周建國(guó) ,符大勇 ，盧明聰 ，孟云 ，孫振虎 ，周瑩

1.南京醫(yī)科大學(xué)康達(dá)學(xué)院附屬連云港中醫(yī)院影像科，江蘇連云港 222004；2.南京醫(yī)科大學(xué)康達(dá)學(xué)院第一附屬醫(yī)院影像科，江蘇連云港 222061

科學(xué)技術(shù)的快速發(fā)展、新技術(shù)廣泛應(yīng)用使得現(xiàn)代醫(yī)療服務(wù)也進(jìn)入生命健康服務(wù)與機(jī)體個(gè)性化診療并存的新階段，在醫(yī)學(xué)教育改革的背景下，醫(yī)學(xué)教育的方向以及教學(xué)目標(biāo)亦在隨之更新[1]。 如何改革教育方法以提高教學(xué)質(zhì)量，培養(yǎng)高素質(zhì)醫(yī)學(xué)人才亦是我國(guó)醫(yī)學(xué)教育改革的最根本愿望[2]。目前，我國(guó)提出“新醫(yī)科”這一概念[3]，在如何發(fā)展醫(yī)學(xué)教育以及如何培養(yǎng)新時(shí)期醫(yī)學(xué)人才提出新的理念和方向，這亦是新時(shí)期我國(guó)醫(yī)學(xué)教育者們需要解決的問題。 自2012 年醫(yī)學(xué)影像技術(shù)專業(yè)被教育部正式納入《普通高等學(xué)校專業(yè)目錄》后，全國(guó)已有八十余所醫(yī)學(xué)高校陸續(xù)開設(shè)?；诙鄬W(xué)科、多元化人才培養(yǎng)定位，對(duì)影像技術(shù)專業(yè)的教學(xué)質(zhì)量亦提出新的要求和標(biāo)準(zhǔn)[4]。目前，我國(guó)醫(yī)學(xué)影像技術(shù)專業(yè)教育存在開設(shè)時(shí)間短、辦學(xué)依托模式及教學(xué)質(zhì)量在各高校間存在較大差異等問題，對(duì)于影像技術(shù)方面的專業(yè)課程及教學(xué)模式亦在不斷改革和完善中。新的醫(yī)學(xué)模式創(chuàng)建對(duì)于從事醫(yī)學(xué)影像學(xué)的醫(yī)務(wù)工作者提出了更高的標(biāo)準(zhǔn)和要求，同時(shí)對(duì)于醫(yī)學(xué)教育亦提出了新的挑戰(zhàn)，只有不斷轉(zhuǎn)變醫(yī)學(xué)教育理念、完善教育模式才能培養(yǎng)符合社會(huì)需求的醫(yī)學(xué)人才。

1 新時(shí)期影像技術(shù)人才培養(yǎng)要求

新時(shí)期，醫(yī)學(xué)影像檢查方法已不是傳統(tǒng)的X 線透視和攝影技術(shù)，而是一門融合基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)、影像診斷學(xué)、計(jì)算機(jī)技術(shù)以及圖像后處理技術(shù)的交叉學(xué)科，具有極高的應(yīng)用性、技術(shù)性以及實(shí)踐性，新的醫(yī)學(xué)模式創(chuàng)建對(duì)從事醫(yī)學(xué)影像學(xué)的醫(yī)務(wù)工作者亦提出了更高的標(biāo)準(zhǔn)和要求。 然而，該院在醫(yī)學(xué)影像技術(shù)專業(yè)實(shí)習(xí)教學(xué)及考核過程中亦發(fā)現(xiàn)醫(yī)學(xué)影像技術(shù)學(xué)生與高層次影像技術(shù)人才存在不符之處，日常實(shí)習(xí)工作多局限于影像科機(jī)械式的擺放體位、按照預(yù)先設(shè)計(jì)的參數(shù)及序列行常規(guī)操作檢查。 由于影像診斷知識(shí)的匱乏、診斷思路的不清晰以及對(duì)于臨床需求的不明確，導(dǎo)致影像檢查的不完善、一些特殊影像檢查方法以及新技術(shù)的臨床開發(fā)和應(yīng)用較難開展[5-6]，在加大影像診斷醫(yī)師及臨床醫(yī)師診斷及鑒別診斷難度的同時(shí)，亦無(wú)形中增加患者重復(fù)檢查或進(jìn)一步檢查概率，造成醫(yī)療資源的浪費(fèi)?！坝跋窬珳?zhǔn)，技術(shù)先行”是現(xiàn)階段影像技師培養(yǎng)和發(fā)展的目標(biāo)，影像技師必須掌握先進(jìn)的前沿技術(shù)以及疾病的影像診斷的思路，才能適應(yīng)新的醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變[7]。

醫(yī)學(xué)影像檢查技術(shù)學(xué)將基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)、影像技術(shù)學(xué)以及臨床醫(yī)學(xué)相融合，需要醫(yī)學(xué)生們能夠?qū)⑾嚓P(guān)醫(yī)學(xué)理論知識(shí)與臨床實(shí)際工作緊密結(jié)合[8]。 為了適應(yīng)新時(shí)期醫(yī)學(xué)發(fā)展對(duì)醫(yī)學(xué)影像技術(shù)人才的要求，必須加強(qiáng)高層次醫(yī)學(xué)影像技術(shù)人才的培養(yǎng)。這也要求影像技術(shù)學(xué)生必須系統(tǒng)掌握一定的基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)以及常見疾病影像學(xué)診斷等知識(shí)[9]，高等醫(yī)學(xué)教育肩負(fù)培養(yǎng)高質(zhì)量衛(wèi)生技術(shù)人才的責(zé)任以及使命，隨著時(shí)代發(fā)展與變化，只有不斷轉(zhuǎn)變和完善醫(yī)學(xué)教育理念和教育模式，對(duì)傳統(tǒng)教學(xué)模式的進(jìn)行改革，才能培養(yǎng)符合社會(huì)需求的醫(yī)學(xué)人才[10]。 注重提高影像技術(shù)學(xué)生學(xué)習(xí)能力、工作能力的同時(shí)，亦可提升學(xué)生就業(yè)率，從而達(dá)到雙贏的目的。

在影像技術(shù)醫(yī)師日常工作中，清晰的診斷CT 及MR診斷理論的掌握是醫(yī)學(xué)影像質(zhì)量保證與質(zhì)量控制的前提和基礎(chǔ)，特別是在MRI 影像技術(shù)檢查過程中，不同的序列提供不同的生理、病理及生化等信息，在五花八門的疾病診斷中如何抽絲剝繭，如何在常規(guī)序列的基礎(chǔ)上，通過應(yīng)用更多的掃描方法、更改不同的掃描參數(shù)提高病變的確診率，這對(duì)于影像診斷醫(yī)師及臨床醫(yī)師進(jìn)行相關(guān)疾病的診斷及鑒別診斷具有非常重要的作用[11]，這也是培養(yǎng)高端影像技術(shù)人才的必經(jīng)之路，臨床實(shí)習(xí)作為培養(yǎng)醫(yī)學(xué)影像技術(shù)本科人才的最后環(huán)節(jié)，是實(shí)現(xiàn)相關(guān)醫(yī)學(xué)理論與臨床實(shí)踐相結(jié)合的重要學(xué)習(xí)過程，在培養(yǎng)醫(yī)學(xué)影像技術(shù)人才中具有重要地位。影像技術(shù)人員提供高質(zhì)量的影像信息的前提是必須具備臨床診斷學(xué)基礎(chǔ)以及清晰的影像診斷思路，這也是附屬醫(yī)院實(shí)習(xí)教學(xué)過程中所面臨的重要課題，亦給實(shí)習(xí)帶教老師提出新的挑戰(zhàn)和要求。如何將影像檢查技術(shù)、影像診斷及臨床診療密切相結(jié)合，培養(yǎng)知識(shí)面寬、基礎(chǔ)扎實(shí)、素質(zhì)高、能力強(qiáng)的復(fù)合型實(shí)用醫(yī)學(xué)影像技術(shù)人才已成為我國(guó)醫(yī)學(xué)影像技術(shù)人才培養(yǎng)面臨的新形勢(shì)和挑戰(zhàn)[12]。

2 PBL 結(jié)合CBL 教學(xué)法基本內(nèi)涵

醫(yī)學(xué)學(xué)科性質(zhì)以及發(fā)展速度讓醫(yī)學(xué)教育的時(shí)間以及空間較為寬廣，這也提示了教學(xué)技術(shù)及方法在醫(yī)學(xué)教育過程中的重要作用[13]。 隨著國(guó)內(nèi)外醫(yī)學(xué)教學(xué)方法的不斷探索與改良，近些年來(lái)提出了諸多頗有建設(shè)性的教育方式方法改革，其中通過“基于問題的學(xué)習(xí)（problem-based learning,PBL）結(jié)合案例式教學(xué)法（case-based learning,CBL）”對(duì)醫(yī)學(xué)實(shí)習(xí)生進(jìn)行教學(xué)方法改良，可提高醫(yī)學(xué)生的臨床思維能力和臨床操作能力，進(jìn)而提高臨床教學(xué)水平。目前，PBL 教學(xué)方法在西方醫(yī)學(xué)教育領(lǐng)域已得到廣泛應(yīng)用，教學(xué)效果亦得到廣大師生認(rèn)可，但在我國(guó)的醫(yī)學(xué)教育領(lǐng)域中尚處于探索階段[14]。 與美國(guó)的醫(yī)學(xué)教育比較顯示：我國(guó)在醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)的教學(xué)質(zhì)量方面較強(qiáng)，但在培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生創(chuàng)新性、主動(dòng)性以及解決問題方面的能力較為欠缺。PBL 教學(xué)法最早基于信息加工心理學(xué)和認(rèn)知心理學(xué)的基礎(chǔ)上創(chuàng)立，通過圍繞某一主題展開研究，培養(yǎng)學(xué)生臨床推理的能力，培養(yǎng)主觀能動(dòng)性。CBL 教學(xué)法則是以病例為基礎(chǔ)，通過信息整合與思考，提高醫(yī)學(xué)生解決臨床實(shí)際問題的能力。 CBL 和PBL 教學(xué)法均依據(jù)建構(gòu)主義理論產(chǎn)生，更為注重和培養(yǎng)學(xué)生的發(fā)現(xiàn)問題、解決問題的能力[15]，能夠很好地發(fā)揮醫(yī)學(xué)生的主觀能動(dòng)性，在提高醫(yī)學(xué)生的創(chuàng)造性以及和批判性思維方面亦有較好效果[16]。 通過加強(qiáng)醫(yī)學(xué)生的臨床思維能力和臨床操作能力，進(jìn)而提高臨床教學(xué)水平。 通過結(jié)合具體案例，將理論知識(shí)與實(shí)踐密切結(jié)合，進(jìn)一步加深對(duì)具體疾病診斷知識(shí)的認(rèn)知[17-18]。 真正做到教學(xué)并進(jìn)、互相進(jìn)步，不僅調(diào)動(dòng)了實(shí)習(xí)學(xué)生的學(xué)習(xí)熱情，還鞏固了理論基礎(chǔ)知識(shí)，增強(qiáng)了臨床診斷思維能力，培養(yǎng)創(chuàng)新性思維以及語(yǔ)言表達(dá)的綜合能力，對(duì)于醫(yī)學(xué)教學(xué)改革起到積極促進(jìn)的作用，提高專業(yè)教學(xué)質(zhì)量和效率，最終培養(yǎng)高素質(zhì)、高水準(zhǔn)的醫(yī)學(xué)人才。

3 PBL 結(jié)合CBL 教學(xué)法在影像技術(shù)人才培養(yǎng)過程中的應(yīng)用探索

PBL 教學(xué)法以學(xué)生為主體、以問題為基礎(chǔ)，通過小組討論為主要學(xué)習(xí)模式， 其由美國(guó)的杰羅姆·布魯納教授最先提出[19]。 通過以發(fā)現(xiàn)問題為基礎(chǔ)、解決問題為導(dǎo)向，加強(qiáng)學(xué)習(xí)者的合作以及自主學(xué)習(xí)來(lái)解決問題背后醫(yī)學(xué)知識(shí)，提高醫(yī)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣以及發(fā)現(xiàn)和解決問題的能力[20]。 有利于提高醫(yī)學(xué)生相關(guān)知識(shí)的網(wǎng)絡(luò)結(jié)構(gòu)，使其全面掌握相關(guān)影像技術(shù)的理論知識(shí)，并將醫(yī)學(xué)理論與臨床實(shí)踐緊密結(jié)合。 通過提高學(xué)生的主觀能動(dòng)性，培養(yǎng)學(xué)生的自主學(xué)習(xí)和臨床思維能力。CBL 教學(xué)法即案例教學(xué)法，它將病例作為研究對(duì)象，學(xué)習(xí)的過程即是解決實(shí)際臨床問題的過程，這也與臨床醫(yī)學(xué)注重實(shí)踐性的特點(diǎn)完美契合。通過教師展示案例，調(diào)動(dòng)醫(yī)學(xué)生參與到案例的分析和討論中來(lái)，再經(jīng)過教師的點(diǎn)評(píng)、引導(dǎo)，從而達(dá)到高效掌握醫(yī)學(xué)知識(shí)的目的。通過讓醫(yī)學(xué)生接觸到真實(shí)的臨床案例，可針對(duì)性地鍛煉和提高醫(yī)學(xué)生們的臨床思維能力，而且把枯燥無(wú)味的臨床學(xué)習(xí)變得更加趣味性以及真實(shí)性，更有利于學(xué)習(xí)和記憶。 教學(xué)前先由帶課老師展示所需學(xué)習(xí)的病例圖像，并提出相應(yīng)問題，然后將學(xué)生進(jìn)行分組并進(jìn)行討論，同時(shí)選出一名學(xué)生進(jìn)行匯報(bào)，并回答其他學(xué)生的提問，最后由帶課老師進(jìn)行相關(guān)問題和回答的點(diǎn)評(píng)。 以肝臟海綿狀血管瘤的磁共振診斷為例，先由帶課教師對(duì)肝臟海綿狀血管瘤的磁共振表現(xiàn)講解，提出相應(yīng)3～5 個(gè)具體問題，例如肝臟海綿狀血管瘤的增強(qiáng)強(qiáng)化特點(diǎn)、磁共振掃描的注意事項(xiàng)等、肝臟海綿狀血管瘤與肝癌的臨床以及影像鑒別要點(diǎn)等，讓同學(xué)們?cè)谡n后收集相關(guān)資料并進(jìn)行分組討論，并說出自己的觀點(diǎn)和想法，并回答相關(guān)問題，然后列舉肝臟海綿狀血管瘤典型磁共振影像表現(xiàn)，由帶科教師進(jìn)行講解，并在PACS 系統(tǒng)另行搜索多例典型或不典型海綿狀血管瘤圖像資料進(jìn)行診斷及鑒別診斷，以加深印象，最后由帶教老師進(jìn)行歸納總結(jié)。 通過案例講解，把以往學(xué)習(xí)的零碎知識(shí)點(diǎn)聯(lián)系起來(lái)，并加以融會(huì)貫通，更有利于理解和臨床實(shí)際應(yīng)用，還有助于將所學(xué)知識(shí)來(lái)解決實(shí)際工作中遇到的問題，為今后的臨床和科研工作打下基礎(chǔ)。 PBL 聯(lián)合CBL教學(xué)法強(qiáng)調(diào)以學(xué)生為中心，以問題為導(dǎo)向，通過圍繞問題來(lái)展開教學(xué)，鍛煉學(xué)生通過自主探究或團(tuán)隊(duì)協(xié)作方式來(lái)解決問題的能力。該教學(xué)法鼓勵(lì)學(xué)生在課堂上積極討論、暢所欲言，將自己的想法和問題的解決辦法大膽地講述出來(lái)，可以鍛煉學(xué)生的口頭表達(dá)能力和自信心，對(duì)學(xué)生的成長(zhǎng)亦有一定的促進(jìn)作用。

PBL 著重培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的自我學(xué)習(xí)以及團(tuán)隊(duì)協(xié)助的綜合能力，CBL 主要培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生批判性思維能力[21]，通過教師的引導(dǎo)，可以將所學(xué)知識(shí)應(yīng)用于病例探討、解決問題等臨床思維中，對(duì)以后臨床工作能力的提高有很大幫助學(xué)習(xí)小組的方式來(lái)教學(xué)，這樣可以鍛煉學(xué)生的合作精神和溝通技巧，為學(xué)生以后進(jìn)入臨床打下基礎(chǔ)[22]。 通過結(jié)合具體臨床案例，提高實(shí)習(xí)學(xué)生學(xué)習(xí)的自覺性以及主動(dòng)地，將理論知識(shí)與實(shí)踐相結(jié)合，提高具體疾病診斷能力，在技術(shù)檢查方面亦得到理性認(rèn)識(shí)。值得注意的是，教研部門及帶教老師在實(shí)施PBL 聯(lián)合CBL 的教學(xué)方法前仍需要做好實(shí)施前的相關(guān)準(zhǔn)備，亦有助于醫(yī)學(xué)生們順利接受新的教學(xué)方法。 例如：由于受到我國(guó)傳統(tǒng)高校教育模式的影響，醫(yī)學(xué)生早已適應(yīng)課堂上以傳統(tǒng)聽、記為主要教學(xué)方法的學(xué)習(xí)模式，習(xí)慣被動(dòng)的填鴨式教學(xué)方法，缺乏主動(dòng)思考以及師生交流互動(dòng)的能力，因此需逐漸推行CBL 及PBL 教學(xué)模式，有計(jì)劃、按步驟引導(dǎo)學(xué)生進(jìn)入新的學(xué)習(xí)模式，不可一蹴而就，逐漸引導(dǎo)學(xué)生，養(yǎng)成積極發(fā)言、用于討論問題的學(xué)習(xí)模式，并成立相應(yīng)學(xué)習(xí)小組，通過查閱相關(guān)文獻(xiàn)資料，培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生自主解決問題的能力。當(dāng)然，醫(yī)學(xué)教師亦需要改變教學(xué)思路，通過自主學(xué)習(xí)以及經(jīng)過相關(guān)教學(xué)方法培訓(xùn)，逐步從課堂主導(dǎo)者轉(zhuǎn)變?yōu)榻虒W(xué)的協(xié)助者， 定期進(jìn)行考核以評(píng)價(jià)教學(xué)體系及成果，并定期加以改進(jìn)，以助于提高。

4 醫(yī)學(xué)教學(xué)現(xiàn)狀與PBL+CBL 教學(xué)法應(yīng)用展望

進(jìn)入21 世紀(jì)，人類健康亦面臨諸多挑戰(zhàn)，在社會(huì)健康格局方面有待醫(yī)學(xué)教育的改革與發(fā)展，亦急切需要將醫(yī)學(xué)教育的目標(biāo)重新定位， 通過調(diào)整原有醫(yī)學(xué)專業(yè)布局、課程設(shè)置以及各學(xué)科教學(xué)內(nèi)容，高效推進(jìn)醫(yī)學(xué)教育系統(tǒng)的改革發(fā)展。 基于我國(guó)未來(lái)健康事業(yè)需求為導(dǎo)向，需合理規(guī)劃醫(yī)學(xué)教育改革的目標(biāo)以及人才質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)[23]。高等醫(yī)學(xué)教育需要采用創(chuàng)新的教學(xué)方法來(lái)取代傳統(tǒng)的課堂教學(xué)，要注重醫(yī)學(xué)生在課堂教學(xué)中的主導(dǎo)地位，并且最大限度地整合醫(yī)學(xué)相關(guān)知識(shí)，通過推理和交流，提高師生之間的互動(dòng)交流，必要時(shí)引進(jìn)更為先進(jìn)的國(guó)際教學(xué)方法。該文基于PBL+CBL 相結(jié)合的教學(xué)法，提出讓實(shí)習(xí)學(xué)生有目的且更自覺、主動(dòng)地投入到學(xué)習(xí)過程中去，通過結(jié)合具體臨床案例，將散在的知識(shí)點(diǎn)進(jìn)一步歸總，將醫(yī)學(xué)理論知識(shí)與實(shí)踐密切結(jié)合，進(jìn)一步地加深醫(yī)學(xué)實(shí)習(xí)生對(duì)于具體疾病診斷知識(shí)的認(rèn)知。 在教學(xué)前一周,影像技術(shù)或診斷帶教老師依據(jù)授課內(nèi)容，把病例資料發(fā)給學(xué)生,提出相關(guān)問題，包括初步診斷、需要進(jìn)一步做的輔助檢查以及治療方案等，由淺到深讓實(shí)習(xí)學(xué)生自己通過查詢相關(guān)書籍及互聯(lián)網(wǎng)等去尋找答案，記錄遇到的問題。同時(shí)學(xué)生間可進(jìn)行分組討論、各抒己見，針對(duì)教師的引導(dǎo)式提問進(jìn)行討論，討論結(jié)束由老師進(jìn)行總結(jié)，再選取典型病例現(xiàn)場(chǎng)閱片分析、通過分析該影像的基本征象引導(dǎo)，啟發(fā)學(xué)生的臨床思維能力和分析影像報(bào)告的診斷思路，讓學(xué)生帶著問題進(jìn)行學(xué)習(xí)，然后老師給予引導(dǎo)，指出重點(diǎn)、難點(diǎn)，最后帶教老師再把相關(guān)影像知識(shí)點(diǎn)一一列出，然后由學(xué)生去總結(jié)之間的關(guān)聯(lián)性，真正做到教學(xué)并進(jìn)、互相進(jìn)步。 通過該學(xué)習(xí)方法，不僅可以調(diào)動(dòng)學(xué)生的學(xué)習(xí)熱情，還鞏固了理論知識(shí)，增強(qiáng)臨床思維能力，提高教學(xué)效率。

CBL 聯(lián)合PBL 教學(xué)法克服了傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教育模式的不足之處，通過促進(jìn)醫(yī)學(xué)生自主學(xué)習(xí)的能力，提高臨床思維、創(chuàng)新性思維以及語(yǔ)言表達(dá)的綜合能力，對(duì)于醫(yī)學(xué)教學(xué)改革起到積極促進(jìn)的作用，激發(fā)學(xué)習(xí)興趣，最終培養(yǎng)高素質(zhì)、高水準(zhǔn)的醫(yī)學(xué)人才。目前，該教學(xué)模式還處于探索實(shí)驗(yàn)階段，仍存在著一些問題和不足，需要在教學(xué)實(shí)踐過程中不斷探索和總結(jié)經(jīng)驗(yàn)， 使其更加科學(xué)和高效，提高影像技術(shù)人才培養(yǎng)質(zhì)量，增強(qiáng)專業(yè)服務(wù)質(zhì)量以及核心競(jìng)爭(zhēng)力。