齊永建

北京王府中西醫(yī)結合醫(yī)院骨傷科，北京 102209

為滿足人民群眾的就醫(yī)需求，合理配置醫(yī)療資源，引導各級醫(yī)療機構按照本單位級別和疾病疑難程度診療，促進不同層級醫(yī)院間相互轉診，2015年國務院辦公廳發(fā)布《關于推進分級診療制度建設的指導意見》（國辦發(fā)[2015]70號）中明確提出，“建立分級診療制度，是合理配置醫(yī)療資源、促進基本醫(yī)療衛(wèi)生服務均等化的重要舉措?！薄耙蕴岣呋鶎俞t(yī)療服務能力為重點，以常見病、多發(fā)病、慢性病分級診療為突破口逐步建立符合國情的分級診療制度?！盵1]分級診療的順利實施，可優(yōu)化就醫(yī)流程和秩序。目前在英國、美國等西方發(fā)達國家分級診療相對成熟，各級醫(yī)療機構功能定位清晰，雙向轉診制度規(guī)范。該文通過梳理國內(nèi)外分級診療的實施情況，借鑒其經(jīng)驗和實施模式，改革本區(qū)域內(nèi)分級診療的障礙，為進一步完善分級診療提供參考。

1 分級診療制度的概念

分級診療是指按照疾病的輕、重、緩、急及治療的易難度進行分級，不同級別的醫(yī)療機構承擔不同疾病的治療，各有所長，逐步實現(xiàn)從全科到專業(yè)化的醫(yī)療過程，分級診療的目標是：基層首診、雙向轉診、急慢分治和上下聯(lián)動。是基于疾病所處階段的差異所承擔不同診療職責的橫向體現(xiàn)[2]。實施分級診療是為了更好地規(guī)范醫(yī)療秩序，有效解決醫(yī)療資源低效和患者滿意度低的問題[3]。

2 分級診療面臨的問題

①基層醫(yī)療機構資源配置欠完善，醫(yī)療水平參差不齊，很多社區(qū)醫(yī)療機構沒有設置發(fā)熱門診。基層醫(yī)療衛(wèi)生機構基礎設施落后，醫(yī)療設備不全，優(yōu)質(zhì)人才匱乏[4]。很多患者即便是感冒、高血壓等常見病也不信任基層醫(yī)院。另外，基層醫(yī)院的醫(yī)生沒有發(fā)揮好“守門人”的作用，對于所轄區(qū)域內(nèi)居民的健康狀況知之甚少。雖然近幾年推進家庭簽約服務，但很多地區(qū)都只是形式上的[4]?；鶎俞t(yī)生工作積極性不強，不主動深入社區(qū)了解居民健康，所轄區(qū)內(nèi)居民建立健康檔案未做到全覆蓋。三級醫(yī)療機構的醫(yī)生對基層醫(yī)院醫(yī)生的幫扶培訓不夠全面，未制定統(tǒng)一的培訓計劃?；鶎俞t(yī)護人員的專業(yè)水平進步較慢。

②醫(yī)生多點執(zhí)業(yè)尚面臨諸多不便，雖然國家規(guī)定了主治及以上醫(yī)生可多點執(zhí)業(yè)，但原單位的人力資源部門因擔心利益受損或規(guī)避本院醫(yī)生醫(yī)療風險，會為本單位醫(yī)生多點執(zhí)業(yè)設置障礙，使得優(yōu)秀醫(yī)生下沉社區(qū)存在困難。無相應制度法規(guī)保障多點執(zhí)業(yè)醫(yī)生的利益和醫(yī)療風險，特別是發(fā)生醫(yī)療事故后，責任鑒定比較困難。

③各醫(yī)療機構都是獨立信息運行系統(tǒng)，無法進行信息共享，患者的檢查、檢驗等結果及其他病歷資料未能實時查詢。醫(yī)院間轉診時易出現(xiàn)信息安全風險。醫(yī)療機構檢驗、檢查結果查詢系統(tǒng)尚未向患者開放，患者手機客戶端尚未能查詢相應的檢查結果，導致患者在不同醫(yī)療機構間因檢查結果未能實時共享、互認致自由就診、轉診不便。

④當前預檢分診和掛號流程不利于分級診療的實施。目前三級醫(yī)院尚未全面普及預約掛號，隨去隨掛號，導致一些本該去基層醫(yī)療機構就診的常見病占用了三級醫(yī)院醫(yī)療資源，預檢分診未起到轉診職責，分級診療落實較難。患者在三級醫(yī)院掛號后即便是常見的慢性病，醫(yī)生接診時為避免因退號產(chǎn)生醫(yī)患矛盾，多不再讓患者退號。上級醫(yī)院向下級醫(yī)院轉診困難。

⑤各醫(yī)療服務提供方之間缺乏合理的利益分配方案，導致三級醫(yī)療機構為增加本部門醫(yī)療收入，不情愿把患者向基層轉診，雙向轉診存在困難。沒有相應的獎懲機制。

⑥醫(yī)保對分級診療的調(diào)控不強，各級醫(yī)療機構藥品及醫(yī)事服務費用報銷比例懸殊不大，使得居民慢病開藥，也占用了三級醫(yī)療機構門診空間。另外在基層醫(yī)療機構藥物配比不健全，好多藥物在三級醫(yī)院的醫(yī)生可以處方，比如治療骨質(zhì)疏松的阿倫磷酸鈉片，在一級醫(yī)療機構則沒有此藥，很多慢病患者被迫選擇三級醫(yī)院，特別是跨區(qū)域醫(yī)療機構間，報銷比例不同，患者因費用報銷問題，不愿轉診。

⑦各級醫(yī)療機構醫(yī)務人員醫(yī)療水平非同質(zhì)化。我國醫(yī)生的職業(yè)類別有中醫(yī)、西醫(yī)、中西醫(yī)結合等專業(yè)，在對疾病的認識、治療方面存在差異，同一科室不同專業(yè)背景的醫(yī)生用藥習慣存在差別，老百姓就診時對同一種疾病收集的診療信息不同，對基層醫(yī)院的醫(yī)生水平抱有質(zhì)疑，就醫(yī)擇院的理念更偏向于三級醫(yī)院。

⑧分級診療的設計僅側重不同級別醫(yī)療機構間就醫(yī)秩序規(guī)范和診療流程優(yōu)化，未對同級別醫(yī)院間轉診及?？漆t(yī)院、中醫(yī)院、中西結合醫(yī)院、西醫(yī)醫(yī)院間轉診做具體設計，使得硬件相對好的西醫(yī)醫(yī)院的患者量集聚，不同類別的醫(yī)院間缺乏相應的轉診制度設計，分級診療對患者就診導向才在局限。

3 國外分級診療體系的現(xiàn)狀

3.1 英國的分級診療

英國的分級診療模式是世界上較為成功的國家之一，全科醫(yī)生作為全民健康的守門人，承擔了絕大多數(shù)常見病、多發(fā)病的診治，解決了90%英國居民的就醫(yī)需求[5]。另外，英國重視全科醫(yī)師的培養(yǎng)，具有可持續(xù)的全科醫(yī)學終身教育體系，提供了全科醫(yī)師終身教育制度。英國全科醫(yī)生的薪酬待遇豐厚，政府對全科醫(yī)生的私人診所實時監(jiān)管，實行優(yōu)勝劣汰，以充分調(diào)動積極性。英國全民健康服務體系中實行“全科醫(yī)生首診”，首診醫(yī)生根據(jù)患者病情決定是否需要轉診?；颊叩尼t(yī)療保險費用只有經(jīng)過與之簽約全科醫(yī)生（GP）轉診，才可以報銷在上級醫(yī)療機構的診療費用。

3.2 美國的分級診療

美國實施分級診療是基于家庭醫(yī)生制度而展開，醫(yī)療服務體系比較完善，各級醫(yī)療機構功能定位明確?；鶎拥尼t(yī)療服務由社區(qū)醫(yī)院的家庭醫(yī)生完成充當“守門人”，實行嚴格的基層首診負責制[6]。美國構建了以醫(yī)聯(lián)體為載體的醫(yī)院與醫(yī)生組織的合作模式。不同支付比例的醫(yī)療保險體系使大量患者流向基層[7]。美國的醫(yī)療教育同質(zhì)化，各級醫(yī)療機構醫(yī)生的水平相當，基層醫(yī)生的可信度較高。美國醫(yī)生可多點執(zhí)業(yè)，醫(yī)療機構連鎖化，利于優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉。

3.3 澳洲的分級診療

澳洲有完善的全科醫(yī)生薪酬績效制度和激勵約束機制，澳洲政府和全科醫(yī)生簽訂行醫(yī)合同，其收入來源于聯(lián)邦政府醫(yī)院看護補貼計劃（medical supervisory allowance care,MSAC）的直接撥款。澳大利亞皇家學院制定了全科醫(yī)療績效考核標準，作為評價和改善全科醫(yī)療服務質(zhì)量的工具，由全科醫(yī)師協(xié)會負責全科醫(yī)師的準入、考核、評估工作不合格者取消行醫(yī)資格，從而增強了患者對全科醫(yī)師的認同感和滿意度。其次，澳洲實行嚴格的社區(qū)首診和轉診制度，除急診外，居民首診必須接受社區(qū)全科醫(yī)師服務，實行嚴格的三級轉診醫(yī)療服務體系[8]。

4 我國部分省份分級診療情況

4.1 北京市

北京市以醫(yī)聯(lián)體建設為分級診療工作的主要抓手，采用政府主導、部門協(xié)同、機構落實、引導群眾的方式。各級醫(yī)療衛(wèi)生機構在醫(yī)聯(lián)體體系內(nèi)，按照不同功能定位開展相關工作，逐步實現(xiàn)患者在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)的大醫(yī)院進行救治、在社區(qū)及一二級醫(yī)院或康復醫(yī)院護理院進行康復、在社區(qū)或居家能得到家庭醫(yī)生團隊服務的要求，促進優(yōu)質(zhì)醫(yī)療下沉和醫(yī)療服務連續(xù)性的有效建立[9]。

4.2 上海市

到2020年底，布局合理、規(guī)模適當、層級優(yōu)化、職責清晰、功能完善、富有效率的醫(yī)療服務體系基本構建，符合國情、市情的分級診療制度基本建立，全程健康管理服務模式逐步形成，居民健康水平穩(wěn)步提升。分級診療試點工作達到以下標準：每萬名常住人口擁有全科醫(yī)生4名，區(qū)域影像、臨床檢驗、心電診斷中心建設達標率100%。重點慢性?。ǜ哐獕?、糖尿?。┲獣月省?0%，高血壓患者血壓控制率≥30%，糖尿病患者血糖控制率≥30%?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機構診療量占總診療量比例≥65%；上海市60歲以上城保老人“1+1+1”簽約率≥70%[10]。

4.3 浙江省

積極推進縣級醫(yī)療資源下沉基層衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務中心）。到2020年，縣鄉(xiāng)村衛(wèi)生一體化綜合管理全面實施，加強全科醫(yī)生規(guī)范化培訓，提升基層醫(yī)療機構服務能力，明確各類醫(yī)療機構功能定位。三級醫(yī)院主要提供急危重癥和疑難雜病的診療服務。推動不同級別，不同類別醫(yī)療機構間信息共享[11]。

我國由于各地發(fā)展情況不一致，各省市根據(jù)自己的實際情況將分級診療逐步展開，取得了一定成效，但分級診療制度的建立實施屬于系統(tǒng)工程，在實踐中會遇到許多問題和困難，如何更好地將大醫(yī)院的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源合理地下沉到基層社區(qū)，如何平衡不同層級醫(yī)療機構間的利益分配等需要進一步探討。

5 改進策略及展望

①扭轉人民群眾的就醫(yī)理念，引導患者正確的就醫(yī)習慣，基層醫(yī)療機構醫(yī)務人員需主動作為，可預先為所屬轄區(qū)內(nèi)居民建立健康檔案，根據(jù)居民健康狀況，定期深入社區(qū)開展健康大講堂，提高居民健康知識水平。向附近居民介紹常見病的診療流程及防病常識，培養(yǎng)居民有病就近進社區(qū)的意識。

②引導區(qū)域內(nèi)醫(yī)聯(lián)體建設。醫(yī)聯(lián)體內(nèi)應包括三級醫(yī)院、二級醫(yī)院、一級醫(yī)院以及門診等，做好頂層設計，在雙向轉診，疫情防控，急診處置上積極聯(lián)動，促進各醫(yī)療單位間人員、信息、技術等資源合理流動。同時明確醫(yī)聯(lián)體內(nèi)各醫(yī)療機構職責，預先進行外科手術分級。嚴謹越級別手術或降級別手術。

③完善醫(yī)保報銷流程，根據(jù)各醫(yī)療機構職責和診療范圍制訂不同的報銷方案，利用報銷比例不同促使分級診療的實施，例如：規(guī)定在一級醫(yī)院開展的手術，在二級醫(yī)療機構、三級醫(yī)療機構實施一級手術不予報銷手術費用。

④提高基層醫(yī)療機構的管理、醫(yī)療、護理等專業(yè)水平，根據(jù)所轄社區(qū)的人口密度，培養(yǎng)全科醫(yī)師，壯大全科醫(yī)師隊伍，提高“守門人”作用，上級醫(yī)院收入住院需由社區(qū)開轉診，否則不予辦理入院手續(xù)，急危重癥者除外，以利于分級診療的實施。

⑤互聯(lián)網(wǎng)+分級診療模式。各醫(yī)療機構實現(xiàn)信息的互聯(lián)互通，從預約掛號開始，實現(xiàn)信息系統(tǒng)智能化分診。充分利用患者的手機等移動終端，實現(xiàn)檢查項目終端查詢，診療流程自主導航等。利用互聯(lián)網(wǎng)實現(xiàn)不同級別醫(yī)院之間遠程會診并相互監(jiān)督診療范圍。

⑥完善各醫(yī)療機構功能定位，特別是同區(qū)域間醫(yī)療機構實行差異化發(fā)展，逐步打破轉診壁壘，根據(jù)醫(yī)院類別、級別，?？铺厣珜嵭嗅t(yī)院上下級間雙向轉診，同級別間相互轉診的局面。

綜上所述，推進分級診療，需要全民參與，各級醫(yī)院聯(lián)動，以患者受益為導向，不斷提升患者就醫(yī)體驗和診療效價比，逐步引導，各司其職，才能順利開展并發(fā)揮其應有的優(yōu)勢。