(dǎo)進(jìn)行決策給予更多的數(shù)據(jù)。

3.3.2 對耗材信息化管理系統(tǒng)進(jìn)行精細(xì)化構(gòu)建 需要先由各項制度、流程方面進(jìn)行閉環(huán)管理，即為耗材由采購審批直至應(yīng)用均能夠進(jìn)行查詢、追溯。為此，需要各個科室中申請采購信息錄入、倉庫管理信息錄入等有關(guān)模塊的構(gòu)建[18]。 在將醫(yī)院自己的各項管理制度分模塊加以固化后，生成了耗材信息管理系統(tǒng)。同時，醫(yī)院信息化構(gòu)建需要朝耗材實時核銷持續(xù)進(jìn)行健全、完善。4 結(jié)語

綜上所述，醫(yī)用類耗材在醫(yī)院中具有十分關(guān)鍵的作用，控制好其總成本、管理好各類耗材，保證人們的生命，需要持續(xù)性地健全、完善各項管理模式。 現(xiàn)階段，處于治療費(fèi)用總量得到固定的前提下，怎樣分析并研究耗材成本占比，減少運(yùn)轉(zhuǎn)總成本，使得醫(yī)院得到良性發(fā)展，還兼具有公益性，這是各個醫(yī)院需要更為關(guān)注的問題。