張建明

浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第四醫(yī)院醫(yī)保醫(yī)費(fèi)辦公室，浙江義烏 322000

當(dāng)前醫(yī)?；鹬С鲈鲩L迅速，數(shù)據(jù)顯示2009—2018年醫(yī)?；鹉昃鏊贋?5.5%[1]，年均增長速度明顯超過基金收入13.3%的增幅，也顯著高于國家GDP 的增長速度。 醫(yī)?；鹬Ц陡母飫菰诒匦?，醫(yī)保DRG（diagnosis related groups）付費(fèi)是世界范圍內(nèi)公認(rèn)的先進(jìn)疾病組合技術(shù)[2]，是促進(jìn)醫(yī)療資源分配的加速器[3]、使臨床行為更趨合理化的手段[4]、是清理與規(guī)范醫(yī)院診斷信息的工具、是撬動醫(yī)療保障制度改革深化的杠桿[5]。 西方國家的多年實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)都證明DRG 支付是控制醫(yī)療費(fèi)用最有效的手段之一，隨著國內(nèi)病案首頁規(guī)范化、信息化的發(fā)展，推廣DRG 支付改革也成為一種趨勢和潮流。

目前筆者所在地市國家醫(yī)療保障局試點(diǎn)的29 個(gè)城市之一，自2019 年起，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在與醫(yī)院的住院患者結(jié)算中已按照DRG 付費(fèi)方式支付，支付范圍涵蓋所有醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的住院患者。就指導(dǎo)基層醫(yī)院應(yīng)對醫(yī)保DRG 支付改革過程中的問題和經(jīng)驗(yàn)展開討論。 現(xiàn)報(bào)道如下。

1 醫(yī)保DRG 付費(fèi)政策的制定與實(shí)施現(xiàn)狀

1.1 醫(yī)保DRG 付費(fèi)政策的改革

國家醫(yī)療保障局于2019 年6 月啟動了DRG 付費(fèi)試點(diǎn)工作，2019 年10 月組織制訂了《國家醫(yī)療保障DRG分組與付費(fèi)技術(shù)規(guī)范》和《國家醫(yī)療保障DRG（CHSDRG）分組方案》，推動我國DRG 付費(fèi)向標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化、科學(xué)化邁出了關(guān)鍵性一步[6]；并于同年公布了29 個(gè)試點(diǎn)城市名單，并明確了試點(diǎn)城市的工作進(jìn)程。 2020 年10 月，國家醫(yī)保局印發(fā)《區(qū)域點(diǎn)數(shù)法總額預(yù)算和按病種分值付費(fèi)試點(diǎn)工作方案的通知》稱，將醫(yī)保總額預(yù)算與點(diǎn)數(shù)法相結(jié)合，實(shí)現(xiàn)住院以按病種分值付費(fèi)為主的多元復(fù)合支付方式，逐步建立以病種為基本單元，以結(jié)果為導(dǎo)向的醫(yī)療服務(wù)付費(fèi)體系，倒逼醫(yī)院加強(qiáng)內(nèi)涵管理。

浙江省于2020 年起在全省范圍內(nèi)推廣醫(yī)保DRG付費(fèi)改革，并進(jìn)入實(shí)施階段。 2021 年9 月份印發(fā)《浙江省基本醫(yī)療保險(xiǎn)DRGs 點(diǎn)數(shù)付費(fèi)評價(jià)辦法 （試行）》，對各醫(yī)院進(jìn)行醫(yī)保DRG 付費(fèi)評價(jià)，將付費(fèi)方式與醫(yī)院評價(jià)相結(jié)合。

1.2 醫(yī)保DRG 付費(fèi)政策的制定

筆者所在地使用的是按病組分值付費(fèi)，其是將統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保總額預(yù)算與點(diǎn)數(shù)法相結(jié)合，由于總額預(yù)算的優(yōu)勢，解決了醫(yī)保費(fèi)用增長的問題，同時(shí)結(jié)合的點(diǎn)數(shù)法則解決了總額分配的問題，有一舉多得的效果，成為各級政府部門主要推廣的一種付費(fèi)方式。按病組分值付費(fèi)的實(shí)質(zhì)則是一種病例組合分類方案，指醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)以基金總額控制為基礎(chǔ)，根據(jù)年齡、疾病診斷、合并癥、并發(fā)癥、治療方式、 病癥嚴(yán)重程度及轉(zhuǎn)歸和資源消耗等因素，將患者分入若干診斷組進(jìn)行管理的體系[7]。 從而對不同病組賦予不同的分值，從而體現(xiàn)醫(yī)院服務(wù)的質(zhì)量、數(shù)量和價(jià)值[8]。 醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)年終根據(jù)基金總額和區(qū)域總分值計(jì)算出分值的單價(jià)，再按照各醫(yī)療機(jī)構(gòu)的累計(jì)分值與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行費(fèi)用結(jié)算的一種付費(fèi)方式。這種支付方式兼具總額控制、按病種付費(fèi)和點(diǎn)數(shù)法的特點(diǎn)[9]。其實(shí)質(zhì)相當(dāng)于醫(yī)?！岸üし帧?、醫(yī)院“掙工分”引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理治療，主動控費(fèi)，一定程度上遏制大處方、大檢查等行為，使醫(yī)保管理部門將重點(diǎn)逐步轉(zhuǎn)向監(jiān)管，實(shí)施以來得到醫(yī)療機(jī)構(gòu)的廣泛認(rèn)可[10]。

1.3 醫(yī)保DRG 付費(fèi)政策的實(shí)施現(xiàn)狀

對于醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)來說，所有住院患者均采用按病組分值付費(fèi)。在實(shí)際付費(fèi)過程中，又分為“床日費(fèi)用結(jié)算”病組和“DRG 病組”兩種，其中“床日費(fèi)用結(jié)算”病組包括“長期住院臨終關(guān)懷患者”“長期住院康復(fù)治療”“長期住院精神類疾病患者”3 種。 其中“床日費(fèi)用結(jié)算病組”由醫(yī)保中心年初明確日均費(fèi)用額度。 按照DRG 病組付費(fèi)的患者費(fèi)用，實(shí)施月度預(yù)付，年終根據(jù)實(shí)際點(diǎn)值再行清算。

2 醫(yī)保DRG 清算結(jié)果

根據(jù)醫(yī)療保障中心2019 年和2020 年度清算結(jié)果顯示，全市醫(yī)保DRG 清算結(jié)果超支分別為1.1 億和7 800萬元，根據(jù)文件規(guī)定，超支比例中的95%需醫(yī)院承擔(dān)，實(shí)際2019 年和2020 年各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)超支金額約1億元和7 440 萬元。 全市各基層醫(yī)院都有超支分擔(dān)金額，雖然實(shí)際超支分擔(dān)金額對比總金額來說，相對比例較小，但是相對于衛(wèi)生院的醫(yī)療業(yè)務(wù)收入來說，對于各衛(wèi)生院的經(jīng)濟(jì)運(yùn)行情況仍造成一定的影響。

3 存在問題

醫(yī)院作為醫(yī)保支付方式改革政策的主要執(zhí)行者，支付方式改革所帶來的激勵機(jī)制改革，會對醫(yī)療供給方（醫(yī)院）的行為產(chǎn)生影響[11]。由于醫(yī)療服務(wù)行為的多樣性、復(fù)雜性等特征，任何一種付費(fèi)方式都無法完全適應(yīng)各種醫(yī)療行為，都是利弊相伴[12]。 所以在按病種付費(fèi)改革對醫(yī)院的管理來說還存在著問題或困難。

①按病組分值付費(fèi)對于醫(yī)保管理部門來說，是控制醫(yī)療費(fèi)用增長的有效措施，確定預(yù)算總額，控費(fèi)主體在醫(yī)療機(jī)構(gòu)?？刭M(fèi)只能是參照歷年的均費(fèi)管控，而基層醫(yī)院因?yàn)閷I(yè)管理人員缺乏，醫(yī)保DRG 支付理念缺乏，采取的控費(fèi)手段屈指可數(shù)。單純的仍參照“按項(xiàng)目付費(fèi)”的手段管控，對于按照DRGs 采取的管理措施幾乎為零。

②對于醫(yī)師的DRG 付費(fèi)培訓(xùn)改革沒有開展，衛(wèi)生院由于DRG 專業(yè)管理人員缺乏，對于醫(yī)保DRG 付費(fèi)改革的政策理解和解讀不到位，對于臨床醫(yī)護(hù)人員的培訓(xùn)幾乎為零，同時(shí)又由于經(jīng)濟(jì)原因，衛(wèi)生院也沒有邀請或引入第三方公司開展控制培訓(xùn)，直接造成臨床醫(yī)護(hù)人員仍然參照“按項(xiàng)目付費(fèi)”時(shí)代的操作理念，沒有控費(fèi)意識。

③衛(wèi)生院無成本管控意識， 當(dāng)前由于各種原因，衛(wèi)生院對于醫(yī)療成本管控處幾乎是放任狀態(tài)，衛(wèi)生院財(cái)務(wù)人員不具備對醫(yī)保DRG 病組成本展開核算的能力，對各臨床科室的考核也未實(shí)施全成本核算管理，仍然是以醫(yī)療業(yè)務(wù)收入作為科室績效考核的主要指標(biāo)之一，這種傳統(tǒng)的績效考核已難以適應(yīng)當(dāng)前醫(yī)保DRG 付費(fèi)改革發(fā)展趨勢。

④醫(yī)保DRGs 付費(fèi)改革中，醫(yī)保管理部分根據(jù)醫(yī)院上傳的病案首頁對病例進(jìn)行分組，分組結(jié)果決定了醫(yī)院能夠取得的費(fèi)用。而多數(shù)衛(wèi)生院的病案首頁填寫多數(shù)由臨床醫(yī)師兼顧，面對醫(yī)保DRG 付費(fèi)制度改革帶來的沖擊，臨床醫(yī)護(hù)人員應(yīng)對積極性不強(qiáng)，存在諸多非預(yù)期行為[13]，直接導(dǎo)致病案首頁質(zhì)量良莠不齊，直接影響到了醫(yī)保DRGs費(fèi)用的結(jié)算。

4 討論

DRG 付費(fèi)是當(dāng)前醫(yī)保付費(fèi)改革的不必然， 也是當(dāng)前國家醫(yī)療改革的大趨勢。 DRG 付費(fèi)在促使醫(yī)院因病施治，控制過度用藥、過度檢查等，優(yōu)化費(fèi)用結(jié)構(gòu)，降低服務(wù)成本，控制不合理費(fèi)用增長，促進(jìn)醫(yī)院建立健全成本核算體系，提高效率和縮短患者的住院天數(shù)等多方面有諸多的優(yōu)勢，但同時(shí)對于醫(yī)院的管理要求也提出了更高的要求，在應(yīng)對DRGs 付費(fèi)改革方面，基層醫(yī)院無論從人力、財(cái)力等多方面來說，都存在天然的劣勢，但這又是應(yīng)對醫(yī)療改革所必然的，對于衛(wèi)生院來說，即使挑戰(zhàn)也是機(jī)遇。在執(zhí)行醫(yī)保DRG 實(shí)際結(jié)算的情況來看，基層醫(yī)院的住院患者DRG 付費(fèi)幾乎是處于“靠天收”的狀態(tài)，醫(yī)院無力對醫(yī)保DRG 支付改革采取任何針對性的措施。筆者所在醫(yī)院也是醫(yī)共體建設(shè)的牽頭單位， 醫(yī)共體建設(shè)工作已開展多年。在醫(yī)保DRG 付費(fèi)改革過程中，作為牽頭醫(yī)院醫(yī)保管理人員，多次開展對基層醫(yī)院應(yīng)對DRG 支付改革中的應(yīng)對之道，發(fā)現(xiàn)基層醫(yī)院在應(yīng)對DRG 付費(fèi)改革過程中存在很多的問題，筆者就DRG 付費(fèi)過程中衛(wèi)生院出現(xiàn)的實(shí)際問題與應(yīng)對手段進(jìn)行分析探討，以期為后續(xù)各基層醫(yī)院如何的應(yīng)對DRG 支付改革提供參考學(xué)習(xí)。

4.1 積極參與醫(yī)共體建設(shè)，借助牽頭醫(yī)院的專業(yè)化力量完善衛(wèi)生院職能部門的管理職能

基層醫(yī)院本身的定位發(fā)展決定了各項(xiàng)職能管理部門的人員專業(yè)化方面與上級醫(yī)院存在差距，醫(yī)院的定位與經(jīng)濟(jì)運(yùn)營情況也決定了醫(yī)院不可能像上級醫(yī)院一樣完善院內(nèi)醫(yī)保、病案、財(cái)務(wù)等專業(yè)化人才的配備。 但是，當(dāng)前醫(yī)保DRG 付費(fèi)改革形勢下， 該類專業(yè)人才不可或缺。所以衛(wèi)生院自身難以引進(jìn)的前提下，就遵循“大樹底下好乘涼”的原則，積極參與當(dāng)前醫(yī)共體發(fā)展建設(shè)，借助牽頭醫(yī)院的醫(yī)保、病案、財(cái)務(wù)等專業(yè)化人才，完善臨床醫(yī)護(hù)人員的DRG 付費(fèi)改革培訓(xùn)，將DRG 付費(fèi)改革理念貫穿到臨床一線，控費(fèi)的行動也貫徹到日常的診療行為。

病案首頁是醫(yī)保付費(fèi)的唯一依據(jù)，病案首頁的質(zhì)量就決定了病組的付費(fèi)，然而基層醫(yī)院難以單獨(dú)配備病案編碼員，借助牽頭醫(yī)院編碼員協(xié)助審核病案首頁，能極大地提高病案首頁質(zhì)量。 借助牽頭醫(yī)院專業(yè)財(cái)務(wù)人員，開展全成本核算工作，有利于醫(yī)院做好不同病組的成本收益平衡，也有利于醫(yī)院控制運(yùn)行成本。所以借助牽頭醫(yī)院專業(yè)管理人才，完善院內(nèi)的醫(yī)保、病案管理，更好、更從容地應(yīng)對當(dāng)前醫(yī)保DRG 付費(fèi)改革。

4.2 學(xué)科建設(shè)特色化、差異化發(fā)展

在當(dāng)前分級診療尚未完善的前提下，與上級醫(yī)院比較，衛(wèi)生院對患者的吸引力明顯偏弱，而當(dāng)前醫(yī)保DRG付費(fèi)的形勢下，對于常見病、簡單疾病的付費(fèi)傾斜有利于基層醫(yī)院的發(fā)展。基于此，衛(wèi)生院應(yīng)差異化發(fā)展。單純依靠先進(jìn)的診療技術(shù)是比拼不過上級醫(yī)院的，衛(wèi)生院應(yīng)根據(jù)當(dāng)?shù)氐母顿M(fèi)特點(diǎn)因地制宜打造特色差異化病房。很多地區(qū)針對長期的康復(fù)住院患、臨終關(guān)懷患者、家庭式長護(hù)病房等多采用按日付費(fèi)辦法，而按日付費(fèi)金額對于上級醫(yī)院來說，可能吸引力不夠。 衛(wèi)生院就利用好自己深入社區(qū)、貼近百姓的醫(yī)療定位，著力發(fā)展康復(fù)病房、臨終關(guān)懷病房等特色化病房。該類病房對于醫(yī)療技術(shù)要求不高，有利于衛(wèi)生院打造專業(yè)化、特色化、品牌化發(fā)展。在完成自身醫(yī)療功能定位的前提下， 在醫(yī)保DRG 付費(fèi)改革下，走出特色化、?？苹⒉町惢陌l(fā)展道路。

結(jié)合院內(nèi)實(shí)際，推廣臨床路徑。 降低病種成本最直接有效的辦法就是推行臨床路徑[14]，加強(qiáng)科室臨床路徑管理，提高病種覆蓋率，建立臨床路徑質(zhì)控考評方案[15]。當(dāng)前從國家到地方都再大力推行臨床路徑。而基層醫(yī)院再走好專科化、特色化的道路,就可以充分利用發(fā)揮“船小好調(diào)頭的優(yōu)勢”，將院內(nèi)常見的病種開展臨床路徑管理。在節(jié)省成本的同時(shí)，又能將臨床醫(yī)療工作規(guī)范化，一舉多得。

4.3 抱團(tuán)發(fā)展，打造聯(lián)盟發(fā)展之路

衛(wèi)生院的定位是公共衛(wèi)生與醫(yī)療并重。 就當(dāng)前醫(yī)保DRG 付費(fèi)改革而言，衛(wèi)生院不具備技術(shù)化、規(guī)?；?、信息化的優(yōu)勢，而DRG 付費(fèi)規(guī)則又依賴于這些基礎(chǔ)，可充分利用衛(wèi)生院同屬于衛(wèi)健部門管理的優(yōu)勢。依靠主管部門協(xié)調(diào)搭建衛(wèi)生院聯(lián)盟體系，通過共同承擔(dān)人員、財(cái)務(wù)、信息化的建設(shè)成本，形成人員共用、平臺互通的統(tǒng)一管理原則，從而抱團(tuán)建立病案、信息、醫(yī)保等專業(yè)化的人才隊(duì)伍和系統(tǒng)平臺，在提升衛(wèi)生院院管理水平和管理能力的同時(shí)，又能順應(yīng)當(dāng)前醫(yī)保改革形勢，實(shí)現(xiàn)管理和收益的雙贏，同時(shí)經(jīng)濟(jì)投入共擔(dān)，真正實(shí)現(xiàn)經(jīng)濟(jì)可承擔(dān)，管理專業(yè)化的共同發(fā)展之路。

4.4 完善全面預(yù)算管理和院內(nèi)績效改革

隨著醫(yī)保支付改革的推進(jìn)，醫(yī)院作為重要的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，其面臨的發(fā)展形勢和競爭壓力也在逐漸增大，醫(yī)院實(shí)施全面預(yù)算管理能有效降低醫(yī)院運(yùn)行成本，對公立醫(yī)院的運(yùn)營管理提升發(fā)揮具有基礎(chǔ)性作用。醫(yī)院只有將所有收支項(xiàng)目納入全面預(yù)算管理，醫(yī)院內(nèi)全員參與，利用信息化手段實(shí)現(xiàn)全面預(yù)算編制、執(zhí)行、調(diào)整、分析、考核全流程管控，才能不斷提高醫(yī)院全面預(yù)算管理的精細(xì)化水平，切實(shí)做到“無預(yù)算不支出、超預(yù)算不支出”[16]。 預(yù)算控制作為成本管控的重要手段得以發(fā)揮，才能最大限度發(fā)揮資產(chǎn)利用效益，降低運(yùn)營成本。

參照該院醫(yī)保住院費(fèi)用管理方案和臨床醫(yī)保工作指南，從醫(yī)院層面制訂該院違反基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理規(guī)定的處理辦法，處理辦法對各類違反醫(yī)保規(guī)定的行為做了明確的懲罰規(guī)定，進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)生診療行為，保障參保人的權(quán)益。同時(shí)，結(jié)合醫(yī)保DRG 改革費(fèi)用支付數(shù)據(jù)，不在采用業(yè)務(wù)量等單一的績效考核方式， 而是綜合運(yùn)用RBRVS、KPI 等主流績效管理工具，構(gòu)建基于“RVRBS+DRG+KPI+成本管控”的全面績效管理體系。通過績效改革方式推動醫(yī)院醫(yī)療業(yè)務(wù)的發(fā)展，促進(jìn)醫(yī)院醫(yī)療業(yè)務(wù)水平和醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展。

綜上所述，衛(wèi)生院從信息化、專業(yè)化方面來說，若要真正從容應(yīng)對當(dāng)前的醫(yī)保DRG 付費(fèi)改革， 還存在相當(dāng)大的困難，但是醫(yī)保DRG 付費(fèi)改革是不可逆轉(zhuǎn)的潮流趨勢，只有增強(qiáng)自主控費(fèi)的意識，通過降低成本、提高效率、保證質(zhì)量以推進(jìn)醫(yī)?？刭M(fèi)的精細(xì)化管理，順應(yīng)改革潮流，提早準(zhǔn)備，通過醫(yī)共體共建，聯(lián)盟打造，走專業(yè)化、特色化、?？苹陌l(fā)展之路，才能在醫(yī)保支付改革大潮中立于不敗之地。