李妍妍，張陽陽

1.南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院臨床醫(yī)學(xué)研究院，江蘇南京 210029；2.南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)科，江蘇南京 210029

普通內(nèi)科學(xué)作為一個涉及面廣和整體性強的臨床學(xué)科，涵蓋心血管內(nèi)科、呼吸內(nèi)科、消化內(nèi)科、內(nèi)分泌科、血液內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科，疾病的種類繁多，治療難度大，涉及專業(yè)知識廣泛，是其他臨床學(xué)科的基礎(chǔ)，掌握普通內(nèi)科的基本知識和技能是成長為一名合格臨床醫(yī)師的必備條件[1]。將臨床學(xué)習(xí)醫(yī)師，包括實習(xí)、見習(xí)、規(guī)培乃至進(jìn)修醫(yī)師培養(yǎng)成為一名合格的普通內(nèi)科醫(yī)生，是一個極為關(guān)鍵的教育過程，其第一步是普通內(nèi)科的臨床實踐教學(xué)。在這一過程中，臨床帶教老師將指導(dǎo)學(xué)員采用普通內(nèi)科的基礎(chǔ)理論知識來培養(yǎng)臨床診療實踐技能。高標(biāo)準(zhǔn)的臨床實踐培訓(xùn)活動不僅可以加深學(xué)員對普通內(nèi)科學(xué)基礎(chǔ)理論知識的理解，而且也有利于培養(yǎng)學(xué)員良好的臨床思維，為他們將來走上工作崗位打下堅實的基礎(chǔ)。因此，學(xué)員實際診療能力的培養(yǎng)成敗與臨床實踐教學(xué)效果關(guān)系密切。有效地提高臨床教學(xué)實踐活動的質(zhì)量、調(diào)動學(xué)員的主觀能動性、培養(yǎng)起他們的自主學(xué)習(xí)能力，是普通內(nèi)科臨床教學(xué)的關(guān)鍵[2]。

1 PBL教學(xué)法在普通內(nèi)科臨床教學(xué)活動中的優(yōu)點

既往傳統(tǒng)的講授式教學(xué)法（lecture-based learning，LBL）是以老師為主體，以授課為中心，運用大班全程的灌輸方式教學(xué)，因為它有節(jié)約教學(xué)資源，傳授知識的系統(tǒng)性、準(zhǔn)確性和連貫性，對學(xué)員的自主學(xué)習(xí)能力沒有較高要求，教學(xué)手段豐富等優(yōu)點，仍是當(dāng)前應(yīng)用最為廣泛的一種教學(xué)方法。不過這種教學(xué)方法不能充分調(diào)動學(xué)員的學(xué)習(xí)積極性，不便于提高學(xué)員的獨立思考能力，導(dǎo)致學(xué)員對知識的運用能力不高。而PBL教學(xué)法，是以問題為基礎(chǔ)的教學(xué)法（problem-based learning，PBL），也就是基于問題的學(xué)習(xí)，1969年由Howard Barrows首創(chuàng)[3]，1971年被介紹至歐洲，20世紀(jì)80年代，這種教學(xué)模式在北美快速發(fā)展，逐漸形成科學(xué)、完整而成熟的教學(xué)模式，因為其教學(xué)效果較好，在一些著名大學(xué)比如哈佛大學(xué)醫(yī)學(xué)院，PBL教學(xué)模式已逐漸取代LBL模式[4-5]。此方法以問題為導(dǎo)向，以學(xué)生為中心，采用“信息搜集－問題發(fā)現(xiàn)－問題分析－假設(shè)提出－問題討論－反思總結(jié)”的6段教學(xué)模式，充分利用多種資源，培養(yǎng)學(xué)員自主學(xué)習(xí)、跨學(xué)科的知識運用、信息檢索管理、人際溝通、團隊內(nèi)協(xié)作和專業(yè)價值理念等能力[6-8]，對提升臨床醫(yī)學(xué)的教學(xué)效果有著積極作用[9-11]。

1.1 在普通內(nèi)科臨床帶教中，PBL教學(xué)法能提高臨床學(xué)習(xí)醫(yī)師的積極性、主動性

LBL教學(xué)往往是“老師講，學(xué)生聽”，這種教學(xué)模式以帶教老師為中心，學(xué)員經(jīng)常處于被動的位置，學(xué)生跟隨老師的思路來學(xué)習(xí)，不利于充分調(diào)動學(xué)員的主動性和探索性。這種方法適合某些自己學(xué)習(xí)能力不高的學(xué)員；但是對于自主學(xué)習(xí)能力較高的學(xué)員，傳統(tǒng)的LBL方法反而束縛了學(xué)員發(fā)揮自身能力的空間，不能開發(fā)學(xué)員自身內(nèi)在的創(chuàng)造力和學(xué)習(xí)潛力。PBL教學(xué)法卻與之不同，這種方法在以學(xué)員為中心的基礎(chǔ)上，以問題為導(dǎo)向，學(xué)員們可以通過互相討論、資料查閱等多種多樣的方式，獲得解決臨床實際問題的方法及答案，由此學(xué)員們的學(xué)習(xí)逐步地由被動變?yōu)榱酥鲃樱陕o目的變成了有的放矢，從而進(jìn)行實質(zhì)性地主動探索過程，去探尋問題的答案。童敏等[12]在探討PBL教學(xué)法在心血管內(nèi)科的教學(xué)查房中的效果時發(fā)現(xiàn)，與LBL對照組相比，不僅PBL組的理論考試成績、病例分析、實踐操作能力均明顯提高（P<0.05），而且該組學(xué)生的自主學(xué)習(xí)能力、學(xué)習(xí)興趣、醫(yī)患溝通水平和臨床思維能力也得到明顯提高，因此他們認(rèn)為在心血管內(nèi)科學(xué)的臨床教學(xué)中，PBL式的教學(xué)查房明顯優(yōu)于LBL式的教學(xué)查房。高凱等[13]研究了PBL教學(xué)法應(yīng)用在本科生的外科學(xué)教學(xué)中的效果，他們發(fā)現(xiàn)與應(yīng)用傳統(tǒng)教學(xué)方法組相比，PBL教學(xué)法明顯提高了學(xué)生的自主學(xué)習(xí)和解決問題的能力（P<0.05）。

例如“胸痛待查”是心血管內(nèi)科的常見疾病，哪些疾病可以出現(xiàn)胸痛發(fā)作呢？問題提出來，引起學(xué)員的思考，有的說心絞痛，有的說心肌梗死，有的說胃食管反流，有的說肺栓塞，有的說氣胸，有的說主動脈夾層，還有的說肋軟骨炎。那么它們都有什么特點呢？有學(xué)員說，心絞痛一般由勞累或情緒激動誘發(fā)，位于胸骨中下段手掌大小區(qū)域，壓榨感，持續(xù)數(shù)分鐘，休息或服用速效救心丸等可以緩解。那么繼續(xù)啟發(fā)同學(xué)們思考，心肌梗死的胸痛，與之有哪些不同呢？心絞痛與心肌梗死誘因類似，胸痛的位置、性質(zhì)類似，只是胸痛更劇烈，持續(xù)不能緩解，伴有心電圖的改變，心肌酶譜的變化。那么胃食管反流的胸痛有哪些特點呢？有學(xué)員回答，這種胸痛常與活動、情緒激動等關(guān)系不明顯，疼痛性質(zhì)常指胸骨后和劍突下燒灼感，多在餐后1 h出現(xiàn)，平臥、彎腰或腹壓增高時易發(fā)生，反流入口腔的胃內(nèi)容物常呈酸性稱為反酸，反酸常伴胃灼熱，是本病最常見的癥狀，胃鏡可以明確診斷。肺栓塞有哪些特點呢？有學(xué)員說，肺栓塞常以起病突然、腦缺氧等一系列表現(xiàn)為主，患者突然發(fā)生不明原因的血壓下降、出冷汗、面色蒼白、胸痛、呼吸困難、胸痛、咳嗽等癥狀，甚至?xí)炟省⒖┭?，查血氣分析是低氧血癥，D-二聚體明顯升高。主動脈夾層有哪些臨床特點呢？有學(xué)員回答，主動脈夾層呈突發(fā)刀割樣、撕裂樣疼痛，可累及心臟、腎臟、消化道等多個器官，血管CTA或MRA可以明確診斷，早期病死率較高，需要終生降壓治療。氣胸有哪些臨床特征呢？有學(xué)員回答，氣胸的癥狀常為突發(fā)胸痛，然后有呼吸困難、胸悶，可伴有刺激性的咳嗽，胸痛性質(zhì)為刀割樣或針刺樣疼痛，起病比較快，氣胸量大時，可伴有氣促，活動后加重，休息可稍有緩解。有些患者在氣胸發(fā)生前常有劇烈的咳嗽或者重體力活動等誘因。氣胸癥狀的輕重程度取決于發(fā)病的快慢、肺被壓縮的程度和肺部本身的疾病等情況，有些張力性氣胸患者會有精神高度緊張，恐懼，煩躁不安，窒息感。因此，在普通內(nèi)科臨床帶教中，PBL教學(xué)法能使學(xué)員們具有參與性和問題性。

由上述的例子可以看出，PBL的教學(xué)法以問題為導(dǎo)向來組織學(xué)員們學(xué)習(xí)，它要求學(xué)員圍繞臨床問題來學(xué)習(xí)，臨床實際問題成為激發(fā)學(xué)員學(xué)習(xí)的動力，也成為培養(yǎng)學(xué)員具有臨床綜合思維能力及解決臨床實際問題的材料；學(xué)員通過對一個個生動的臨床問題進(jìn)行探索和解決，不僅掌握了普通內(nèi)科學(xué)的理論知識，也領(lǐng)會了處理臨床實際問題的思路及方法；同時，診治臨床實際問題的摸索研究過程，又成為了學(xué)員們再次發(fā)現(xiàn)臨床其他相關(guān)的問題、提出新的問題來研究，然后來進(jìn)一步解決新問題的過程。這種以學(xué)員為中心的PBL教學(xué)法，要求學(xué)員作為普通內(nèi)科臨床教學(xué)活動的主體，使他們能積極參與到普通內(nèi)科教學(xué)互動的過程中，較傳統(tǒng)的LBL教學(xué)法，能更大程度地發(fā)揮他們的創(chuàng)造性和能動性，有助于讓他們掌握普通內(nèi)科學(xué)的理論知識。

1.2 在普通內(nèi)科的臨床帶教中，PBL教學(xué)法能激發(fā)起學(xué)員的學(xué)習(xí)興趣，培養(yǎng)學(xué)員獨立思考和解決問題的能力

在普通內(nèi)科臨床帶教中采用PBL教學(xué)法，帶教活動開始時，臨床帶教老師就提出問題，讓臨床學(xué)習(xí)醫(yī)師帶著問題去學(xué)習(xí)思考，激發(fā)同學(xué)們的學(xué)習(xí)興趣，然后去解決這些臨床問題，積極主動地參與和探索疾病的病因、發(fā)病機制，尋求疾病診治方案，在這一過程中，臨床學(xué)習(xí)醫(yī)師經(jīng)過多種思維認(rèn)知方式獲得臨床問題的解決方案，其實就是培養(yǎng)臨床學(xué)習(xí)醫(yī)師去思考解決問題能力的過程，還有利于學(xué)生增強各學(xué)科間的聯(lián)系，使他們?nèi)跁炌?；而且，PBL教學(xué)模式使枯燥的醫(yī)學(xué)知識變得更加人性化、情景化，增加學(xué)員學(xué)習(xí)的趣味性[12-14]。王四美等[15]探討采用PBL和LBL教學(xué)模式在脊柱外科護理教學(xué)中的運用效果，研究適合脊柱外科護理的教學(xué)模式時發(fā)現(xiàn)，在脊柱外科護理的臨床教學(xué)中，應(yīng)用PBL教學(xué)法可以提高護理實習(xí)生的學(xué)習(xí)興趣，培養(yǎng)他們的職業(yè)素養(yǎng)和團隊合作精神，同時他們的護理實踐能力也得到提升。在PBL和LBL兩者結(jié)合運用后，實習(xí)護理生的教學(xué)質(zhì)量和整體素質(zhì)可明顯提高，他們能有機結(jié)合學(xué)科理論與臨床護理實踐，獲得顯著的教學(xué)效果。孫凌凌等[16]探討了PBL教學(xué)法結(jié)合3D打印模型在骨盆骨腫瘤的臨床教學(xué)的應(yīng)用效果，他們發(fā)現(xiàn)，與傳統(tǒng)教學(xué)法相比，不僅研究組學(xué)生的理論知識成績、病例分析均明顯高于對照組（P<0.05），而且研究組在激發(fā)學(xué)生自主學(xué)習(xí)興趣、提高學(xué)生的臨床思維能力、增加學(xué)生對知識的理解等方面，也明顯優(yōu)于傳統(tǒng)教學(xué)法組（P<0.05），因此他們認(rèn)為PBL教學(xué)法有利于提高教骨盆骨腫瘤的臨床教學(xué)質(zhì)量。

1.3 在普通內(nèi)科的臨床帶教中，PBL教學(xué)法可以加強師生之間及同學(xué)之間的互動聯(lián)系，培養(yǎng)臨床學(xué)習(xí)醫(yī)師的人際交流和溝通能力

陸葉婷等[17]探討了PBL教學(xué)法在神經(jīng)內(nèi)科學(xué)臨床見習(xí)活動中的運用效果，他們發(fā)現(xiàn)PBL教學(xué)法在鍛煉學(xué)生臨床思維及自主創(chuàng)新能力、提高文獻(xiàn)檢索能力、促進(jìn)知識理解、加強互助合作和增進(jìn)師生感情方面具有明顯改善，PBL教學(xué)方法在神經(jīng)內(nèi)科臨床見習(xí)中具有顯著的教學(xué)效果。劉加峰等[18]探討PBL教學(xué)法在“醫(yī)用傳感器課程”中的應(yīng)用效果時發(fā)現(xiàn)，PBL教學(xué)法培養(yǎng)了學(xué)員們多方面的能力，如自學(xué)、團結(jié)協(xié)作、人際溝通和解決問題，因此，他們認(rèn)為在課時允許的情況下，PBL教學(xué)法是一種很好的教學(xué)方法。郭穎等[6]探討臨床情景模擬融入學(xué)科整合PBL進(jìn)行病理學(xué)、免疫學(xué)、全科醫(yī)學(xué)概論的教學(xué)實踐時發(fā)現(xiàn)，這種教學(xué)模式增加了趣味性，使教學(xué)與臨床的距離更加拉近，增強了學(xué)生參與的積極性，豐富了學(xué)生的醫(yī)學(xué)人文知識，培養(yǎng)了學(xué)生的醫(yī)患溝通能力，取得較好的教學(xué)效果。田勇等[19]分析了PBL教學(xué)法在臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)的教學(xué)中應(yīng)用效果，他們發(fā)現(xiàn)PBL組的學(xué)生不僅在理論和操作成績明顯優(yōu)于傳統(tǒng)教學(xué)法組，而且在溝通、合作能力上也得到了充分鍛煉，因此，他們認(rèn)為PBL教學(xué)法可提升醫(yī)學(xué)生們的專業(yè)知識和綜合能力，值得在臨床推廣。

2 PBL教學(xué)法在普通內(nèi)科臨床帶教中的組織實施

PBL教學(xué)法是一種以建構(gòu)主義理論為指導(dǎo)、基于現(xiàn)實問題的、以學(xué)員為中心的教育形式。在普通內(nèi)科臨床帶教中，PBL教學(xué)可以由1個臨床帶教老師，6～8個臨床學(xué)習(xí)醫(yī)師組成一個學(xué)習(xí)小組。PBL教學(xué)開始時，通常要求學(xué)員詢問病史，體格檢查，然后回到示教室，由帶教老師提出一個個問題，學(xué)員們開始進(jìn)行病例討論，回答問題，一步步提出診治方案[20]。

2.1 在普通內(nèi)科臨床帶教中，采用PBL教學(xué)法，需要培訓(xùn)臨床帶教老師

在臨床學(xué)習(xí)醫(yī)師數(shù)量較多時，往往出現(xiàn)臨床帶教老師教師較少的情況。另外，出于帶教老師的責(zé)任心，能否留出充足的時間來備課，能否駕馭和管理整個教學(xué)活動，能否擁有充足的教學(xué)資源，這些都可以影響普通內(nèi)科的PBL的臨床教學(xué)效果[21]，所以，臨床帶教的培訓(xùn)是PBL教學(xué)法實施的首要環(huán)節(jié)。

培訓(xùn)臨床帶教老師轉(zhuǎn)變教育觀念。在PBL教學(xué)活動中，作為教學(xué)活動的主體，臨床學(xué)習(xí)醫(yī)師是積極主動的學(xué)習(xí)者，臨床帶教老師是指導(dǎo)學(xué)員進(jìn)行臨床診治技能的“教練”。與傳統(tǒng)的LBL教學(xué)法相比，教師的角色從主講變成了主導(dǎo)。在開始PBL教學(xué)前，帶教教師需要圍繞此次教學(xué)活動的目標(biāo)，考慮如何培養(yǎng)學(xué)員們的臨床思維，來做大量的前期準(zhǔn)備工作，這些準(zhǔn)備工作將直接決定PBL教學(xué)能否成功。

培訓(xùn)臨床帶教老師掌握PBL教學(xué)方法。例如在普通內(nèi)科PBL教學(xué)中，以“支氣管擴張咯血”為例，臨床帶教老師要對該教學(xué)進(jìn)行設(shè)計、準(zhǔn)備哪個患者適合做教學(xué)病例、設(shè)計臨床教學(xué)活動、編寫臨床問題的教案、如咯血待查的疾病，有哪些需要鑒別的診斷，掌控臨床教學(xué)活動的過程、準(zhǔn)備臨床教學(xué)活動的場地、正確引導(dǎo)及促進(jìn)臨床教學(xué)活動的實施，最后還需要對臨床教學(xué)活動進(jìn)行評價及總結(jié)，提出最終的“支氣管擴張咯血”的診治方案，因此，在PBL教學(xué)實施的過程中，要求帶教老師對所有的教學(xué)環(huán)節(jié)都要能夠認(rèn)真對待并細(xì)心把握。

2.2 在普通內(nèi)科臨床帶教中，采用PBL教學(xué)法，需要教師設(shè)計不良結(jié)構(gòu)問題

PBL教學(xué)是基于問題的學(xué)習(xí)，臨床問題的設(shè)計比較重要。普通內(nèi)科PBL教學(xué)問題的設(shè)計往往需要具備以下的特點：臨床問題是具有不良結(jié)構(gòu)的、真實和開放的；臨床問題能夠引出普通內(nèi)科疾病的相關(guān)知識；臨床問題不能過于簡單，需要復(fù)雜，有一定難度；臨床問題可以激發(fā)學(xué)員們的學(xué)習(xí)動機，鼓勵他們主動去研究探索；臨床問題可以隨著問題的解決，自然地給學(xué)員們提供反饋。

在上述的特征中，設(shè)計“不良結(jié)構(gòu)”的問題成為了普通內(nèi)科帶教教師開展PBL教學(xué)活動的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。那么什么是“不良結(jié)構(gòu)”問題呢？它是指每一個階段的問題只有少量的有效信息，隱藏問題的關(guān)鍵信息，將多數(shù)迷惑性的信息混在其中作為干擾因素，從而讓臨床學(xué)習(xí)醫(yī)師進(jìn)入到這個復(fù)雜的臨床問題中，進(jìn)行發(fā)散式思維，提出各種診斷、鑒別診斷及進(jìn)一步診治方案。比如一個“咯血待查”的患者，可以提供“咯血”這一特點，隱去“胸痛、呼吸困難、D-二聚體升高”這些信息，讓學(xué)員自行去思考咯血的原因，有沒有肺部感染、肺結(jié)核、肺腫瘤、肺栓塞、血液系統(tǒng)疾病、心功能不全等，然后讓他們提出有哪些病史需要補充，有哪些檢查需要完善，逐漸找到“肺栓塞”這一個診斷，并提出下一步的抗凝治療方案。如果在“不良結(jié)構(gòu)”問題的設(shè)計中，出現(xiàn)過多的有效信息，讓學(xué)員們很快就找到正確答案，就達(dá)不到討論思索論證的教學(xué)效果。

2.3 在普通內(nèi)科臨床帶教中，采用PBL教學(xué)法，需要建立科學(xué)合理的評價體系

PBL教學(xué)評價是指對學(xué)生PBL學(xué)習(xí)的評價，不同于通常期中、期末考試卷面成績的評價，其目的是激發(fā)學(xué)員探索知識，促進(jìn)他們臨床診治綜合能力的全面提高，具有多元化、多樣化的特點，如形成性和終結(jié)性評價的結(jié)合、學(xué)員自我評價與相互評價的結(jié)合、帶教教師與學(xué)員相互評價的結(jié)合、書面與口頭評價的結(jié)合等特點。帶教老師得到學(xué)員表現(xiàn)的反饋信息后，可對臨床教學(xué)活動及時反思調(diào)整，使教學(xué)水平也進(jìn)一步提高，達(dá)到教學(xué)相長的效果。教學(xué)評價是臨床教學(xué)活動的最后環(huán)節(jié)，設(shè)計科學(xué)合理的教學(xué)評價內(nèi)容，可以對前面所有臨床教學(xué)活動進(jìn)行全面、客觀的評價。

綜上所述，在普通內(nèi)科臨床教學(xué)中，采用PBL教學(xué)方式，以真實的病例為支點，重視與臨床各學(xué)科之間的融合交叉，有助于避免理論與臨床實踐脫節(jié)的問題，提高臨床學(xué)習(xí)醫(yī)師的積極性和主動性，幫助同學(xué)們鞏固普通內(nèi)科的理論知識，培養(yǎng)臨床學(xué)習(xí)醫(yī)師的臨床實戰(zhàn)能力，值得在普通內(nèi)科臨床教學(xué)中廣泛應(yīng)用。