——姚德明 褚湜婧 王 棟,3* 唐亞蘭,4 劉志國,5 梅翠竹,6

2019年1月，國務(wù)院辦公廳印發(fā)了《關(guān)于加強(qiáng)三級(jí)公立醫(yī)院績效考核工作的意見》(國辦發(fā)〔2019〕4號(hào))，要求在全國范圍內(nèi)針對(duì)三級(jí)公立醫(yī)院開展績效考核工作。2019年11月，國家衛(wèi)生健康委辦公廳進(jìn)一步印發(fā)了《關(guān)于加強(qiáng)二級(jí)公立醫(yī)院績效考核工作的通知》(國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2019〕23號(hào))，標(biāo)志著國家層面的公立醫(yī)院績效考核體系基本成型。政策文件是政府治理核心價(jià)值最直接的客觀依據(jù)，對(duì)相關(guān)政策的梳理有助于分析其原因、動(dòng)力、機(jī)制等深層次問題，理解政策發(fā)展的內(nèi)涵。寧艷陽、陳云等對(duì)我國公立醫(yī)院績效考核政策進(jìn)行了梳理[1-2]，為本研究提供了參考。本研究以2009年以來公立醫(yī)院績效考核有關(guān)政策文件為研究對(duì)象，分析基本理念和方法，旨在為醫(yī)療機(jī)構(gòu)更好地理解政策本質(zhì)和推進(jìn)考核工作提供依據(jù)。需要說明的是，本研究按照?qǐng)?zhí)行主體將政策內(nèi)容定位在中觀層面績效考核，即政府主管部門履行辦醫(yī)主體責(zé)任對(duì)公立醫(yī)院或其法人的考核評(píng)價(jià)，不對(duì)宏觀層面的區(qū)域醫(yī)療服務(wù)體系績效評(píng)價(jià)以及微觀層面的公立醫(yī)院內(nèi)部人事績效分配政策進(jìn)行分析討論。

1 我國公立醫(yī)院績效考核相關(guān)政策發(fā)展歷程

1.1 2009年-2014年：以公益性為核心的績效考核理念探索

2009年3月，中共中央 國務(wù)院發(fā)布的《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》，成為新一輪醫(yī)改開始的標(biāo)志。堅(jiān)持和維護(hù)公益性作為醫(yī)改政策的指導(dǎo)思想，明確了公立醫(yī)院的運(yùn)行機(jī)制和根本原則，從而開啟以公益性為核心的公立醫(yī)院績效考核探索。具體表現(xiàn)在：公立醫(yī)院績效考核的概念尚未統(tǒng)一，考核目的尚不清晰，指標(biāo)體系和方法相對(duì)單一。但在此階段，公立醫(yī)院績效考核的理念逐漸形成，概念描述上從“監(jiān)管制度”到“績效考核制度”和“績效考核體系”，從“公益性為核心”到“公益性和運(yùn)行效率為核心”；考核指標(biāo)上從強(qiáng)調(diào)費(fèi)用控制逐步擴(kuò)展至對(duì)醫(yī)療質(zhì)量、服務(wù)效率、社會(huì)滿意度等綜合指標(biāo)，反映出公立醫(yī)院績效考核維護(hù)公益性、兼顧效率性、強(qiáng)調(diào)系統(tǒng)性的發(fā)展方向，為下一步考核實(shí)施奠定方向性基礎(chǔ)。

1.2 2015年：績效考核從理論向?qū)嵺`的轉(zhuǎn)變

2015年是我國全面深化公立醫(yī)院改革的一年，縣級(jí)公立醫(yī)院綜合改革全面推開，城市公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)啟動(dòng)，同時(shí)分級(jí)診療作為一項(xiàng)重大制度開始推進(jìn)實(shí)施。公立醫(yī)院績效考核政策也有重大進(jìn)展，《關(guān)于加強(qiáng)公立醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)績效評(píng)價(jià)的指導(dǎo)意見》(國衛(wèi)人發(fā)〔2015〕94號(hào))首次明確了公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)績效評(píng)價(jià)的目標(biāo)和原則、評(píng)價(jià)主體、指標(biāo)體系、評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)、評(píng)價(jià)程序、結(jié)果應(yīng)用與信息公開等，為各地公立醫(yī)院績效考核工作實(shí)踐提供政策依據(jù)。其政策特點(diǎn)體現(xiàn)在以下四方面：一是強(qiáng)調(diào)分類考核原則，縣級(jí)公立醫(yī)院、城市公立醫(yī)院按照功能定位實(shí)行差別化考核；二是明確考核主體，建議組建公立醫(yī)院管理委員會(huì)履行考核職能，提出引入第三方作為監(jiān)管評(píng)價(jià)主體；三是突出重點(diǎn)考核內(nèi)容，強(qiáng)調(diào)了功能定位、職責(zé)履行、落實(shí)規(guī)劃等，進(jìn)一步明確將費(fèi)用控制納入考核范圍；四是指出醫(yī)療信息系統(tǒng)建設(shè)以及信息化管理對(duì)績效考核和質(zhì)量監(jiān)管的支撐作用。2015年是我國公立醫(yī)院績效考核政策發(fā)展的重要“分水嶺”，標(biāo)志著考核工作開始進(jìn)入實(shí)施階段。

1.3 2016年-2018年：綜合性績效考核試點(diǎn)

2016年，國務(wù)院《“十三五”深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃》(以下簡稱《規(guī)劃》)發(fā)布，公布了未來5年改革具體任務(wù)，提出分級(jí)診療、現(xiàn)代醫(yī)院管理、全民醫(yī)保、藥品供應(yīng)保障、綜合監(jiān)管等五項(xiàng)基本制度，醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革“立柱架梁”基本完成并進(jìn)入新的階段?！兑?guī)劃》對(duì)醫(yī)院績效考核也作出新的闡述：“建立以質(zhì)量為核心、公益性為導(dǎo)向的醫(yī)院考評(píng)機(jī)制”，明確指出要將醫(yī)改落實(shí)列入考核指標(biāo)，綜合評(píng)價(jià)醫(yī)療機(jī)構(gòu)確保功能符合設(shè)置規(guī)劃要求。

隨著醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革不斷深化，公立醫(yī)院績效考核政策被快速推進(jìn)，政策出臺(tái)更加系統(tǒng)化。這一階段績效考核政策有兩方面表現(xiàn)：一是政策內(nèi)涵上綜合性和實(shí)踐性更加突出。綜合性績效考核多次出現(xiàn)在重要政策文件中，尤其是2017年原國家衛(wèi)生計(jì)生委對(duì)委屬委管醫(yī)院進(jìn)行綜合性績效考核，這對(duì)各地開展績效考核起到了引領(lǐng)和示范作用。二是政策功能上的獨(dú)立性和重要性更加明顯。績效考核從公立醫(yī)院改革文件中的配套描述逐步轉(zhuǎn)變?yōu)榫C合監(jiān)管體系中的主要制度之一，不僅成為了監(jiān)管醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)行的一項(xiàng)重要政策工具，而且將醫(yī)改任務(wù)落實(shí)情況納入考核，這勢必在深化改革上發(fā)揮更重要的導(dǎo)向作用。

1.4 2019年至今：公立醫(yī)院績效考核全面實(shí)施

2019年，國家衛(wèi)生健康委組織完成了首次全國三級(jí)公立醫(yī)院績效考核，并啟動(dòng)了二級(jí)公立醫(yī)院績效考核工作。《2019國家衛(wèi)生健康統(tǒng)計(jì)年鑒》數(shù)據(jù)顯示，2018年底二級(jí)以上公立醫(yī)院8 221家(其中三級(jí)醫(yī)院2 263家，二級(jí)醫(yī)院5 958家)，占所有公立醫(yī)院的68.33%，由此可見，我國公立醫(yī)院績效考核已覆蓋了公立醫(yī)療服務(wù)的主體部分。

績效考核政策歷經(jīng)戰(zhàn)略設(shè)計(jì)和實(shí)踐試點(diǎn)兩個(gè)階段，開啟了全方位實(shí)施。相比2015版績效考核政策，2019版以國務(wù)院辦公廳名義發(fā)布，由國家衛(wèi)生健康委組織實(shí)施，因此更具權(quán)威性；方案詳細(xì)闡述了工作進(jìn)度安排、指標(biāo)體系與統(tǒng)計(jì)等實(shí)施細(xì)節(jié)，因此更具實(shí)踐性；專門面向公立醫(yī)院，因此更有針對(duì)性。此外，2019版績效考核之所以能夠全面實(shí)施，除國家重視和頂層設(shè)計(jì)合理外，還存在兩個(gè)基礎(chǔ)條件：一是我國醫(yī)藥衛(wèi)生基本制度和公立醫(yī)院改革政策框架更加系統(tǒng)，這是績效考核內(nèi)容的基礎(chǔ)；二是電子病歷的成熟應(yīng)用以及公立醫(yī)院信息化建設(shè)的長足發(fā)展，這是績效考核方式的基礎(chǔ)。

目前公立醫(yī)院績效考核仍在持續(xù)完善中。例如，三級(jí)公立醫(yī)院績效考核為落實(shí)治理高值醫(yī)用耗材的改革要求，自2020年起，開始對(duì)第一批國家高值醫(yī)用耗材重點(diǎn)治理清單的耗材使用情況展開監(jiān)測和考核。此外，2020年全國醫(yī)療管理工作會(huì)議明確了公立醫(yī)院向高質(zhì)量發(fā)展的新基調(diào)，中央全面深化改革委員會(huì)第十八次會(huì)議審議也通過了《關(guān)于推動(dòng)公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的意見》，引導(dǎo)高質(zhì)量發(fā)展方向、驗(yàn)證高質(zhì)量發(fā)展路徑、反映高質(zhì)量發(fā)展成效的績效考核體系將成為公立醫(yī)院績效考核政策演變的主要方向。

2 我國公立醫(yī)院績效考核相關(guān)政策發(fā)展的特點(diǎn)

2.1 堅(jiān)持一條主線：回歸公益性

“回歸公益性”一直是2009年醫(yī)改以來的主基調(diào)，在引導(dǎo)、探索、完善和實(shí)行公立醫(yī)院績效考核政策的不同階段均強(qiáng)調(diào)建立一套維護(hù)公益性的考核評(píng)價(jià)機(jī)制[3]。區(qū)別在于，探索初期提出“以公益性為核心”，全面實(shí)施階段描述為“以公益性為導(dǎo)向”，差異原因可能是需要兼顧操作性、全面性等因素，尤其是質(zhì)量、效率、安全等對(duì)提高醫(yī)務(wù)人員積極性和患者獲得感至關(guān)重要，因此將公益性作為政策導(dǎo)向，既能保證基本方向，也能避免忽視重要發(fā)展要素。

此外，公立醫(yī)院績效的內(nèi)涵和指標(biāo)選擇無不體現(xiàn)公益性原則。績效是一個(gè)抽象的概念，包括效益、效果、效率、投入產(chǎn)出等經(jīng)濟(jì)學(xué)類含義，責(zé)任、任務(wù)、職責(zé)等社會(huì)學(xué)類含義，結(jié)果、行為、目標(biāo)等管理學(xué)類含義[4]。從2019版績效考核來看，包含經(jīng)濟(jì)效率類指標(biāo)但相對(duì)較少，更多還是側(cè)重于社會(huì)功能以及公平性、保障性，如功能定位、費(fèi)用控制、人才培養(yǎng)、患者滿意度等指標(biāo)。

2.2 圍繞兩個(gè)重點(diǎn)：公立醫(yī)院綜合改革與醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)綜合監(jiān)管制度

公立醫(yī)院績效考核并不是一個(gè)獨(dú)立的政策，而是銜接于一系列深化醫(yī)改政策與重點(diǎn)任務(wù)，匯成的一個(gè)綜合評(píng)價(jià)政策[5]。國家改革政策與意圖納入其中，最終以考核評(píng)價(jià)結(jié)果形式進(jìn)行系統(tǒng)呈現(xiàn)。2019版公立醫(yī)院績效考核指標(biāo)所涉及的內(nèi)容已基本涵蓋了公立醫(yī)院改革的主要任務(wù)，如分級(jí)診療制度、現(xiàn)代醫(yī)院管理制度、基本藥物制度、國家藥品集中采購與使用、醫(yī)療費(fèi)用控制、改善醫(yī)療服務(wù)行動(dòng)、衛(wèi)生人才發(fā)展規(guī)劃、科技創(chuàng)新與成果轉(zhuǎn)化等。此外，由于公立醫(yī)院績效考核是醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)綜合監(jiān)管制度的組成部分，因此在考核形式與配套安排上與醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)綜合監(jiān)管制度密切相關(guān)，如行業(yè)信用機(jī)制、信息公開機(jī)制、結(jié)果協(xié)同運(yùn)用機(jī)制等均在2019版績效考核中有所融入，這對(duì)于推進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生治理體系和治理能力現(xiàn)代化有著積極意義。

2.3 突出三個(gè)趨勢：綜合性、獨(dú)立性、智慧性

通過十余年發(fā)展，公立醫(yī)院績效考核從設(shè)計(jì)到應(yīng)用呈現(xiàn)出飛躍式發(fā)展，但仍只是階段性成果，政策將繼續(xù)保持動(dòng)態(tài)探索發(fā)展趨勢，未來還可能經(jīng)歷從初步實(shí)踐到成熟實(shí)踐，從以績效考核為手段推動(dòng)改革到基于績效信息來引領(lǐng)改革的發(fā)展階段，總體上有以下三個(gè)方面趨勢。

首先，公立醫(yī)院績效考核政策的制定，既要順應(yīng)不同時(shí)期公立醫(yī)院改革政策目標(biāo)、價(jià)值與工具的變遷，提升我國公立醫(yī)院外部治理水平，更要立足于中國特色基本醫(yī)療衛(wèi)生制度的發(fā)展邏輯，服務(wù)醫(yī)療衛(wèi)生治理體系和治理能力現(xiàn)代化，這決定了公立醫(yī)院績效內(nèi)涵是相對(duì)綜合和豐富的。因此，考核內(nèi)容會(huì)從單一走向復(fù)合，未來甚至可以根據(jù)長期實(shí)踐設(shè)計(jì)一個(gè)綜合指數(shù)來反映我國公立醫(yī)院的宏觀績效水平和發(fā)展?fàn)顩r。

其次，公立醫(yī)院績效考核在操作上將趨于形成獨(dú)立體系。通過《三級(jí)公立醫(yī)院績效考核操作手冊(cè)》可以發(fā)現(xiàn)，指標(biāo)定義與統(tǒng)計(jì)方法中，一部分是來自于《國家衛(wèi)生健康統(tǒng)計(jì)調(diào)查制度》《政府會(huì)計(jì)制度》等標(biāo)準(zhǔn)，但也根據(jù)考核目的進(jìn)行了細(xì)微調(diào)整，如手術(shù)臺(tái)次數(shù)以人數(shù)統(tǒng)計(jì)；另一部分是限于績效考核使用的統(tǒng)計(jì)規(guī)則，如按照四級(jí)手術(shù)目錄、微創(chuàng)手術(shù)目錄統(tǒng)計(jì)四級(jí)手術(shù)人數(shù)和微創(chuàng)手術(shù)人數(shù)等。為了確?？己嗽u(píng)價(jià)客觀合理、可操作，相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)也將隨著具體實(shí)踐持續(xù)維護(hù)與調(diào)整，并逐步形成適合績效考核且相對(duì)獨(dú)立的統(tǒng)計(jì)與操作體系。

最后，公立醫(yī)院績效考核在方式上將趨于依靠大數(shù)據(jù)技術(shù)作為支撐。當(dāng)前，我國智慧醫(yī)療、互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院建設(shè)進(jìn)展迅速，醫(yī)院的醫(yī)療數(shù)據(jù)中心、電子病歷已能夠較好地支撐基于數(shù)據(jù)的考核方式，這也是2019版公立醫(yī)院績效考核實(shí)施的重要基礎(chǔ)，如醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)數(shù)據(jù)主要來自于病案首頁大數(shù)據(jù)計(jì)算，滿意度指標(biāo)數(shù)據(jù)來自于互聯(lián)網(wǎng)調(diào)查大數(shù)據(jù)計(jì)算，同時(shí)考核也納入了電子病歷應(yīng)用功能水平分級(jí)評(píng)價(jià)，進(jìn)一步促進(jìn)醫(yī)院加強(qiáng)信息化建設(shè)。隨著國家新技術(shù)基礎(chǔ)設(shè)施、算力基礎(chǔ)設(shè)施等“新基建”戰(zhàn)略的深入實(shí)施，以及醫(yī)院基礎(chǔ)資源數(shù)據(jù)互聯(lián)互通的實(shí)現(xiàn)，公立醫(yī)院績效考核體系未來將實(shí)現(xiàn)從信息化向智能化的迭代，并成為公立醫(yī)院治理的重要智能決策輔助工具[6]。

3 思考與建議

3.1 推動(dòng)績效考核走向績效管理

績效管理是一個(gè)完整的循環(huán)，由績效計(jì)劃制定、績效輔導(dǎo)溝通、績效考核評(píng)價(jià)、績效結(jié)果應(yīng)用以及績效目標(biāo)提升等環(huán)節(jié)構(gòu)成[7]。公立醫(yī)院績效考核政策的核心目的是推動(dòng)公立醫(yī)院績效水平持續(xù)改進(jìn)，確保如公立醫(yī)院改革、公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展等國家政策意圖得以貫徹落實(shí)。因此，正確處理績效考核與績效提升的關(guān)系，加強(qiáng)績效輔導(dǎo)與溝通至關(guān)重要。一方面，通過建立公立醫(yī)院績效輔導(dǎo)制度，包括明確績效輔導(dǎo)組織、賦予相關(guān)職責(zé)，制定輔導(dǎo)溝通流程、發(fā)布績效改進(jìn)目標(biāo)等，切實(shí)指導(dǎo)公立醫(yī)院提高績效水平，從而發(fā)揮好績效考核“指揮棒”作用；另一方面，要積極推動(dòng)公立醫(yī)院建立外部績效考核引導(dǎo)內(nèi)部績效管理的工作機(jī)制，打通政策壓力傳導(dǎo)路徑，調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員積極性和主動(dòng)性。

3.2 合理把握考核結(jié)果運(yùn)用對(duì)公立醫(yī)院以及醫(yī)療服務(wù)體系的影響

考核結(jié)果與核心利益相關(guān)聯(lián)，才能調(diào)動(dòng)考核對(duì)象達(dá)成績效目標(biāo)的積極性，這是績效考核工作的基本共識(shí)，但充分運(yùn)用考核結(jié)果也需要考量微觀個(gè)體的可比性和宏觀區(qū)域的特殊性。我國醫(yī)療資源分布不均衡、優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源相對(duì)集中、公立醫(yī)院之間績效水平差異較大一直是改革面臨的重要挑戰(zhàn)[8]。由于公立醫(yī)院績效考核結(jié)果運(yùn)用涉及到資源投入政策，是否會(huì)進(jìn)一步加劇醫(yī)療服務(wù)體系資源不平衡是值得關(guān)注的問題，此外考核信息公開也可能會(huì)進(jìn)一步促使人民群眾向“高績效”醫(yī)院就醫(yī)的行為，繼而影響分級(jí)診療制度的落實(shí)。因此，應(yīng)科學(xué)審慎地運(yùn)用考核結(jié)果，在更寬廣的時(shí)間跨度上進(jìn)行考量，不僅進(jìn)行一個(gè)年度斷面的考核，更要進(jìn)行3～5個(gè)年度的序列評(píng)價(jià)，并按區(qū)域、規(guī)模、管理級(jí)別、醫(yī)院類別、使用目的等因素進(jìn)行分層比較、結(jié)果運(yùn)用以及信息公開。

3.3 持續(xù)優(yōu)化統(tǒng)計(jì)標(biāo)準(zhǔn)與加強(qiáng)數(shù)據(jù)質(zhì)量管理

2019版公立醫(yī)院績效考核是基于客觀數(shù)據(jù)的考核，能夠有效降低主觀因素影響，但很大程度上依賴于數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確、精細(xì)程度以及相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)則的規(guī)范化程度[9]。高質(zhì)量的數(shù)據(jù)和科學(xué)規(guī)范的規(guī)則直接決定了考核結(jié)果的有效性以及考核政策本身的公正性。公立醫(yī)院績效考核的統(tǒng)計(jì)標(biāo)準(zhǔn)仍需要根據(jù)實(shí)踐不斷優(yōu)化，從數(shù)據(jù)生產(chǎn)視角建立醫(yī)院統(tǒng)計(jì)活動(dòng)的基本準(zhǔn)則，同時(shí)應(yīng)開展廣泛培訓(xùn)，提高信息統(tǒng)計(jì)人員的素質(zhì)，確保數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)質(zhì)量。此外，應(yīng)建立績效考核數(shù)據(jù)質(zhì)量管理體系，制定數(shù)據(jù)質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)，定期進(jìn)行數(shù)據(jù)質(zhì)量的評(píng)估與管理，系統(tǒng)梳理數(shù)據(jù)質(zhì)量問題，制訂針對(duì)性的質(zhì)量提升方案，確保數(shù)據(jù)質(zhì)量管理貫穿于數(shù)據(jù)生成、傳遞和使用的全過程。

4 結(jié)語

2019年起實(shí)施的公立醫(yī)院績效考核政策，不僅是政府既往政策實(shí)踐的延續(xù)，而且與公立醫(yī)院改革政策、醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)綜合監(jiān)管政策以及醫(yī)療衛(wèi)生信息化政策等密切相關(guān)，通過多年的探索，公立醫(yī)院績效考核政策正式進(jìn)入了全面實(shí)踐階段，績效考核將成為推動(dòng)醫(yī)改不斷深化、提升公立醫(yī)院治理能力以及引導(dǎo)公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的重要政策工具。在新時(shí)期，堅(jiān)持公益性基本原則，引入新技術(shù)和新手段，優(yōu)化相關(guān)配套標(biāo)準(zhǔn)和管理制度，切實(shí)用好績效考核“指揮棒”將是下一步政策發(fā)展的重點(diǎn)內(nèi)容。對(duì)于公立醫(yī)院而言，應(yīng)進(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)績效考核政策的學(xué)習(xí)研究，圍繞核心指標(biāo)做好現(xiàn)狀分析與發(fā)展規(guī)劃，從而真正實(shí)現(xiàn)高質(zhì)量發(fā)展。

說明：姚德明、褚湜婧為共同第一作者。