——楊 亞 梁 晨 陳 楨 傅小芳 張繼東 駱華杰

多學(xué)科診療團(tuán)隊(duì)(Multidisciplinary Team，MDT)通常指由來自兩個(gè)以上相關(guān)醫(yī)學(xué)學(xué)科專家組成成員相對固定的工作組[1]。MDT模式以患者為中心，通過整合醫(yī)院多學(xué)科團(tuán)隊(duì)優(yōu)勢，為每位患者設(shè)計(jì)規(guī)范且具有連續(xù)性的治療方案，可提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量[1-2]。近年來，我國各醫(yī)療機(jī)構(gòu)紛紛引進(jìn)并探索了具有自身特色的MDT模式。本研究通過文獻(xiàn)綜述，探究國外MDT診療模式經(jīng)驗(yàn)，分析我國MDT面臨的挑戰(zhàn)，為構(gòu)建具有我國特色的MDT診療體系提供參考。

1 資料來源與方法

以“多學(xué)科診療”“多學(xué)科協(xié)作”“Multidisciplinary Team”“MDT”等為關(guān)鍵詞，檢索維普、知網(wǎng)(CNKI)、萬方和PubMed等數(shù)據(jù)庫，收集相關(guān)文獻(xiàn)資料。剔除科普、重復(fù)發(fā)表和觀點(diǎn)類似文獻(xiàn)，對主流和權(quán)威文獻(xiàn)進(jìn)行整理歸納，提煉和把握國內(nèi)外MDT診療模式發(fā)展歷史、現(xiàn)狀及國內(nèi)MDT開展面臨問題和挑戰(zhàn)。

2 國外研究進(jìn)展

2.1 起源和發(fā)展

1965年，美國加利福尼亞州制定非大城市智障兒童多學(xué)科診斷咨詢門診發(fā)展規(guī)劃[3]，這使以患者為中心的MDT模式逐漸取代傳統(tǒng)單個(gè)醫(yī)師向患者提供診療的醫(yī)療模式。1993年，英國在社區(qū)衛(wèi)生保健中應(yīng)用MDT模式，隨后又將其在腫瘤領(lǐng)域推廣。1994年-2004年，英國腫瘤患者中，以MDT模式診治的比例由20%提高至80%以上。自1996年起，英國衛(wèi)生部門發(fā)布了一系列腫瘤治療循證指南，主題是腫瘤治療應(yīng)由醫(yī)生、護(hù)士以及其他專家合作進(jìn)行[2]。2007年，英國NHS(National Health Service，國家醫(yī)療服務(wù)體系)頒布了關(guān)于腫瘤MDT 診療模式的法律文件，規(guī)定每一位腫瘤患者都要經(jīng)過MDT綜合診療[4]。在德國、法國、意大利、美國等國家，MDT模式也被不斷推廣完善。2013年歐盟委員會(huì)成立歐洲抗癌行動(dòng)合作組織(European Partnership for Action Against Cancer，EPAAC)，并發(fā)表了一項(xiàng)關(guān)于多學(xué)科癌癥診療的政策聲明，確定 MDT 是腫瘤治療的關(guān)鍵組成部分[5]。目前，在多個(gè)歐美癌癥診治指南中都規(guī)定，確診的所有腫瘤患者在接受治療前必須經(jīng)過相應(yīng)MDT會(huì)診[6]。MDT模式已經(jīng)成為歐美腫瘤診療體系的重要一環(huán)[4，7-8]。

2.2 組織結(jié)構(gòu)

國外MDT團(tuán)隊(duì)一般由內(nèi)科、外科、放射科、護(hù)理、營養(yǎng)科、心理科、康復(fù)等多學(xué)科領(lǐng)域?qū)＜夜餐M成，設(shè)會(huì)議協(xié)調(diào)員和秘書，也可包括志愿者和其他社會(huì)力量。為鼓勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展符合自身特點(diǎn)的MDT模式，英國NHS發(fā)布指南，使用連續(xù)性模型描述了不同階段的MDT模式，并提供了一些可供參考的運(yùn)作形式[9]。美國醫(yī)學(xué)中心也逐漸將病例討論發(fā)展為MDT模式。國外MDT診療過程充分體現(xiàn)了以患者為中心的醫(yī)療理念，包括患者咨詢、首診前準(zhǔn)備、診斷治療和后續(xù)跟進(jìn)與支持4個(gè)階段。MDT模式已不再局限于院內(nèi)，更是擴(kuò)展到院外場景，聯(lián)合社會(huì)力量提供后續(xù)的健康教育、心理咨詢、康復(fù)訓(xùn)練等全生命周期健康支持。

2.3 效果評(píng)價(jià)

Kesson EM等對13 722名女性患者進(jìn)行回顧性隊(duì)列研究發(fā)現(xiàn)，MDT模式顯著提高了乳腺癌患者的生存率，縮小了不同醫(yī)院之間患者生存率差異[10]。Basta YL等通過系統(tǒng)文獻(xiàn)回顧，指出MDT模式在診療方案執(zhí)行方面有明顯優(yōu)勢[7]。Pillay B等系統(tǒng)回顧有關(guān)文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，MDT會(huì)議改變了對患者診斷評(píng)估和管理的方式，患者更有可能接受準(zhǔn)確而完整的術(shù)前分期和輔助治療，但尚未發(fā)現(xiàn)證據(jù)證明MDT能顯著改善生存率等結(jié)局[11]。

在非腫瘤疾病中，MDT也得到了廣泛應(yīng)用。Benagiano G等的研究發(fā)現(xiàn)，以加強(qiáng)患者自我護(hù)理為重點(diǎn)的MDT項(xiàng)目不僅能降低心衰住院率，而且能節(jié)約醫(yī)療費(fèi)用[12]。Kamper SJ等指出，多學(xué)科康復(fù)干預(yù)在降低慢性腰痛患者疼痛和殘疾方面較常規(guī)護(hù)理和物理治療更有效[13]。Lin E等運(yùn)用模型估計(jì)了MDT模式對于輕中度慢性腎病患者的成本效果，發(fā)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)資助的MDT可以減少輕中度慢性腎病患者的透析需求，延長預(yù)期壽命并達(dá)到常規(guī)成本效益閾值[14]。Siaw M等開展的隨機(jī)對照試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，多學(xué)科護(hù)理在管理亞洲糖尿病患者方面具有成本效益優(yōu)勢[15]。

3 國內(nèi)研究進(jìn)展

3.1 背景和相關(guān)政策

近年來，我國人口老齡化加劇，老年患者因并發(fā)癥多，常需在多個(gè)?？崎T診往返。同時(shí)，惡性腫瘤和非傳染性慢性疾病發(fā)病率也逐年上升。此外，隨著醫(yī)院科室劃分越來越細(xì)，僅靠某一科室無法為患者提供準(zhǔn)確診斷和最佳治療方案。在這種情況下，2010年原衛(wèi)生部發(fā)布《結(jié)直腸癌診療規(guī)范(2010年版)》，多次提到多學(xué)科協(xié)作概念[16]。2015年中國醫(yī)師協(xié)會(huì)外科醫(yī)師分會(huì)多學(xué)科綜合治療專業(yè)委員會(huì)發(fā)布《MDT的組織和實(shí)施規(guī)范(第一版)》[1]。2016年原國家衛(wèi)生計(jì)生委發(fā)布《關(guān)于提高二級(jí)以上綜合醫(yī)院細(xì)菌真菌感染診療能力的通知》(國衛(wèi)辦醫(yī)函〔2016〕1281號(hào))，指出應(yīng)推行細(xì)菌真菌感染多學(xué)科診療模式。2018年國家衛(wèi)健委印發(fā)《關(guān)于開展腫瘤多學(xué)科診療試點(diǎn)工作的通知》(國衛(wèi)辦醫(yī)函〔2018〕713號(hào))，提出要規(guī)范腫瘤MDT操作流程，提高M(jìn)DT診療水平和管理質(zhì)量。2018年《進(jìn)一步改善醫(yī)療服務(wù)行動(dòng)計(jì)劃(2018-2020年)》提出，要以患者為中心，推廣多學(xué)科診療模式；醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以開設(shè)腫瘤、疑難復(fù)雜疾病、多系統(tǒng)器官疾病等多學(xué)科診療門診。

3.2 管理實(shí)踐

自2009年以來，上海申康醫(yī)院發(fā)展中心開始在上海市級(jí)醫(yī)院逐步推廣整合門診。上海仁濟(jì)醫(yī)院婦科腫瘤MDT診治中心通過整合應(yīng)用，極大地提高了疑難病綜合診治水平和晚期卵巢癌患者5年生存率[17]。Lu J等[18]回顧性分析了2006年-2016年16 354名接受乳腺癌手術(shù)的患者，發(fā)現(xiàn)組織良好的MDT可以提高乳腺癌患者生存率。

國內(nèi)其他城市也涌現(xiàn)出一批MDT診療模式的成功嘗試。齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院通過MDT模式，有效減少了術(shù)中出血量、輸血量和術(shù)后并發(fā)癥，顯著提高了診療滿意度[19]。對于結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移患者， MDT模式能夠規(guī)范術(shù)前檢查及后續(xù)化療，有利于提高一期切除或消融術(shù)率和轉(zhuǎn)移灶的手術(shù)切除率[20]。四川大學(xué)華西醫(yī)院將層級(jí)預(yù)約制改為“一站式”服務(wù)，優(yōu)化了門診醫(yī)生信息系統(tǒng)并建立了標(biāo)準(zhǔn)化流程，提高了門診效率和滿意度[21]。佛山市第一人民醫(yī)院引入PDCA對多學(xué)科協(xié)作診療存在問題進(jìn)行分析，從完善制度和流程、獎(jiǎng)勵(lì)、培訓(xùn)等方面予以整改，提高了MDT開展率，使患者獲得了更滿意的服務(wù)[22]。

3.3 面臨挑戰(zhàn)

3.3.1 醫(yī)療資源有限 傳統(tǒng)的醫(yī)院診療模式占用資源少，相比之下，MDT模式占用醫(yī)院資源更多，雖然能夠提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，但勢必影響醫(yī)療服務(wù)的供給數(shù)量[2]。現(xiàn)階段，我國社區(qū)和基層醫(yī)療力量還比較薄弱，在分級(jí)診療落實(shí)不到位和患者就醫(yī)觀念未改變的前提下，三級(jí)醫(yī)院因接診量大，常無精力開展MDT[23]。

3.3.2 對MDT認(rèn)識(shí)不足 國內(nèi)大型公立醫(yī)院積極探索MDT模式，取得了一些成果[24-25]。但在不同醫(yī)院間，多學(xué)科診療項(xiàng)目定義并不相同，MDT組織管理規(guī)范也各具特色。因此，在全國范圍內(nèi)推廣MDT診療模式還需國家相關(guān)政策支持。同時(shí)，國內(nèi)MDT模式主要集中在患者診療階段，相比而言，歐美MDT已經(jīng)覆蓋醫(yī)院之外的長期健康支持，正逐步向體系化和規(guī)范化演進(jìn)。

3.3.3 醫(yī)務(wù)人員主觀能動(dòng)性不夠 以患者為中心是MDT的關(guān)鍵特征。由醫(yī)生團(tuán)隊(duì)共同對患者進(jìn)行診療，科室之間可能出現(xiàn)利益分配不均。如何平衡患者綜合診治和專科發(fā)展是要面對的問題[26]。探討構(gòu)建MDT評(píng)價(jià)體系來公正評(píng)價(jià)團(tuán)隊(duì)和個(gè)人工作是MDT發(fā)展的重要瓶頸[27]。

3.3.4 支持政策缺乏 國家雖然出臺(tái)了鼓勵(lì)和引導(dǎo)MDT發(fā)展的政策，但缺乏其他支持政策，如MDT適應(yīng)證、門診、住院和跨院MDT收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)保銜接和醫(yī)改政策配合等，這限制了醫(yī)院MDT發(fā)展[27]。

4 思考與建議

4.1 政策助力MDT推廣

我國正在通過醫(yī)聯(lián)體、分級(jí)診療等實(shí)現(xiàn)醫(yī)療資源的縱向整合，引導(dǎo)和鼓勵(lì)常見病、多發(fā)病患者首先到基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就診，少部分疑難雜癥患者則在大型醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治，這樣使大型醫(yī)院人力和物力得到部分釋放，讓之真正成為集合治療疑難雜癥、科研、教學(xué)的醫(yī)院。在配套支持方面，國家應(yīng)出臺(tái)政策指導(dǎo)MDT規(guī)范化、MDT收費(fèi)、醫(yī)保銜接等，做到政策先行，促進(jìn)MDT在綜合型醫(yī)院開展。

4.2 醫(yī)院制度保障MDT運(yùn)行

MDT有扁平化、跨學(xué)科和組織邊界模糊的結(jié)構(gòu)特點(diǎn)，容易造成團(tuán)隊(duì)成員之間交流不暢[2]。醫(yī)院必須在行政管理層面予以輔助，消除利益分配不均、組織激勵(lì)不充分等帶來的不利影響，確保MDT持續(xù)良好運(yùn)轉(zhuǎn)。建議建立標(biāo)準(zhǔn)化的管理制度，覆蓋MDT運(yùn)行全流程[27]；同時(shí)，加強(qiáng)培訓(xùn)，普及MDT知識(shí)，提高醫(yī)務(wù)人員主觀能動(dòng)性。

4.3 構(gòu)建MDT評(píng)價(jià)體系

建立和完善醫(yī)院MDT績效評(píng)價(jià)體系，調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員積極性，這對開展MDT十分重要。然而，我國目前尚無統(tǒng)一的MDT質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。吳卓群等構(gòu)建的門診MDT評(píng)價(jià)體系不能用于評(píng)估住院MDT和遠(yuǎn)程MDT[28]。李賢華等構(gòu)建了一個(gè)覆蓋組織管理、醫(yī)療質(zhì)量、社會(huì)效益、人才培養(yǎng)等多維度的MDT績效評(píng)價(jià)體系，并將之應(yīng)用到上海瑞金醫(yī)院的MDT小組評(píng)價(jià)中，這為構(gòu)建MDT績效評(píng)價(jià)體系提供了參考[29]。

4.4 把握MDT適應(yīng)證

MDT以患者疾病為紐帶，召集多學(xué)科專家，使用醫(yī)療資源較多，因此應(yīng)把握好MDT適用疾病范圍，保持醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和數(shù)量平衡?？蓪?shí)行層級(jí)預(yù)約制，通過專科醫(yī)生初診完善檢查來篩選患者，再預(yù)約MDT，提高門診效率和患者滿意度，提升優(yōu)秀醫(yī)療資源使用效率[26，30]。也應(yīng)避免MDT概念泛化，謹(jǐn)防不具備開展MDT條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和科室在經(jīng)濟(jì)利益驅(qū)動(dòng)下盲目開展，陷入過度醫(yī)療泥潭。

4.5 MDT與信息化建設(shè)

目前，信息技術(shù)被越來越多地應(yīng)用到診療、護(hù)理、康復(fù)等診療過程中。有調(diào)查發(fā)現(xiàn)，86.2%的醫(yī)生認(rèn)為有必要建設(shè)配套MDT信息系統(tǒng)[31]。國內(nèi)部分醫(yī)院積極探索MDT信息化建設(shè)，開發(fā)信息平臺(tái)，對高效管理MDT門診做了積極探索[31-32]。MDT信息化建設(shè)需要整合平臺(tái)內(nèi)患者醫(yī)療數(shù)據(jù)，消除已有系統(tǒng)數(shù)據(jù)庫之間的孤島效應(yīng)，便于專家調(diào)閱患者完整的臨床資料，方便、快捷、全面地了解患者病情，進(jìn)而精準(zhǔn)研判，為患者提供準(zhǔn)確、高效、個(gè)體化的治療方案[33-34]。

4.6 MDT與全生命周期健康管理

全生命周期的醫(yī)療服務(wù)不僅是醫(yī)療機(jī)構(gòu)由“治病”向“維護(hù)人民群眾健康”的轉(zhuǎn)變所決定的，更是時(shí)代的要求[35]。如何將全生命周期理念有效融入三級(jí)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)MDT模式中，是新時(shí)期值得深入研究的管理難點(diǎn)。三級(jí)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)重點(diǎn)管理疑難危重患者，國內(nèi)MDT往往只覆蓋患者診療階段，對患者長期健康管理遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠。因此，應(yīng)以信息化為基礎(chǔ)，將全生命周期健康管理和MDT相結(jié)合，依托綜合醫(yī)院各專業(yè)科室構(gòu)建全生命周期服務(wù)模式。同時(shí)，也可合理利用家屬、社會(huì)工作者、志愿者等院外力量，構(gòu)建符合我國國情的MDT團(tuán)隊(duì)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院外場景的健康管理，進(jìn)一步提高患者生存質(zhì)量。