——張海云 楊旻星 葉 赟 曹雁南 韓文娟

1 主題選定

針對科室存在問題，圈員共提出8個(gè)備選主題，按5分最高、3分普通、1分最低，從上級重視、可行性、迫切性、圈能力4個(gè)維度進(jìn)行打分。通過“5-3-1”打分法和權(quán)重評價(jià)法[1]，得出總分最高的“提高住院患者計(jì)時(shí)尿標(biāo)本留取準(zhǔn)確率”為本期活動(dòng)主題。根據(jù)QC-Story判定，本期活動(dòng)主題為問題解決型。

名詞定義：計(jì)時(shí)尿標(biāo)本是指規(guī)定時(shí)段內(nèi)的尿液標(biāo)本，如采集治療后、進(jìn)餐后以及白天或臥床休息后3 h、12 h或24 h內(nèi)的全部尿液[2]。留取計(jì)時(shí)尿包括準(zhǔn)確的計(jì)時(shí)和規(guī)范的操作(含防腐方法、食物或藥物禁忌等)，常用于物質(zhì)的定量測定、肌酐清除率試驗(yàn)和細(xì)胞學(xué)研究。常見計(jì)時(shí)尿檢測項(xiàng)目包括24 h尿蛋白定量、24 h尿皮質(zhì)醇、3 h尿細(xì)胞計(jì)數(shù)等。

衡量指標(biāo)：留取計(jì)時(shí)尿標(biāo)本的5個(gè)環(huán)節(jié)均符合判斷為準(zhǔn)確，包括：(1)護(hù)士準(zhǔn)備計(jì)時(shí)尿桶。粘貼試管和計(jì)時(shí)尿桶標(biāo)簽，登記計(jì)時(shí)尿信息均正確。(2)護(hù)士發(fā)放計(jì)時(shí)尿桶。計(jì)時(shí)尿桶與患者相符合，護(hù)士指導(dǎo)留取到位。(3)患者留取計(jì)時(shí)尿標(biāo)本?；颊吡羧〉谝淮文蛞赫_，留尿期間無遺漏。(4)護(hù)士采集計(jì)時(shí)尿標(biāo)本。添加防腐劑，收取尿桶，統(tǒng)計(jì)及書寫計(jì)時(shí)尿總量正確。(5)醫(yī)工送檢計(jì)時(shí)尿標(biāo)本。醫(yī)工送檢時(shí)間、地點(diǎn)正確，標(biāo)本無遺失。計(jì)時(shí)尿標(biāo)本留取準(zhǔn)確率=單位時(shí)間內(nèi)計(jì)時(shí)尿標(biāo)本留取準(zhǔn)確例數(shù)÷同期內(nèi)計(jì)時(shí)尿標(biāo)本留取總例數(shù)×100%。

選題背景：計(jì)時(shí)尿標(biāo)本檢驗(yàn)是內(nèi)分泌代謝科常見化驗(yàn)項(xiàng)目，是臨床進(jìn)行尿定量檢驗(yàn)的重要依據(jù)之一，檢驗(yàn)結(jié)果可以為診斷、預(yù)測病情發(fā)展以及選擇科學(xué)治療方案提供依據(jù)[3-6]。計(jì)時(shí)尿標(biāo)本留取正確與送檢及時(shí)安全，是保證檢驗(yàn)信息正確、有效的先決條件[7-8]。有研究顯示，計(jì)時(shí)尿標(biāo)本留取流程繁瑣，持續(xù)時(shí)間長，涉及人員多，往往造成標(biāo)本留取正確率低，導(dǎo)致患者和醫(yī)生不滿意[9]；留取不準(zhǔn)確還可能導(dǎo)致誤診，延誤患者治療。運(yùn)用質(zhì)量管理工具和方法，可以提高計(jì)時(shí)尿標(biāo)本留取準(zhǔn)確率[10-11]。

2 活動(dòng)計(jì)劃擬定(略)

3 現(xiàn)況把握

3.1 相關(guān)流程分析(圖1)

圖1 與主題相關(guān)流程分析

3.2 現(xiàn)狀查檢

參考衡量指標(biāo)，編制現(xiàn)況查檢表，采用現(xiàn)場查檢方式，對科內(nèi)需留取計(jì)時(shí)尿的糖尿病患者88人次進(jìn)行查驗(yàn)。每人次查驗(yàn)5個(gè)環(huán)節(jié)，有1個(gè)環(huán)節(jié)不合格即判定為該人次不合格。88人次中，計(jì)時(shí)尿標(biāo)本留取準(zhǔn)確為71人次，計(jì)時(shí)尿標(biāo)本留取準(zhǔn)確率為80.7%。在計(jì)時(shí)尿標(biāo)本留取不準(zhǔn)確的17人次中，共查驗(yàn)到85個(gè)環(huán)節(jié)，其中，有28個(gè)環(huán)節(jié)不合格?；颊吡羧∮?jì)時(shí)尿標(biāo)本不合格15例次，占53.6%；護(hù)士采集計(jì)時(shí)尿標(biāo)本不合格8例次，占28.6%；護(hù)士發(fā)放計(jì)時(shí)尿桶不合格3例次，占10.7%；醫(yī)工送檢計(jì)時(shí)尿標(biāo)本不合格2例次，占7.1%；護(hù)士準(zhǔn)備計(jì)時(shí)尿桶均正確。根據(jù)“80/20”法則，選定本期活動(dòng)改善重點(diǎn)為“患者留取計(jì)時(shí)尿標(biāo)本不合格”和“護(hù)士采集計(jì)時(shí)尿標(biāo)本不合格”。

4 目標(biāo)設(shè)定

圈員從工作年資、學(xué)歷改善能力、主題改善能力以及經(jīng)驗(yàn)值四方面進(jìn)行計(jì)算，得出本期活動(dòng)圈能力為62.7%。依據(jù)公式，目標(biāo)值=現(xiàn)況值+改善值=現(xiàn)況值+(1-現(xiàn)況值)×圈能力×改善重點(diǎn)=80.7%+(1-80.7%)×62.7%×82.2%=90.6%。即：在活動(dòng)后，住院患者計(jì)時(shí)尿標(biāo)本留取準(zhǔn)確率≥90.6%。

5 解析

5.1 原因分析(圖2、圖3)

圖2 患者留取計(jì)時(shí)尿標(biāo)本不合格的原因分析

圖3 護(hù)士采集計(jì)時(shí)尿標(biāo)本不合格的原因分析

5.2 要因分析

圈員按重要5分、一般3分、不重要1分，對所有末端因素進(jìn)行打分評價(jià)?？偡?5分，根據(jù)“80/20”法則，參考得分順序，選出排名前20%的末端因素為要因。

選定患者留取計(jì)時(shí)尿標(biāo)本不合格的要因有：缺乏配套留尿容器，無指定區(qū)域，無明確標(biāo)識(shí)，缺乏有效提醒，疾病導(dǎo)致排尿不可控，檢查時(shí)間沖突。

選定護(hù)士采集計(jì)時(shí)尿標(biāo)本不合格的要因有：指導(dǎo)不全面，未落實(shí)查對制度，流程不完善，添加防腐劑時(shí)間不確定，送檢時(shí)間不明確。

5.3 真因驗(yàn)證

將所有選出要因編制真因驗(yàn)證查檢表，根據(jù)“5W2H”法分別對各環(huán)節(jié)涉及的護(hù)士、醫(yī)工和患者進(jìn)行現(xiàn)場考核，詢問查檢對象操作中存在問題，匯總數(shù)據(jù)，根據(jù)“80/20”法則，確定真因?yàn)椋喝狈τ行嵝?，檢查時(shí)間沖突，缺乏配套留尿容器，疾病導(dǎo)致排尿不可控，流程不完善，添加防腐劑時(shí)間不確定，送檢時(shí)間不明確。

6 對策擬定與整合

圈員根據(jù)可行性、圈能力、效益性三個(gè)維度，按5分最高、3分普通、1分最低對擬定對策進(jìn)行打分，根據(jù)“80/20”法則選定改善對策(總分165分，≥132分為選定方策)，見表1。

表1 對策擬定表

依據(jù)選定方策之間的共性，將所選方策整合為5大對策群組予以實(shí)施，包括：(1)設(shè)計(jì)試驗(yàn)，驗(yàn)證是否需要添加防腐劑及不同送檢時(shí)間對計(jì)時(shí)尿蛋白定量的影響；(2)建立清單管理模式；(3)轉(zhuǎn)化專利，改良留尿容器；(4)實(shí)施目視化管理；(5)修訂計(jì)時(shí)尿標(biāo)本留取制度及流程并培訓(xùn)。

7 對策實(shí)施與檢討

對策群組一：設(shè)計(jì)試驗(yàn)，驗(yàn)證是否需要考慮添加防腐劑及不同送檢時(shí)間對計(jì)時(shí)尿蛋白定量的影響

對策內(nèi)容：(1)《臨床檢驗(yàn)基礎(chǔ)(第2版)》要求加入甲苯作為計(jì)時(shí)尿蛋白防腐劑，而甲苯屬于危化品，對照標(biāo)桿醫(yī)院(南京鼓樓醫(yī)院、東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院等)發(fā)現(xiàn)其已不加防腐劑，查詢文獻(xiàn)設(shè)計(jì)科學(xué)驗(yàn)證方法。(2)針對不確定計(jì)時(shí)尿收集后送檢時(shí)間及檢驗(yàn)完成時(shí)間對結(jié)果有無影響，查詢文獻(xiàn)設(shè)計(jì)驗(yàn)證方法。(3)與檢驗(yàn)科合作，制定流程，規(guī)定在指定時(shí)間由指定人員采集樣本，每個(gè)樣本分為原尿、加入全飽和苯甲酸和加入半飽和苯甲酸三種類別，注明標(biāo)本信息后送檢。檢驗(yàn)科在常溫條件下，按不同時(shí)間(第一次尿采集即刻、24 h、30 h)對三種加入不同防腐劑的樣本進(jìn)行檢驗(yàn)并記錄結(jié)果，統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)并匯總分析。(4)研究證實(shí)，常溫條件下，計(jì)時(shí)尿蛋白定量測定時(shí)不添加防腐劑及不同送檢時(shí)間對結(jié)果均無影響。

效果：內(nèi)分泌代謝科計(jì)時(shí)尿標(biāo)本留取準(zhǔn)確率由80.8%上升至82.7%。

對策群組二：建立清單管理模式

對策內(nèi)容：(1)循證文獻(xiàn)，查閱不同類別患者的留尿方式。(2)根據(jù)不同患者類別，建立清單管理模式。①尿失禁臥床患者：責(zé)任護(hù)士評估患者情況，使用適合型號(hào)的集尿器(分男士萎縮、正常及女士通用型)；②留置導(dǎo)尿患者：根據(jù)要求統(tǒng)一由護(hù)士收集在指定留尿容器內(nèi)；③神經(jīng)源性膀胱患者：建立飲水+排尿計(jì)劃+計(jì)時(shí)尿標(biāo)本留取交接單；④ Morse>25分患者：使用坐便器式留尿容器，降低患者跌倒風(fēng)險(xiǎn)；⑤ Morse 0分～25分患者：使用常規(guī)留尿容器。

效果：內(nèi)分泌代謝科計(jì)時(shí)尿標(biāo)本留取準(zhǔn)確率由82.7%上升至84.1%。

對策群組三：轉(zhuǎn)化專利，改良留尿容器

對策內(nèi)容：(1)通過多渠道購買各類容器，對比各自臨床適用性。①普通尿桶：容量大，無刻度，不便于量取尿量；②量杯式桶：便于測量刻度及取用，但留尿時(shí)容器口徑小，易外濺。(2)為滿足臨床需求，圈員集思廣益，查閱文獻(xiàn)，設(shè)計(jì)了“一種24 h尿液收集器”。該收集器具備可視化、精準(zhǔn)記尿量、自動(dòng)攪拌防腐劑、防外濺等功能。(3)查閱文獻(xiàn)后發(fā)現(xiàn)，該收集器與同類容器設(shè)計(jì)最大不同點(diǎn)在于可去除異味。因此，聯(lián)系科教科，設(shè)計(jì)冰醋酸試驗(yàn)，通過對比驗(yàn)證了冰醋酸可去除異味。

效果：內(nèi)分泌代謝科計(jì)時(shí)尿標(biāo)本留取準(zhǔn)確率由84.1%上升至84.9%。

對策群組四：實(shí)施目視化管理

對策內(nèi)容：(1)針對缺乏提醒標(biāo)識(shí)，采用目視化管理。①在衛(wèi)生間患者視線可觸及處張貼醒目提醒標(biāo)識(shí)，有效提醒患者留尿；②設(shè)計(jì)統(tǒng)一醒目地標(biāo)，尿桶按床號(hào)指定區(qū)域定點(diǎn)放置，避免患者錯(cuò)拿；③對記憶力差的患者使用定時(shí)器提醒；④設(shè)計(jì)醒目防水標(biāo)簽，貼在桶身及桶蓋上，用不同顏色區(qū)分不同計(jì)時(shí)尿類別；⑤將留尿過程制成圖文并茂的彩頁宣教單并塑封，讓患者一目了然；⑥拍攝計(jì)時(shí)尿留取視頻，并利用多媒體播放，提高患者掌握率。(2)針對患者外出檢查導(dǎo)致尿樣未留全，梳理患者每日檢查項(xiàng)目的地點(diǎn)、時(shí)間及要求，與外勤醫(yī)工、對應(yīng)科室工作人員溝通確定統(tǒng)一檢查時(shí)間，制成患者檢查安排表。安排患者入院第2天有計(jì)劃完成檢查，調(diào)整入院第3天開始留取計(jì)時(shí)尿，有效避開檢查日。

效果：患者對計(jì)時(shí)尿留取方法掌握率由76.2%上升至91.2%，內(nèi)分泌代謝科計(jì)時(shí)尿標(biāo)本留取準(zhǔn)確率由84.9%上升至89.5%。

對策群組五：修訂計(jì)時(shí)尿標(biāo)本留取制度及流程并培訓(xùn)

對策內(nèi)容:參考該院3 h、24 h尿標(biāo)本留取流程，完善《內(nèi)分泌代謝科計(jì)時(shí)尿標(biāo)本留取制度及流程》。流程完善部分包括：改為入院第3天開始留尿，按清單管理模式留尿，根據(jù)評估選擇是否添加防腐劑。全科采取線上會(huì)議進(jìn)行培訓(xùn)，圈員督查培訓(xùn)效果及落實(shí)情況。

效果：內(nèi)分泌代謝科計(jì)時(shí)尿標(biāo)本留取準(zhǔn)確率由89.5%上升至91.2%。

8 效果檢查

(1)有形成果?；顒?dòng)后，圈員通過現(xiàn)場考核以及詢問查檢留取計(jì)時(shí)尿標(biāo)本期間各環(huán)節(jié)涉及的護(hù)士、醫(yī)工和患者71人次，65人次留取準(zhǔn)確，計(jì)時(shí)尿標(biāo)本留取準(zhǔn)確率為91.5%。在6人次留取不準(zhǔn)確患者中，共查檢不合格環(huán)節(jié)6例次，其中，患者留取計(jì)時(shí)尿標(biāo)本不合格5例次，護(hù)士采集計(jì)時(shí)尿標(biāo)本不合格1例次。目標(biāo)達(dá)成率為109.1%，改善幅度為13.4%。全院多個(gè)科室試行計(jì)時(shí)尿蛋白不加防腐劑，效果良好，已在全院推廣，每年可節(jié)約成本近3 000元。

(2)無形成果?；顒?dòng)后，圈員在解決問題能力、責(zé)任心、溝通協(xié)調(diào)能力、自信心、團(tuán)隊(duì)凝聚力、積極性、品管手法應(yīng)用、和諧度等方面，均較活動(dòng)前取得了一定進(jìn)步。

9 標(biāo)準(zhǔn)化

將內(nèi)分泌代謝科計(jì)時(shí)尿標(biāo)本留取護(hù)理流程以及留取制度納入標(biāo)準(zhǔn)化作業(yè)書，予以執(zhí)行與推廣。

10 檢討與改進(jìn)

活動(dòng)檢討與改進(jìn)見表2。

表2 活動(dòng)檢討與改進(jìn)

下一期活動(dòng)主題：依托多學(xué)科合作構(gòu)建老年肌少癥患者醫(yī)院社區(qū)一體化管理新模式。