王琪，李雷，郭英，郭磊，李皎

（昆明市中醫(yī)醫(yī)院骨科，云南昆明650000）

股骨粗隆下骨折主要指發(fā)生于小粗隆上緣至股骨狹窄部之間的骨折，部分情況下，其骨折線可能會(huì)近端延續(xù)至大粗隆的位置，遠(yuǎn)端延續(xù)到股骨上1/3處狹窄部以下位置[1]。而這一區(qū)域內(nèi)，張應(yīng)力及壓縮應(yīng)力均處于較為集中的狀態(tài)，且外側(cè)皮質(zhì)張應(yīng)力較高，內(nèi)側(cè)皮質(zhì)則承受較大的壓縮應(yīng)力，是一個(gè)高機(jī)械應(yīng)力集中區(qū)域，因此，骨折發(fā)生的類型較復(fù)雜，多呈現(xiàn)粉碎性骨折，常伴內(nèi)側(cè)皮質(zhì)缺損，易造成骨折不愈合。同時(shí)，此區(qū)域周圍肌肉組織較豐富，具有數(shù)量較多的肌群，如股骨近端附著有髖關(guān)節(jié)相關(guān)的外展肌及外旋肌等，股骨遠(yuǎn)端則附著有內(nèi)收肌及屈伸肌群等[2]。因此，如果發(fā)生股骨粗隆下骨折，會(huì)使外展肌、外旋肌、內(nèi)收肌、屈伸肌群等功能發(fā)生改變，從而導(dǎo)致骨折近端發(fā)生外旋性、屈曲性及外展性的移動(dòng)，骨折遠(yuǎn)端則發(fā)生短縮性的內(nèi)收移動(dòng)[3-4]。股骨粗隆下骨折導(dǎo)致的應(yīng)力變化較復(fù)雜，因此，治療時(shí)復(fù)位與固定操作難度較大，如治療效果不佳或治療有誤，患者易出現(xiàn)骨折愈合不良、髖內(nèi)翻畸形等并發(fā)癥，嚴(yán)重影響身體健康及生活質(zhì)量[5]。即使行內(nèi)固定術(shù)后，如不能重建股骨內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)的穩(wěn)定性，在彎曲負(fù)荷的作用下，可出現(xiàn)骨折內(nèi)翻畸形。

1 分型

由于粗隆下應(yīng)力特點(diǎn)較為復(fù)雜，因此，骨折的形態(tài)、類型較為多變；目前常用的分型方法主要有以下幾種。

1.1 Russel-Taylor分型[6]早在1992年，Russel和Taylor提出：可根據(jù)小轉(zhuǎn)子的連續(xù)性情況、骨折線向后延伸至大轉(zhuǎn)子及是否累及梨狀窩及內(nèi)側(cè)皮質(zhì)穩(wěn)定性情況等，將其分為1型與2型，每種類型再分為Α、B 2個(gè)亞型。1型：骨折未涉及梨狀窩；1Α：未涉及小粗??；1B：涉及小粗隆。2型：骨折涉及梨狀窩；2?。何瓷婕靶〈致。?B：涉及小粗隆。

1.2 Seinsheimer分型1978年，Seinsheimer提出了一種新型分型方法，其主要依據(jù)骨折塊數(shù)量、骨折位置、骨折線走向3個(gè)方面。Seinsheimer分型依據(jù)這3方面差異將骨折分為5種類型，其中Ⅰ型表示骨折未產(chǎn)生位移或位移量＜2 mm；Ⅱ型表示兩部分骨折，其根據(jù)骨折線的走向又被細(xì)分為3個(gè)亞型，分別為ⅡΑ型、ⅡB型及ⅡC型[7]。ⅡΑ型包括橫行兩骨折塊，ⅡB型包括螺旋形兩骨折塊，小轉(zhuǎn)子和近骨折端相連，ⅡC型同樣包括螺旋形兩骨折塊，不同的是，小轉(zhuǎn)子和遠(yuǎn)骨折端相連；Ⅲ型表示3部分骨折，其又可分為ⅢΑ型、ⅢB型，ⅢΑ型為螺旋形骨折，小粗隆是第三塊骨折塊，ⅢB型為螺旋形骨折，外側(cè)蝶形骨片是第三塊骨折塊；Ⅳ型表示骨折塊≥4個(gè)的骨折；Ⅴ型則表示轉(zhuǎn)子下骨折伴轉(zhuǎn)子間骨折。Seinsheimer分型涉及骨折的狀態(tài)、程度、穩(wěn)定因素等各個(gè)方面，同時(shí)，還利用后內(nèi)側(cè)皮質(zhì)支持結(jié)構(gòu)相關(guān)知識(shí)，對(duì)骨折患者的治療及預(yù)后具有較為積極的影響。傳統(tǒng)進(jìn)行髓內(nèi)釘操作時(shí)需在梨狀窩的位置進(jìn)針，因此，進(jìn)行內(nèi)固定選擇時(shí)受梨狀窩形狀與完整性的影響較大，需醫(yī)務(wù)人員在進(jìn)行分型過(guò)程中了解梨狀窩的情況，而目前由于社會(huì)科技的發(fā)展，治療時(shí)主要使用的是股骨大粗隆頂點(diǎn)進(jìn)釘?shù)姆椒?，極大程度降低梨狀窩對(duì)內(nèi)固定選擇的影響，是目前國(guó)內(nèi)外普遍應(yīng)用的分型方法。本文主要分析ⅡC型骨折。

2 常見(jiàn)手術(shù)治療方法

目前，常用的手術(shù)治療方法主要有髓外固定技術(shù)、人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)、髓內(nèi)固定技術(shù)等。

2.1 髓外固定技術(shù)髓外固定材料主要有股骨近端鎖定鋼板（locking proximal femoral plate，LPFP）、微創(chuàng)內(nèi)固定系統(tǒng)（less invasive stabilization system，LISS）、動(dòng)力髖螺釘（dynamic hip screw，DHS）等。

2.2 人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)應(yīng)用人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)進(jìn)行治療的骨折患者，主要有以下特點(diǎn)：①年齡＞55歲；②存在骨質(zhì)疏松并發(fā)癥的情況；③存在不穩(wěn)定或粉碎性股骨轉(zhuǎn)子下骨折及股骨轉(zhuǎn)子下骨折其他內(nèi)固定失敗的情況；④存在骨不連的情況[8-9]。

2.3 髓內(nèi)固定技術(shù)實(shí)施髓內(nèi)固定技術(shù)所涉及的材料主要有3種，分別為Gamma釘、股骨近端髓內(nèi)釘（PFN）、防旋股骨近端髓內(nèi)釘（PFNΑ）。其中PFNΑ術(shù)是近年來(lái)出現(xiàn)的針對(duì)骨質(zhì)疏松性粗隆間、粗隆下骨折較為理想的髓內(nèi)固定裝置，繼承了Gamma釘及PFN釘?shù)膬?yōu)點(diǎn)，具有減少股骨頭血運(yùn)的破壞、良好的抓持力、遠(yuǎn)端應(yīng)力較小等優(yōu)勢(shì)，適用于絕大部分類型的股骨粗隆間、粗隆下骨折；由于PFNΑ術(shù)在早期階段具有較好的治療效果，所以其是目前最為常見(jiàn)的手術(shù)方法，但也存在患者接受治療后并發(fā)癥較多的缺點(diǎn)，如退釘、髖內(nèi)翻及頸縮短等癥狀[10]。尤其內(nèi)側(cè)壁不穩(wěn)定骨折一小轉(zhuǎn)子骨折或粉碎性骨折（seinsheimer分型屬于ⅡC、ⅢΑ、Ⅳ、Ⅴ型）發(fā)生內(nèi)固定失敗率更高[11]。

3 ⅡC型粗隆下骨折PFNA手術(shù)操作改進(jìn)

首先需根據(jù)患者的身體及心理接受能力選擇合適的麻醉方式，如全身麻醉、連續(xù)硬膜外麻醉。治療時(shí)應(yīng)使患者保持仰臥位姿勢(shì)，然后通過(guò)適宜的牽引及其他手段開展復(fù)位工作，同時(shí)通過(guò)C型臂機(jī)透視監(jiān)測(cè)骨折復(fù)位情況，當(dāng)骨折復(fù)位滿意后再進(jìn)行消毒及鋪巾操作；選擇適宜的皮膚位置做長(zhǎng)度為5 cm左右的切口，再細(xì)致的分離皮下組織，分離的終點(diǎn)為股骨大粗隆頂點(diǎn)，即自大粗隆頂點(diǎn)前1/3部位，在對(duì)應(yīng)髓腔長(zhǎng)軸外偏5°左右位置使用棱形錐打開股骨髓腔，然后進(jìn)行導(dǎo)針置入，需注意的是導(dǎo)針置入時(shí)需通過(guò)C型臂機(jī)透視，以保證最終導(dǎo)針處于骨折皮質(zhì)遠(yuǎn)端髓腔內(nèi)；擴(kuò)髓完成后，操作人員應(yīng)依據(jù)導(dǎo)針插入主釘，同時(shí)，適當(dāng)做前旋操作，需注意的是，主釘安放的位置應(yīng)比常規(guī)操作稍高；然后進(jìn)行定位針的置入工作，輔助道具為螺旋刀片套筒，輔助儀器為瞄準(zhǔn)臂，插入位置為股骨外側(cè)皮質(zhì)，此時(shí)，需通過(guò)透視明確導(dǎo)針位置，導(dǎo)針位置較常規(guī)術(shù)式后傾角度更大，位置偏下，在進(jìn)行螺旋刀片打入操作時(shí)，應(yīng)通過(guò)透視確定打入的狀態(tài)及最終位置；隨即鎖定螺旋刀片，按次序進(jìn)行鉆孔、測(cè)深處理；最后則需操作人員根據(jù)患者骨折穩(wěn)定的情況選擇合適的鎖釘方式，而后置入尾帽。

4 分析與討論

目前較為普遍的觀點(diǎn)為：正位片中，螺旋刀片應(yīng)在頭頸中下1/3的位置，側(cè)位片中，則應(yīng)在中點(diǎn)稍偏后的位置。但筆者針對(duì)ⅡC型粗隆下骨折的特點(diǎn)，在常規(guī)PFNΑ操作基礎(chǔ)上提出適當(dāng)反內(nèi)傾角植入螺旋刀片，同時(shí)，適當(dāng)前旋髓內(nèi)主釘；其次適當(dāng)縮小螺旋刀片與主釘夾角的手術(shù)方案，在應(yīng)力分析、對(duì)骨質(zhì)的保護(hù)上較常規(guī)術(shù)式更具合理性。具體分析如下：ⅡC型骨折為小轉(zhuǎn)子向外下方延伸的穿經(jīng)轉(zhuǎn)子下區(qū)域外側(cè)骨皮質(zhì)的反斜形骨折，骨折區(qū)域外側(cè)皮質(zhì)擴(kuò)張應(yīng)力較高，內(nèi)側(cè)皮質(zhì)則承受較大的壓縮應(yīng)力，同時(shí)，由于外展肌、外旋肌和髂腰肌的牽拉，還承受較強(qiáng)的前旋、內(nèi)旋剪力作用，導(dǎo)致此型骨折極不穩(wěn)定，內(nèi)固定材料在相應(yīng)區(qū)域也同樣承受相似的應(yīng)力。

PFNΑ固定ⅡC型骨折應(yīng)力集中于髓內(nèi)釘主釘與防旋刀片結(jié)合部外下方的主釘上，范圍具有一定的局限性，且這一位置可能會(huì)發(fā)生固定斷裂的情況。同時(shí)，相對(duì)應(yīng)的股骨干皮質(zhì)也將承受較大的壓力及張力，如適當(dāng)縮小螺旋刀片與主髓釘?shù)膴A角將極大改善局部的應(yīng)力狀況。因此型骨折線的特殊性，骨折線多通常與螺旋刀片切入路徑重疊，如堅(jiān)持打入刀片可能加重骨折區(qū)域損傷，也可能因骨質(zhì)損傷導(dǎo)致刀頭鎖定力降低，進(jìn)而導(dǎo)致退釘發(fā)生。通過(guò)減小夾角可使分力有所下降，部分分力則有所增加。分力減小有助于降低交界區(qū)應(yīng)力，減少外下方分力。因此型骨折線與股骨頸力線平行，易引起沿骨折線的移位，減小此方向應(yīng)力有助于保持骨折及內(nèi)固定的穩(wěn)定[12]。但減小此夾角，將增大螺旋刀片與股骨頸力線的角度，在刀頭尖端產(chǎn)生較大的向上剪切力，引起刀頭頂端位移加大，導(dǎo)致螺釘切割股骨頭頸。同時(shí)，螺旋刀片自身應(yīng)力加大，可能增加斷裂風(fēng)險(xiǎn)。

適當(dāng)旋前主髓釘主要起兩方面作用，一是可減小整個(gè)內(nèi)固定系統(tǒng)的旋轉(zhuǎn)剪力，尤其可降低遠(yuǎn)端鎖釘?shù)臋M向剪切力，減少鎖定斷裂風(fēng)險(xiǎn)。股骨頸自身存在5°左右的前傾角，適當(dāng)前旋主髓釘可加大旋轉(zhuǎn)力臂，從而降低局部受力。其次通過(guò)少量的前旋，可使螺旋刀片后傾角度加大，在側(cè)位片中位于中點(diǎn)更加靠后的位置。而此處骨質(zhì)密度較大，利于刀片穩(wěn)定。

此種改良操作也存在一定的問(wèn)題，主要為股骨頭、頸切割，向后側(cè)、下側(cè)穿孔可能。發(fā)生股骨頭、頸切割的主要因素為螺旋刀片與股骨自然力線角度加大引起，增加了縱向的切割力。有研究[13]認(rèn)為，控制良好的尖頂距（TΑD值）有助于降低切割的發(fā)生率。TΑD值與股骨頭切割存在關(guān)聯(lián)性是1995年由Baumgaertner提出，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為TΑD值控制在20～25 mm范圍內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生率最低[14]。也有部分學(xué)者提出并發(fā)癥的發(fā)生與TΑD值無(wú)嚴(yán)格的因果關(guān)系，部分骨折通過(guò)TΑD值反而獲得更好的穩(wěn)定性。側(cè)后方穿孔也使該操作存在的較大風(fēng)險(xiǎn)，需術(shù)者具備豐富的技術(shù)和經(jīng)驗(yàn)，術(shù)中透射可降低穿孔的發(fā)生率[15]。本文旨在通過(guò)術(shù)式改良，減少PFNΑ治療此型股骨粗隆下骨折的失敗率，為臨床提供新的思路。但技術(shù)是否成熟、是否仍存在較大問(wèn)題，仍需更多臨床研究進(jìn)一步驗(yàn)證。