陶靜 魏嫻 沈鑫 武云

1.新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院，新疆 烏魯木齊 830000；

2.新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院,新疆 烏魯木齊 830000

臨床醫(yī)學(xué)是醫(yī)學(xué)學(xué)生在成長(zhǎng)過(guò)程中非常重要的環(huán)節(jié)之一，通過(guò)臨床實(shí)習(xí)，學(xué)生可將前期蘇偶爾的理論知識(shí)得到相對(duì)應(yīng)的臨床實(shí)踐中[1]。但由于不斷擴(kuò)大的學(xué)生規(guī)模加上日益緊張的醫(yī)患關(guān)系，醫(yī)學(xué)生在臨床實(shí)踐中主動(dòng)參與其中的機(jī)會(huì)也日益減少。在臨床實(shí)習(xí)中對(duì)醫(yī)學(xué)生的教學(xué)也逐步傾向于純理論知識(shí)講解，多數(shù)采用以單純知識(shí)傳授型(LBL)教學(xué)法為主的授課方式。心血管內(nèi)科是內(nèi)科學(xué)的一個(gè)重要分支，教學(xué)一直是臨床教學(xué)的難點(diǎn)和重點(diǎn)。就目前我國(guó)每年死于冠心病約360萬(wàn)人，占總死亡原因的42%，位居各種疾病之首。其中城市居民冠心病死亡率占所有的61.9%[2]。其作為臨床上常見(jiàn)的重、危、急癥，如何讓學(xué)生掌握一直是教學(xué)的難點(diǎn)和重點(diǎn)，傳統(tǒng)的教學(xué)，學(xué)生被迫接收知識(shí)，學(xué)習(xí)效果差，無(wú)法將理論知識(shí)應(yīng)用到臨床實(shí)踐中，這種傳統(tǒng)教學(xué)現(xiàn)已無(wú)法達(dá)到教學(xué)的要求和目的。因此為了提高臨床綜合思考能力以及更好的調(diào)動(dòng)學(xué)生的積極性，當(dāng)務(wù)之急是需要尋找新的冠心病教學(xué)方法。本文就以研究在臨床教學(xué)中實(shí)行以問(wèn)題為基礎(chǔ)的教學(xué)方法(PBL)和以病例為中心得教學(xué)方法(CBL)相結(jié)合的教學(xué)方式在冠心病臨床實(shí)習(xí)教學(xué)中的體會(huì)和經(jīng)驗(yàn)。

1 PBL和CBL教學(xué)特點(diǎn)

PBL教學(xué)法于1969年由美國(guó)神經(jīng)病學(xué)教授Barrows首次報(bào)道并運(yùn)用到一月教育領(lǐng)域 ，提倡“以問(wèn)題為基礎(chǔ)，以教師為導(dǎo)向，以學(xué)生為主題”的教育理念[3]。這種“以問(wèn)題為重”的教育方式能和大程度激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，增強(qiáng)學(xué)生與老師的互動(dòng)和溝通以及提升了學(xué)生學(xué)習(xí)的主管能動(dòng)性。近幾年這一教學(xué)模式被引進(jìn)到我國(guó)醫(yī)學(xué) 教育中。PBL教學(xué)蛀牙是由學(xué)生 自學(xué)、互相討論、查閱文獻(xiàn)來(lái)解答問(wèn)題，教師只是在整個(gè)過(guò)程中提出問(wèn)題、指引方向，這樣可以有效的配音學(xué)生的臨床思維能力。CBL教學(xué)是以案例為基礎(chǔ)的教學(xué)模式，他是以臨床案例形式展開(kāi)小組討論教學(xué)，緊密聯(lián)系臨床。學(xué)生通過(guò)病史詢問(wèn)、資料查閱、體格檢查以及對(duì)分析解決問(wèn)題，老師只需要選取相對(duì)應(yīng)病例材料，最后對(duì)病例進(jìn)行講解，適當(dāng)增加該領(lǐng)域最新的進(jìn)展研究，可以極大的配音學(xué)生的臨床實(shí)踐能力。PBL和CBL教學(xué)上存在許多共同點(diǎn)，CBL和PBL都強(qiáng)調(diào)理論知識(shí)與臨床實(shí)踐的緊密結(jié)合、調(diào)動(dòng)學(xué)生的積極性 和主觀能動(dòng)性。CBL和PBL相結(jié)合的教學(xué)形式可以是學(xué)生更好的將 所學(xué)的基礎(chǔ)理論應(yīng)用到臨床實(shí)際工作中，同時(shí)也是學(xué)生分析、解決問(wèn)題的能力。

2 PBL和CBL相結(jié)合的具體措施

2.1老師選取病例、設(shè)計(jì)問(wèn)題 臨床病例各有不同，選取住院患者，充分熬了實(shí)習(xí)醫(yī)師的知識(shí)結(jié)構(gòu)，選取的病例盡量有針對(duì)性且典型。有針對(duì)性的選取不同類型的冠心病典型病例：不穩(wěn)定型心絞痛、穩(wěn)定型心絞痛、ST段抬高型心肌梗死和非ST段抬高型心肌梗死的病例資料各2～3份，并設(shè)施其相關(guān)問(wèn)題，問(wèn)題覆蓋面需廣。

2.2老師帶領(lǐng)學(xué)生進(jìn)行床旁教學(xué) 選取1份典型病例如 穩(wěn)定型心絞痛，復(fù)習(xí)基礎(chǔ)知識(shí)，從收集資料開(kāi)始，給學(xué)生示范病史詢問(wèn)，強(qiáng)調(diào)病史詢問(wèn)中的相關(guān)問(wèn)題，重點(diǎn)是胸痛，以及胸痛的特點(diǎn)，并注意從病史中收集診斷有關(guān)的病史，做好相關(guān)體格檢查，然后回到教室，結(jié)合病例資料以及多媒體給同學(xué)分析初步考慮疾病的相關(guān)問(wèn)題。并利用多媒體影像使學(xué)生對(duì)冠心病以及冠狀動(dòng)脈的解剖有更直觀的了解與認(rèn)識(shí)。

2.3分組收集資料并歸納 指導(dǎo)老師詳細(xì)說(shuō)明教學(xué)過(guò)程和計(jì)劃、多媒體播放相關(guān)病例資料，將學(xué)生們分組，每組4～6人，分別搜集資料，每組1～2人主要詢問(wèn)相關(guān)情況以及檢查，其它人員作為補(bǔ)充，最后由老師指正錯(cuò)誤或不恰當(dāng)之處。對(duì)收集到的治療進(jìn)行歸納整理，并對(duì)預(yù)先提出的問(wèn)題進(jìn)行組內(nèi)討論，并鼓勵(lì)學(xué)生回答問(wèn)題的同時(shí)提出問(wèn)題，為下次討論做好準(zhǔn)備。

3 小 結(jié)

對(duì)于醫(yī)學(xué)生來(lái)說(shuō)，臨床實(shí)習(xí)是臨床教學(xué)的一個(gè)重要階段，是銜接理論知識(shí)與實(shí)踐操作以及培養(yǎng)學(xué)生臨床思維的重要橋梁[4]。對(duì)他們來(lái)說(shuō)，在學(xué)習(xí)過(guò)程中，如何將前期基礎(chǔ)知識(shí)和臨床知識(shí)相結(jié)合并學(xué)以致用尤為重要。在傳統(tǒng)教學(xué)方式中，以老師為中心的講課教學(xué)法過(guò)于呆板、生硬。學(xué)生只能被動(dòng)接受知識(shí)，不能與學(xué)生建立良好的溝通。并且所教學(xué)的內(nèi)容與臨床實(shí)踐不相符，致使學(xué)生在課堂學(xué)習(xí)過(guò)程中過(guò)于枯燥，而進(jìn)入經(jīng)常后也不能將相關(guān)專業(yè)知識(shí)得到很好的運(yùn)用。因此為了改善這一情況，國(guó)家近年也在強(qiáng)調(diào)培養(yǎng)臨床實(shí)用型技術(shù)人才。重點(diǎn)是知識(shí)、素質(zhì)技能的全面發(fā)展，特別強(qiáng)調(diào)醫(yī)學(xué)生的自主學(xué)習(xí)、更新知識(shí)、職業(yè)素質(zhì)等的能力的培養(yǎng)[5]。

PBL聯(lián)合CBL的教學(xué)模式是“案例—問(wèn)題”的教學(xué)方法。在臨床中將重心從老師轉(zhuǎn)化為學(xué)生，以主動(dòng)探索為主地新型教學(xué)模式，次教學(xué)模式已在多學(xué)科的臨床教學(xué)中取得相對(duì)滿意的效果[5]。本文將兩種教學(xué)模式相結(jié)合的方式運(yùn)用在冠心病課程的教學(xué)中，其目的在結(jié)合臨床冠心病典型病例實(shí)際結(jié)束患者，了解其發(fā)病起因、體征以及診治過(guò)程，更深入培養(yǎng)學(xué)生的自主思考思維,以此提高臨床教學(xué)質(zhì)量，培養(yǎng)更多優(yōu)秀醫(yī)療人才。